甲状旁腺及其相关疾病的超声表现

郭为衡（综述） 夏 宇（审校）

甲状旁腺及其相关疾病的超声表现

郭为衡（综述） 夏 宇（审校）

甲状旁腺疾病；超声检查；综述

甲状旁腺疾病在我国临床工作中不常见，据文献报道，一般人群发病率为1%～2%，居内分泌系统疾病的第3位[1]。甲状旁腺基本的主要发病原因可能是甲状旁腺主细胞分泌的甲状旁腺激素异常，从而引起钙磷代谢紊乱，进而引起一系列泌尿、消化、神经和皮肤等多系统和多器官病变及功能障碍。甲状旁腺疾病分为甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺功能减退2大类，其中以原发性甲状旁腺功能亢进最为常见。原发性甲状旁腺功能亢进一般缺乏特异性的临床表现，包括腺瘤、腺癌和增生等病变，其中10%～15%为甲状旁腺增生（primary hyperparathyroidism，PHPT），85%为单发甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA），还有极少多发PTA及甲状旁腺腺癌[2]。近年研究表明，手术是治愈PHPT的唯一选择；对于50岁以上无明显症状患者，在无其他终末器官并发症时，也可以考虑选择保守治疗[3-4]。

高分辨力超声联合核医学成像是甲状旁腺病变术前定位的一线检查方法，具有经济、便捷、应用广泛等优势[5]。颈部超声检查选择高频超声探头（7.5～15 MHz），彩色多普勒是区分甲状旁腺病变和颈部肿块的有效方式之一，可减少假阳性结果[6]。在甲状旁腺疾病的诊治中，超声的主要作用为定位诊断功能亢进的甲状旁腺病变，区分甲状旁腺病变与甲状腺病变[7]。本文对正常甲状旁腺及常见甲状旁腺疾病的超声表现进行综述。

1 甲状旁腺的正常解剖

甲状旁腺的大小、位置及数目依据解剖特征存在较大差异。成人每个甲状旁腺重 25～40 mg，长 3～6 mm，宽 2～4 mm，厚0.5～2 mm[8]，一般分为上、下2对，还有小部分人多于或少于4个。上极的甲状旁腺来自于第4腮囊，位置相对固定，通常位于甲状软骨下角。下甲状旁腺起源于第3腮囊，异位明显多于上甲状旁腺的发生，可能与胚胎发育有关，一般常见位置是甲状腺下极背侧，有时也可以在甲状胸腺韧带内或胸腺内，甚至可在甲状腺实质内[9]。异位的下甲状旁腺可出现在从下颌角水平至心包水平的任意部位，最常见的部位为前上纵隔内，与胸腺相连。

2 甲状旁腺正常超声表现及其相关病变的超声特点

2.1 甲状旁腺的正常声像图表现 甲状旁腺正常超声表现为边界清楚、内回声均匀、形态多样的中等偏强回声[10]；也有部分研究报道正常甲状旁腺表现为低回声，回声报道的差异可能与回声参照标准为颈部肌肉或甲状腺腺体有关[11]。国内学者对正常人甲状旁腺超声造影及弹性成像的研究表明，甲状旁腺造影剂灌注模式与相邻甲状腺实质基本一致，同步增强和消退，增强强度与相邻的甲状腺实质接近，与甲状旁腺的血供特征相符（甲状旁腺的血供来自于甲状腺的上、下动脉）[12]。甲状旁腺组织富含脂肪颗粒、质地柔软，甲状旁腺超声弹性成像弹性硬度较相邻甲状腺稍软，符合甲状旁腺的组织学特征。

2.2 甲状旁腺囊肿（parathyroid cyst，PC） PC于1880由Sandstrom首次报道[13]。在所有甲状旁腺疾病中，PC约占0.6%[14]。根据是否分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）将PC分为功能性PC和非功能性PC。15%～57%为功能性PC[15]；非功能性PC多数体积较小，偶于头颈部影像学检查或头颈部手术时发现。PC常表现为形态规则、边界清晰的椭圆形无回声，与甲状腺实质间存在一条高回声分隔，囊肿壁较薄，厚度一般＜1 mm，包膜与甲状腺的包膜之间成锐角。甲状旁腺囊肿与单纯性肝、肾囊肿的超声表现相似，缺乏相应的特异性表现，有时难与颈部淋巴管囊肿或甲状腺胶质囊肿区分，确定囊肿来源需进行超声引导下穿刺抽吸并测定囊液甲状旁腺素水平。甲状旁腺素高于血清正常范围上限者可定为PC。

