多层螺旋CT对食管平滑肌瘤与食管癌的鉴别诊断

刘 鹏

霍成存2 HUO Chengcun

李 艳3 LI Yan

聂永康4 NIE Yongkang

赵绍宏4 ZHAO Shaohong

多层螺旋CT对食管平滑肌瘤与食管癌的鉴别诊断

刘 鹏1LIU Peng

霍成存2HUO Chengcun

李 艳3LI Yan

聂永康4NIE Yongkang

赵绍宏4ZHAO Shaohong

目的探讨多层螺旋CT（MSCT）在食管平滑肌瘤与食管癌鉴别诊断中的价值。资料与方法回顾性分析经手术及病理证实的26例食管平滑肌瘤患者及同期68例食管癌患者的胸部CT平扫及增强扫描图像，记录并比较两者的病灶大小、形态、密度、瘤-空气界面等特征。结果食管平滑肌瘤的MSCT表现为密度均匀、可有钙化、食管壁多局限受累、病灶龛影样凹陷少见、瘤-空气界面光滑、强化幅度低、较大病灶相应管腔多角状扩张等特征；而食管癌则多表现为管壁环周增厚、病灶无钙化、病灶龛影样凹陷常见、瘤-空气界面多不光滑、中等程度强化等特点。食管平滑肌瘤在钙化、食管壁多局限受累、病灶龛影样凹陷少见、瘤-空气界面光滑等征象方面与食管癌比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论MSCT能够较准确地鉴别食管平滑肌瘤和食管癌，为临床诊断与治疗提供依据。

食管肿瘤，平滑肌瘤；体层摄影术，螺旋计算机；诊断，鉴别

食管良性肿瘤较罕见，其中平滑肌瘤约占90%[1-3]，患者多无症状，当肿瘤体积较大时会出现吞咽困难和胸骨后不适等症状[1-2,4-5]。食管癌是最常见的食管恶性肿瘤，我国食管癌发病率约为21/10万，居恶性肿瘤第5位，死亡率居第4位[6]。随着多层螺旋CT（MSCT）的广泛应用，胸部CT扫描成为检查食管肿瘤性病变的有效手段，对食管平滑肌瘤与食管癌进行有效的鉴别诊断有助于临床进一步检查和选择治疗方案。本研究回顾性分析26例食管平滑肌瘤的胸部CT影像，并对比同期68例食管癌患者的CT影像资料，对两者的MSCT表现进行分析，以期提高两者的诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集解放军总医院2014年4月－2015年4月经胸腔镜或胃镜切除、病理确诊的食管平滑肌瘤患者26例，12例为偶然发现，14例因上腹部不适、吞咽不适等症状检查发现；25例为单发，1例为多发（3个病灶），共28个病灶。其中男20例、女6例，年龄18～64岁，平均（47.0±11.2）岁。病灶分布：食管上段3个，中段16个，下段9个。选择同期CT检查阳性的食管癌患者68例，1例为偶然发现，67例因吞咽不适、胸骨后痛等症状检查发现；均为单发。其中男56例、女12例，年龄38～76岁，平均（59.5±8.6）岁。病灶分布：食管上段2例，中段45例，下段21例。术前均行胸部CT检查。以三段法为食管分区（上段、中段、下段），上段食管为主动脉以上的部分，中段食管为主动脉至右下肺静脉层面之间的部分，下段食管为右下肺静脉层面远端的部分[7]。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed VCT 64层、Siemens Somatom 64层及上海联影64层螺旋CT扫描机，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层间距5 mm，常规层厚5 mm，重建层厚1～1.5 mm。采用非离子对比剂碘海醇（300 mgI/ml）经肘静脉或前臂静脉以3.5 ml/s注射，20～25 s后启动扫描。

1.3 影像分析 由2名主治医师及1名副主任医师采用双盲法对图像进行分析，记录病灶的大小（测量轴位最大截面，环绕食管壁生长的肿物测量其最厚处内壁至外壁最大径）、形态、密度（选取病灶内无钙化及滞留液且密度较均匀处测量）、瘤-空气界面（光滑或不光滑）等特征，意见不一致时协商达成一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，分别对食管平滑肌瘤和食管癌各影像征象所占比率及平均强化幅度的差异进行组间比较。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料比较采用成组资料t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管平滑肌瘤的影像表现 28个食管平滑肌瘤病灶中，4个病灶可见点状及结节状钙化（图1），其余密度均匀，无坏死区。23个病灶表现为位于食管壁间接近肌肉密度、边缘光滑的结节或肿块，管腔相对变窄、呈弧形拉长变扁（图2），最大病灶轴位截面3.8 cm×2.2 cm；5个病灶为分叶状肿块，最小病灶轴位截面3.9 cm×2.1 cm，其中3个病灶内生为主，表现为分叶状、薄厚不均的肿块，另2个病灶为腔内外同时生长，管腔内缘及浆膜层均呈分叶状，分叶状肿物的内缘与正常食管壁构成边缘规整的多角状扩张管腔（图3）。所有病灶轴位最厚处与其多平面重组（MPR）最大径平均比值为1/1.79。24个病灶瘤-空气界面光滑，3个病灶瘤-空气界面局部不光滑（另1个病灶因病灶小、病变区有滞留液而不能准确判断）。平扫CT值13～54 HU，平均（36.78±10.46）HU，增强扫描动脉期大部分呈轻度强化或无强化，1例明显强化，CT值13～101 HU，平均（46.68±15.97）HU。纵隔及腹膜后均无增大淋巴结。

