脓毒症合并急性肾损伤患者采用连续性静-静脉血液透析抢救的效果观察

洪义芬, 范平云, 夏运风

(1. 海南省万宁市人民医院 肾内科, 海南 万宁, 571500;2. 重庆医科大学第一附属医院 肾内科, 重庆, 400016)

脓毒症合并急性肾损伤患者采用连续性静-静脉血液透析抢救的效果观察

洪义芬1, 范平云1, 夏运风2

(1. 海南省万宁市人民医院 肾内科, 海南 万宁, 571500;2. 重庆医科大学第一附属医院 肾内科, 重庆, 400016)

连续性静-静脉血液透析; 脓毒症; 急性肾损伤; 抢救; 疗效

脓毒症合并急性肾损伤(AKI)是一种较常见的临床危重疾病，该病的病情发展迅速，病机复杂，治疗成功率低，死亡率高，临床上主要表现为内环境紊乱、体征不稳、血流动力学不稳及多器官功能衰退等症状[1-2]。连续性静-静脉血液透析滤过(CVVH)是一种新型的肾脏替代性治疗方法，优于传统的间歇性静-静脉血液透析滤过(IVHD), 能辅助性地改善患者的预后及血液学指标[3-5]。本研究探讨CVVH技术在AKI患者中的抢救效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院重症监护室2015年8月—2017年2月接受AKI抢救的72例患者，男36例，女36例，年龄20～64岁，平均年龄(38.2±6.3)岁。按数字表法分为CVVH组和IVHD组。所有患者及其家属均自愿参与本研究，均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准，并且所有患者均严格按照血液透析治疗AKI疾病的诊断标准筛选[6]。入院后完善患者的体格检查、影像学检查及实验室常规检查等。

纳入标准: ① 患者符合AKI疾病的诊断标准，接受血液透析治疗，临床资料齐全; ② 自愿参与研究，接受血液透析进行抢救; ③ 体征较平稳，没有血管成像的禁忌证。

排除标准: ① 有心肺肝功能障碍者、患精神疾病者、免疫系统缺陷者; ② 临床资料不齐全; ③ 对造影剂过敏者; ④ 3个月内有手术史者; ⑤ 患终末期肾功能衰竭者。2组患者入院前的性别、年龄、体质量、AKI病症、生活质量和精神状态无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

IVHD组采用IVHD透析对AKI患者进行治疗[7], 根据研究要求均采用碳酸氢盐方法对所有患者进行透析，透析机型号为德国费森尤斯公司的F4008B, 以及FARrT4008S血滤机，透析器型号为F6=14及Fx80, 透析液流量设定为500 mL/min, 将透析液中的钙浓度设定为1.75 mmol/L, 将钾浓度设定为2.0 mmol/L, 将血流量设定为200～300 mL/min。患者抢救时的血透时间设置为4～6 h。血透当日对患者停用降压药，且血透过程中患者不能进食。适时补充促红细胞生成素、维生素D、铁剂及叶酸等。

CVVH组采用CVVH透析对AKI患者进行治疗[8], 根据研究要求均采用碳酸氢盐方法对所有患者进行透析，透析机型号为瑞典金宝公司的Prismaflex血滤机，透析器型号为M 100, 透析液流量设定为1 500～2 000 mL/h, 将血流量设定为150～180 mL/min, 置换液用前先稀释成35～40 mL/(kg·h), 抢救时血透时间设置为8～10 h, 直到患者血流动力学稳定，则变换成普通IVHD透析。血透当日对患者停用降压药，且血透过程中患者不能进食。并适时补充促红细胞生成素、维生素D、铁剂及叶酸等。

1.3 观察指标

① 比较2组患者的临床恢复情况; ② 比较2组患者的急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分; ③ 比较抢救前后2组血清肌酐(Cr)、血清钾(K+)、钠(Na+)、氯(Cl-)及血清pH值等指标; ④ 比较2组患者抢救后1周内的临床病死率。

1.4 统计学分析

所有AKI患者相关临床资料录入office 2013中进行数据记录与整理，并采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，其中计量资料用均数±标准差表示，行t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CVVH组患者抢救后的住院时间、平均动脉压与肾功能完全恢复数显著优于IVHD组(P<0.05), 见表1。