2.3 PHPT 根据发病原因不同，甲状旁腺功能亢进症常分为原发性、继发性和三发性3类。国内以慢性肾功能衰竭、高血磷、低血钙导致继发性PHPT报道居多，具体的大小诊断标准为：厚、宽以及长的径线均＞8 mm[16]。既往研究发现，在慢性肾功能衰竭血液透析患者中进行甲状旁腺超声检查，约81.03%的患者存在PHPT，表现形态多样，分为类圆形、不规则形、分叶形[17]。内部均呈低回声，少数可伴有囊性变。彩色多普勒超声检查发现，绝大多数（97.53%）PHPT血流信号较丰富，为穿行或绕行血流信号；极少数表现为血流信号稀少，呈星点状血流信号。

2.4 PTA PTA多表现为形态规则、边缘光滑，内部回声均匀的低回声；部分也可表现为形态规则、边界清的混合回声。其中囊性成分可能由腺瘤增生退行性变、出血所致；或为腺体中央区供血不足、坏死液化所致，是腺瘤的一种特殊现象。如图1所示，术后病理证实为PTA，结节形态规则，边界清，内部囊性成分可能为结节中央区供血不足、坏死液化所致。PTA与PHPT、甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）在形态、回声、血流等超声表现上均有交叉，仅从超声声像图上难以鉴别诊断，必须结合相关临床表现以及甲状旁腺素、血钙、血磷等实验室检查结果多方面考虑。

图1 女，32岁，PTA。左侧甲状旁腺区混合回声（箭），形态规则，边界清，星示囊性成分

2.5 PTC PTC发病率低，仅占全部原发性甲状旁腺功能亢进的0.1%～ 5.0%[18]。PTC临床表现广泛，常表现为较高的血钙水平及甲状旁腺激素水平，并多有明显的骨骼疾病[19-20]。PTC预后相对较差，术前明确诊断PTC具有重要临床意义。将病灶完整切除、避免包膜破裂是减少复发和转移最有效的方法。PTC的超声相对特点为分叶状、体积相对较大、边界不清、呈低回声、内部回声不均、周边及内部血流信号丰富[21]。如图2所示，术后病理证实为PTC，结节边界欠清，内部回声不均，周边及内部丰富条状血流信号，分布杂乱。

图2 女，65岁，PTC。左侧甲状旁腺区低回声（箭），形态尚规则，边界欠清，内见点状强回声（A）；结节周边、内部丰富条状血流信号，分布杂乱（箭，B）

3 高频超声及其他影像学技术在甲状旁腺疾病定位及诊断中的应用

高频超声可清晰显示甲状旁腺病变的大小、形态、部位、内部回声、血流及与周围组织毗邻关系等，可为甲状旁腺疾病的诊断、治疗、预后以及随访提供重要的参考信息。CT检查的优势在于成像速度快、分辨率高，但灵敏度及特异度较低，对靠近或位于甲状腺内的甲状旁腺病变显示效果不佳，且费用相对较高，故其在临床工作中应用相对较少，可作为二线检查手段。

CT和MRI是甲状旁腺异位、术后复发甲状旁腺疾病的二线检查方法。新的四维CT技术结合解剖和其他临床信息可以更好地检测异位甲状旁腺，灵敏度达85.7%。MRI可用于评价甲状旁腺的解剖关系以及异位腺体。1.5T MRI的灵敏度为80%[22]。最近，更为先进的3.0T MRI可以对甲状旁腺疾病进行更好的识别，特别适用于一线检查结果阴性的PHPT患者[23-24]。