2.2 食管癌的影像表现 大部分病灶（66/68）密度均匀，44例环周生长，24例呈偏心性生长，相应层面管腔狭窄，病灶内缘不光整（图4），部分病灶表面存在较深凹陷（龛影），轴位最厚处与其MPR最大径平均比值为1∶3.75。平扫CT值21～54 HU，平均（37.47±8.38）HU，增强扫描动脉期45例呈中等程度强化，23例明显强化。CT发现纵隔及贲门周围增大淋巴结14例，其中13例为转移。

2.3 食管平滑肌瘤与食管癌的MSCT表现差异 食管平滑肌瘤在钙化、管壁多局限受累、病灶龛影样凹陷少见、瘤-空气界面光滑等征象与食管癌比较，差异有统计学意义（P＜0.05），2个存在龛影样凹陷的病灶，经病理对照，为肿瘤深分叶生长所致。两组 MSCT表现见表1。

3 讨论

食管平滑肌瘤通常为单发，患者多无症状，肿瘤生长缓慢，可以环绕食管壁生长，呈蛇形或U形改变，若病变向腔内生长表现为无蒂或带蒂的息肉。食管癌沿管壁浸润生长，多数患者因吞咽不适、胸骨后痛等症状就诊发现，发病年龄高于平滑肌瘤患者。食管钡餐检查目前仍然是诊断食管病变最常用的方法，对小病灶的检出有明显优势。但食管造影难以明确判断食管壁间病变还是局部外压性改变，而且较大的平滑肌瘤也易被误诊。MSCT具有良好的空间分辨率和密度分辨率，是进一步检查的方法，尤其是对显示病灶内钙化具有明显优势。既往研究报道由于食管周围淋巴结结核侵犯食管壁各层，造成食管壁和周围组织粘连紧密，难以分离，如果术前仅行食管钡餐检查易发生误诊[5,8]。

表1 CT多角度重建食管平滑肌瘤与食管癌影像表现比较

图1 男，42岁，多发食管平滑肌瘤的CT图像。X线钡餐检查可见食管上段、中段多发充盈缺损（箭，A）；胸部CT检查相应部位可见软组织密度结节，边界较清晰，病变区黏膜无破坏，中段病灶内可见点状钙化（箭，B），增强扫描轻微强化

图2 男，40岁，食管平滑肌瘤。胸部CT检查示病灶呈局限性生长，密度均匀，长径与食管长轴不一致，瘤-空气界面光滑（箭，A），轻度强化（C），可见弧形拉宽变扁的食管腔（A、B）

图3 男，18岁，食管占位。X线钡餐造影见食管下段不规则分叶状充盈缺损（箭，A），边缘光滑，局部黏膜拉宽、展开，无破坏（A）；胸部CT扫描显示食管下段环绕管壁生长、薄厚不均的软组织肿块，密度均匀，内缘分叶状，与正常食管壁围成不规则多角状扩张的管腔（星号，B）；增强扫描动脉期无强化（C）；术后病理为平滑肌瘤（HE，×100，D）

图4 女，71岁，食管中-高分化鳞状细胞癌。胸部CT检查示病灶环食管壁生长（箭，A），密度较均匀，长径与食管长轴一致（箭头，C），局部管腔扩张（星号，B），瘤-空气界面不规则（箭，C），增强扫描明显不均匀强化。术后病理提示食管中-高分化鳞状细胞癌（HE，×40，D）

本组食管平滑肌瘤26例，男女比例为3.3∶1，平均年龄（47.0±11.2）岁，与文献报道相近[9]，1例男性患者为多发，占3.8%，所有病灶均无黏膜区溃疡；大体表现为椭圆形或长条形病灶，多角度重建其长轴多与食管长轴不一致；2个病灶为腔内外同时生长，管腔内缘及浆膜层均呈分叶状，分叶状肿物的内缘与正常食管壁构成边缘规整的多角状扩张管腔，是分叶状生长的平滑肌瘤的影像学特点。食管平滑肌瘤增强扫描呈轻度强化或无强化，可能是血供较少所致。

本组食管癌68例，男女比例为4.7∶1，平均年龄（59.5±8.6）岁，多以食管壁全周环形增厚为主，相应层面管腔狭窄，肿块表面可有较深凹陷（龛影），部分病灶坏死明显，相应层面管腔不规则扩张，但其内壁明显不光整。食管癌患者也可表现为病变区管腔弧形变扁，为肿瘤向腔内生长所致。食管癌多沿食管黏膜上下生长浸润，长轴与食管长径一致。对比食管平滑肌瘤和食管癌，食管壁受累程度、病灶是否存在钙化、是否存在龛影样凹陷以及瘤-空气界面是否光滑等征象差异有统计学意义。由于本研究为回顾性分析，CT未发现或漏诊的病例未收集在内，具有一定的局限性。