2组患者入院时与抢救后48 h的APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 在末次血液透析后24 h时, CVVH组患者的APACHE Ⅱ评分显著低于IVHD组(P<0.05), 见表2。CVVH组患者抢救后的血清中Cr、pH值、K+、Na+及Cl-水平显著低于IVHD组(P<0.05), 见表3。

IVHD组患者1、3、7 d内病死率依次为8.33%、13.89%、22.22%, 显著高于CVVH组患者的0、0、2.78%(P<0.05)。

表1 2组患者临床恢复情况对比

与IVHD组比较, *P<0.05。

表2 2组患者APACHE Ⅱ评分对比 分

与IVHD组比较, *P<0.05。

表3 2组患者血液生化指标对比

与IVHD组比较, *P<0.05。

3 讨 论

近年来, AKI的发病率呈升高趋势，属于一种发病率高和病死率高的肾脏疾病，其早期疾病诊断具有较大难度，导致患者体内血液学症状处理时机推迟，耽误诊断与治疗[9]。静-静脉血液透析治疗能改善患者抢救后的病症，减缓患者痛苦[10]。静-静脉血液透析方法的作用机制主要是经过血管通路将患者的血液引入血透机，在透析器中血液通过透析膜与透析液之间物质交换，再将净化后的血液回输入患者体内，以达到酸碱平衡紊乱、排出废物及纠正电解质的目的，经过该种抢救措施可以明显延长患者的生存时间[11], 并对患者进行血液系统调整恢复至正常水平，医院在患者抢救之后的看护期需要不断加强监护，注意无菌，促使患者呼吸道通畅，严密监察病情变化状况，定期随访患者，及时调查并发症，提高治疗的质量和安全系数[12]。一般情况下AKI疾病的抢救阶段采用血液透析技术主要是及时地进行血液净化，可以快速地吸附、弥散及对流等方式清除血液中的溶质，可以大幅度地稳定AKI患者内环境、稳定酸碱平衡、保护心肝肺脑等内脏、控制体温及保护造血功能等。要注意抢救时遇到生命危机时进行肾脏替代治疗，对患者进行肌酐清除和利尿处理; 对有出血倾向的患者抢救时不能用抗凝剂，对于无出血倾向的患者抢救，必要时可以运用抗凝剂。同时对患者给予心理护理、饮食维持、体液平衡维护、无菌消毒处理、机体动态指标监测、血压检测及医院感染控制等，通过各种急救措施达到AKI疾病的临床抢救效率。

AKI疾病容易表现电解质和体液紊乱、氮质血症、代谢性中毒及尿量减少等症状，静-静脉血液透析可以清除血液中的炎性介质和内毒素，也能代替肾功能，调节免疫系统，稳定内环境，对缓解AKI病症具有明显的疗效[13-17]。

本研究对AKI进行两种血透方式抢救后住院期间患者的临床恢复情况进行分析, CVVH组患者抢救后的住院时间显著低于IVHD组; CVVH组患者的平均动脉压与肾功能完全恢复数显著高于IVHD组。2组患者入院时与抢救后48 h的APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义; 在末次血液透析后24 h时CVVH组患者的APACHE Ⅱ评分显著低于IVHD组。CVVH组患者治疗后的血清中的Cr水平、pH、K+水平、Na+水平及Cl-水平显著低于IVHD组。CVVH组患者在抢救后的1周内各个阶段的病死率均显著低于IVHD组。可见CVVH和IVHD对与AKI疾病的抢救均具有较好的疗效，但是综合评估二者对于AKI疾病的抢救效果对比可以证实CVVH在抢救过程中具有IVHD方法不可比拟的优势，应用CVVH血液透析可以平稳患者的血流动力学，可以有效控制体液平衡，促进药物与营养的吸收，对AKI疾病具有较好的疗效[18-21]。不过CVVH也存在一定的缺点，抢救时操作需要特殊要求的机器与专业的护理人员，手术过程中易出现出血的风险，需要抗凝剂辅助，并且需要多次配制换液，耐受性差，治疗时间长，费用较高，不适合基层地区普及推广。

综上所述, CVVH抢救方法能有效地清除AKI患者体内的各种炎性介质，稳定内环境，提高肾功能的恢复进度，改善血流动力学，提高患者的生存率，对AKI疾病的抢救具有重要的临床意义。

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2017-03-18

海南省万宁市科技局项目(2016wnkj01)

R 692

A

1672-2353(2017)15-146-03

10.7619/jcmp.201715047