闪烁扫描法可以用来显示异常甲状旁腺。99Tcm-MIBI是一种亲脂性阳离子，可以进入富含线粒体并且过度活化的嗜酸性粒细胞中。功能亢进的甲状旁腺组织内含有丰富的线粒体，正常甲状旁腺组织与功能亢进的甲状旁腺组织对99Tcm-MIBI代谢速度不同。正常情况下，组织中99Tcm-MIBI清除相对较快，而功能亢进组织中99Tcm-MIBI清除相对较慢，在功能亢进组织中放射性核素高浓聚。MIBI显像剂在甲状腺和甲状旁腺中的清除率不同，据此用该单一示踪剂进行甲状旁腺显像，即双时相显像法。注射201TI得到甲状腺部位显像，再注射99TcmO4-重复甲状腺部位显像，再做相减处理而得到甲状旁腺影像即为双核素显像法。这样可以避免因甲氧基异丁基异腈在甲状腺结节中浓聚而造成的假阳性。这两种技术对于定位单一甲状旁腺肿瘤具有相似的诊断效能，灵敏度为88%～90%。使用双核素显像法时特异度可以达到90%。既往研究显示，当早期使用99Tc标记的MIBI行SPECT或SPECT/CT（可产生3D效果）检查，其灵敏度和特异度更佳。异位甲状旁腺肿瘤患者或有手术史的患者可以考虑采用上述新技术[25-26]。

在PHPT 术前定位诊断中99Tcm-MIBI显像在灵敏度和准确度方面均优于高频超声检查，但特异度较低，这可能与99Tcm-MIBI甲状旁腺显像结果受功能亢进甲状旁腺组织或腺瘤本身的大小、数量、部位和组织类型的影响有关[27-28]。既往研究报道，99Tcm-MIBI SPECT/CT双时相显像对于PTH＞130 pg/ml、血钙≥2.7 mmol/L的PHPT患者具有较高的诊断价值；对于PTH＜130 pg/ml、血钙正常的患者诊断价值较低，需结合临床资料进行诊断[29]。

临床中有多种原因均可以导致99Tcm-MIBI显像出现假阳性，主要包括：①位置较深或异位甲状旁腺。②病灶体积过小。99Tcm-MIBI显像对PTA质量＞1.0 g时，阳性率可达100%；0.5 g时阳性率50%。③病理性相关因素。当瘤体发生囊变、坏死、出血、纤维化等病理改变后对99Tcm-MIBI显像剂摄取降低，故表现为阴性，此时应联合高频超声检查，观察结节的部位、大小、回声、内部回声均匀情况，从而更好地为临床提供诊断信息。

4 超声在甲状旁腺疾病诊断中的局限性

高频超声诊断技术应用于临床已有多年历史，诊断仪器及技术在不断发展更新，诊断水平也在不断提高。但由于甲状旁腺病变的复杂性及位置的不确定性，其检查及诊断过程中仍存在较多不足，可能出现假阳性及假阴性情况。假阳性的主要情况包括：①甲状腺结节向后向外突出；②将淋巴结、颈长肌等颈部正常结构误认为甲状旁腺；③将其他颈部包块如异位的胸腺、恶性淋巴结误认为甲状旁腺。假阴性的主要情况有：①增生的甲状旁腺体积相对较小，位置隐匿，不易发现；②增大的甲状腺结节使甲状旁腺位置移位；③甲状旁腺异位，如异位到纵隔、锁骨后等 。

综上所述，甲状旁腺疾病发病率低，早期缺乏相关特异性的临床表现，诊断难度大。超声作为一种经济、方便、无痛、可重复的检查技术，在甲状旁腺疾病的诊断、治疗及随访中有重要意义。

志谢：文章撰写工作得到了北京协和医院姜玉新教授等多位医师的帮助，在此一并衷心感谢。

[1] 林果为, 沈福民. 现代临床流行病学. 上海: 复旦大学出版社,2000: 15.

[2] Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, et al. Surgery for asympto-matic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(2): 366-372.

[3] Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism:summary statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(2): 335-339.

[4] Silverberg SJ, Clarke BL, Peacock M, et al. Current issues in the presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism:proceedings of the fourth international workshop. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99(10): 3580-3594.

[5] Ghervan C, Silaghi A, Nemeş C. Parathyroid incidentaloma detected during thyroid sonography-prevalence and significance beyond images. Med Ultrason, 2012, 14(3): 187-191.

[6] Lee JH, Anzai Y. Imaging of thyroid and parathyroid glands. Semin Roentgenol, 2013, 48(1): 87-104.

[7] Ujiki MB, Nayar R, Sturgeon C, et al. Parathyroid cyst: often mistaken for a thyroid cyst. World J Surg, 2007, 31(1): 60-64.

[8] 姜玉新. 周围血管和浅表器官超声鉴别诊断图谱. 南昌: 江西科学技术出版社, 2007.