总之，MSCT能够较好地显示肿瘤实际大小、范围及内部结构。与食管癌相比，平滑肌瘤具有累及管壁局限、肿块龛影样凹陷少见、瘤-空气界面光滑、强化幅度低等CT影像特点。如有钙化、病变长轴与食管长径不一致、瘤-空气界面光滑以及较大病灶分叶状内缘与正常食管壁构成边缘规整的多角状扩张管腔等征象，则支持食管平滑肌瘤的诊断，结合临床症状及体征等因素可为诊断提供更多帮助。既往研究报道食管壁在不同状态（扩张和收缩）厚度改变可以由1.87 mm至5.68 mm，而扩张状态下食管壁厚度一般不超过3 mm[10]，如在CT检查前肌肉注射丁基莨菪碱及大量饮水等以保持食管呈扩张状态，可以提高小病灶检出率。

[1] Jiang W, Rice TW, Goldblum JR. Esophageal leiomyoma:experience from a single institution. Dis Esophagus, 2013,26(2): 167-174.

[2] Wang YX, Zhang J, Liu Y, et al. Diagnosis and comprehensive treatment of esophageal leiomyoma: clinical analysis of 77 patients. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 17214-17220.

[3] 韩渭丽, 汤萨, 姬玲粉, 等. 1058例食管良性肿瘤临床病理特征. 中国肿瘤临床, 2016, 43(10): 424-428.

[4] Pinheiro FA, Campos AB, Matos JR, et al. Videoendoscopic surgery for the treatment of esophagus' leiomyoma. Arq Bras Cir Dig, 2013, 26(3): 234-237.

[5] 吴昊, 姜冠潮, 李运, 等. 电视胸腔镜治疗食管黏膜下肿物20年经验. 中国微创外科杂志, 2016, 16(12): 1075-1079.

[6] Chen W, Zheng R, Zuo T, et al. National cancer incidence and mortality in China, 2012. Chin J Cancer Res, 2016, 28(1):1-11.

[7] Pelot D. Anatomy, anomalies, and physiology of the esophagus//Haurich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1995: 397-411.

[8] Mou Y, Zeng H, Wang QM, et al. Esophageal tuberculosis initially misdiagnosed by endoscopy as a submucosal tumor.Endoscopy, 2015, 47(Suppl 1): E30-E31.

[9] Shin S, Choi YS, Shim YM, et al. Enucleation of esophageal submucosal tumors: a single institution's experience. Ann Thorac Surg, 2014, 97(2): 454-459.

[10] Xia F, Mao J, Ding J, et al. Observation of normal appearance and wall thickness of esophagus on CT images. Eur J Radiol,2009, 72(3): 406-411.

（本文编辑 张晓舟）

Multi-slice Spiral CT in Differential Diagnosis of Esophageal Leiomyoma and Esophageal Carcinoma

PurposeTo explore multi-slice spiral CT (MSCT) in differential diagnosis of esophageal leiomyoma and esophageal carcinoma.Material and MethodsPlain chest CT scan and enhanced inspection image of 26 patients with esophageal leiomyoma and 68 patients with esophageal carcinoma at the same term which had been con fi rmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed. Characteristics such as focus size,morphology, density and tumor-air surface, etc were recorded and compared.ResultsMSCT of esophageal leiomyoma showed uniform density, possible calcification,polylimited influence of esophageal wall, scarcity of depression in focus niche, smooth tumor-air surface, low degree of enhanced ampli fi cation, and cerioid expansion of related lumen of larger focus. However, MSCT in esophageal carcinoma was represented by thickened annulus of esophageal wall, no calci fi cation of focus, familiarity of depression in focus niche, rough tumor-air surface and intermediate degree strengthening. Differences of contrast of calci fi cation, polylimited in fl uence of esophageal wall, scarcity of depression in focus niche, smooth tumor-air surface in sophageal leiomyoma with that of esophageal carcinoma were statistically significant (P＜0.05).ConclusionMSCT can accurately identify sophageal leiomyoma and esophageal carcinoma, offering evidence for clinical diagnosis and treatment.

Esophageal neoplasms; Leiomyoma; Tomography, spiral computed;Diagnosis, differential

1. 首都医科大学大兴教学医院放射科 北京102600

2. 济南市第三人民医院磁共振室 山东济南250132

3.北京市隆福医院急诊科 北京 100010

4. 解放军总医院放射科 北京 100853

赵绍宏

Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to:ZHAO Shaohong

E-mail: zhaoshaohong@aliyun.com

R735.1；R445.3

2017-03-16

2017-05-01

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第8期：579-582

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (8): 579-582

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.005