[9] Devcic Z, Jeffrey RB, Kamaya Aya, et al. The elusive parathyroid adenoma: techniques for detection. Ultrasound Q, 2013, 29(3): 179-187.

[10] 韦力, 周军, 梁前晖, 等. 正常甲状旁腺的高频超声表现. 中国临床医学影像杂志, 2012, 23(1): 1-4.

[11] Hamada C, Fukui M, Sakamoto T, et al. Evaluation of parathyroid hyperplasia by ultrasonographic examination in patients with endstage renal failure before and at initiation of dialysis. Nephrology(Carlton), 2003, 8(3): 116-120.

[12] 梁星新, 杜联芳. 正常甲状旁腺的超声影像特征分析. 临床超声医学杂志, 2015, 17(12): 813-816.

[13] Chandramohan A, Sathyakumar K, Irodi A, et al. Causes of discordant or negative ultrasound of parathyroid glands in treatment naïve patients with primary hyperparathyroidism. Eur J Radiol, 2012, 81(12): 3956-3964.

[14] Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroid imaging:technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism. Am J Roentgenol, 2007, 188(6): 1706-1715.

[15] Mostafapour SP, True L, Futran ND. Clinical problem solving:pathology. Pathology quiz case 1: benign parathyroid cyst. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128(5): 592, 594.

[16] 黄冬梅, 冯华里, 张乐文. 慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进的超声诊断价值. 临床超声医学杂志, 2012, 14(11): 778-779.

[17] Barraclough BM, Barraclough BH. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. World J Surg, 2000, 24(2): 158-165.

[18] Cordeiro AC, Montenegro FL, Kulcsar MA, et al. Parathy roid carcinoma. Am J Surg, 1998, 175(1): 52-55.

[19] Talat N, Schulte KM. Clinical presentation, staging and long-term evolution of parathyroid cancer. Ann Surg Oncol, 2010, 17(8): 2156-2174.

[20] Robert JH, Trombetti A, Garcia A, et al. Primary hyperparathyroidism: can parathyroid carcinoma be anticipated on clinical and biochemical grounds? Report of nine cases and review of the literature. Ann Surg Oncol, 2005, 12(7): 526-532.

[21] 刘赫, 姜玉新, 张缙熙. 甲状旁腺癌的声像图表现. 中国医学影像技术, 2004, 20(12): 1860-1861.

[22] Starker LF, Mahajan A, Björklund P, et al. 4D parathyroid CT as the initial localization study for patients with de novo primary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol, 2011, 18(6): 1723-1728.

[23] Grayev AM, Gentry LR, Hartman MJ, et al. Presurgical localization of parathyroid adenomas with magnetic resonance imaging at 3.0T:an adjunct method to supplement traditional imaging. Ann Surg Oncol, 2012, 19(3): 981-989.

[24] Sacconi B, Argirò R, Diacinti D, et al. MR appearance of parathyroid adenomas at 3T in patients with primary hyperparathyroidism:what radiologists need to know for pre-operative localization. Eur Radiol, 2016, 26(3): 664-673.

[25] Mariani G, Mazzeo S, Rubello D, et al. Chapter 35-preoperative localization of abnormal parathyroid glands. Parathyroids, 2015,23(3): 499-518.

[26] Hindié E, Zanotti-Fregonara P, Tabarin A, et al. The role of radionuclide imaging in the surgical management of primary hyperparathyroidism. J Nucl Med, 2015, 56(5): 737-744.

[27] 甄力莳,崔霞,李晓鸣,等.99Tcm-MIBI双时相显像对继发性甲状旁腺功能亢进的临床价值.中日友好医院学报, 2009, 23(1): 22-24.

[28] Zhou Q, Xu JY. Localization of hyperfunctioning ectopic parathyroid glands using99mTc-MIBI imaging. Chinese Journal of Nuclear Medicine, 2003, 23(1): 24-26.

[29] 汪太松, 赵晋华, 邢岩.99Tcm-MIBI SPECT/CT双时相显像对原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断价值. 中国医学影像学杂志,2012, 20(11): 855-857.

R445.1；R582

2017-02-06

2017-03-21

（本文编辑 闻 浩）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.017

留学人员科技活动项目择优资助经费（M426300）。

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夏 宇 E-mail: yuxiapumch@aliyun.com