儿童DCD供肝成人肝移植术后早期血流动力学变化的临床观察

张宇红，张瑞，徐钧（山西省人民医院肝胆胰外科，山西 太原 030012）

我国肝移植长期面临器官短缺问题［1］，随着公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death，DCD）工作的开展，供体器官不足仍很严重，依旧不能满足临床需要，因而各种边缘供肝随之被大量研究使用［2］。儿童肝移植受者远少于成人，儿童DCD供肝能否安全应用于成人成为研究方向。儿童DCD供肝作为一种小体积供肝应用于成人最大的风险是预防小肝综合征（small for size syndrom，SFSS）的发生［3］。儿童DCD供肝的体积和重量远小于成人供肝，由于供受体的门静脉、肝静脉不匹配和有效血管床的减少，使得移植后的一段时间里门静脉压力过高和门静脉超灌注，可能造成肝功能障碍，高胆红素血症和凝血功能紊乱，门脉高压，严重的出现腹腔积液，持续的肝功能障碍使感染甚至脓毒症和胃肠道出血等并发症更易发生［4］。如何有效地利用儿童DCD供肝，避免SFSS的发生成为一个挑战。本研究报道3例儿童DCD供肝肝移植，结合文献总结移植过程中的器官匹配，围术期治疗和患者康复情况。

1 资料与方法

1.1 基本资料（表1）：供体3例，均符合中国器官捐献C-Ⅲ类，3例供体均为男性，热缺血和冷缺血平均时间分别为6分钟和6小时。3例受体均为女性，1例为丙型肝炎肝硬化，2例为乙型肝炎肝硬化，Child-pugh评分为9.6，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease， MELD）评分为 15.6。

表1 供体、受体基本临床资料

1.2 手术方式、术中情况及术后抗排异治疗：手术方式为经典原位肝移植联合脾动脉结扎并放置T管引流，其中为避免脾脏坏死继而发生脾脓肿，影响受者预后，脾动脉未完全结扎，尚留有极狭窄通路。术中使用甲泼尼龙+巴利昔单抗行免疫诱导治疗，术后24小时使用甲泼尼龙，48小时使用吗替麦考酚酯（MMF）+ 他克莫司（Tac）抗排斥治疗。

1.3 术后肝动脉、门静脉血流监测：术后每日彩超测量肝动脉阻力指数、门静脉流速。

2 结 果

2.1 受者术后均恢复良好，未发生胸腹腔感染，无腹腔出血，无门静脉、肝动脉、下腔静脉狭窄及血栓形成，脾功能亢进好转，未因脾动脉结扎而发生脾脏坏死。术后出现胆管吻合口狭窄1例，经介入治疗后逐渐恢复。肝功能总体恢复良好，未出现大波动。以第1例患者为例（表2），丙氨酸转氨酶峰值169 U/L，1周左右即恢复正常，但受体在术后24小时内总胆红素值出现急剧上升，由术前（61.5±17.0）μmol/L迅速达到峰值（180.0±88.0）μmol/L，72小时后随胆汁分泌量逐渐增加出现较快回落，术后6个月总胆红素水平下降至基本正常。

表2 3例受者术后1周总胆红素（TBiL）、T管引流量、丙氨酸转氨酶（ALT）变化

2.2 术后门静脉流速及肝动脉阻力指数变化（表3）：连续监测腹部彩超9天，门静脉内径无明显变化，门静脉流速术后第1天达到峰值（71±18） cm/s，之后流速逐渐变缓，趋于平稳。肝动脉阻力指数第1天达到峰值（0.87±0.04），随后变化趋势与门静脉流速相似，受者术后均病愈出院。

表3 3例受者术后9天门静脉流速及肝动脉阻力指数变化

2.3 患者术后均随访6个月，恢复良好，生存率为100%，可以正常工作和生活。

3 讨 论

随着肝移植技术与抗排异药物不断发展和改进，肝移植的适应证不断拓展，术后受体生存率和生存期也不断增长，然而供肝短缺问题严重阻碍了肝移植的进一步发展。为了挽救更多在肝移植等待名单上的患者，我们不得不扩大供肝的选择范围，充分利用更多的边缘供体。自2013年我国DCD工作全面开展以来，有很多儿童DCD供肝出现，通常儿童DCD供肝多应用于儿童受者［5］，由于儿童肝移植受者数量远少于成人，儿童DCD供肝应用于成人受者成为研究目标。儿童DCD供肝属于小体积供肝，小体积供肝如果引起严重SFSS，术后病死率可高达80%～100%［6］。如何避免SFSS，将儿童DCD供肝安全应用于成人受者，成为迫切需要研究的问题。

小体积供肝移植后，受者门静脉血流直接通过移植肝脏，小体积移植物承受着原来整个肝脏的血流，引起肝窦严重充血和门静脉高压。门静脉血流增加和压力升高对移植物有明显伤害作用。研究发现，小体积肝脏移植后，门静脉高灌注和高压力可引起肝窦机械性损伤，肝窦内充血、内皮细胞的形态结构异常、脱落引起窦内线性结构破坏、肝细胞与内皮细胞之间的窦周隙塌陷、肝细胞内线粒体发生肿胀，这种不可逆性损伤导致了肝脏微循环衰竭［7-8］。目前，大多数学者研究认为GV/SLV＞40%，或GRWR＞0.8%可有效避免SFSS，本研究最小供肝的病例GV/SLV＝45%，GRWR＝1%，受者恢复顺利，未发生明显并发症。然而供体肝脏体积大小并不是发生SFSS的唯一因素，还包括门静脉高压程度、MELD评分、脾脏大小等因素［9］。对于有发生SFSS的危险或已经发生SFSS的患者，可以通过调整门静脉流血流的方法来解决，通常采用降低门静脉压力的方法有脾切除、脾动脉结扎、脾动脉及部分门腔静脉分流术等［10］。从解剖结构上看，门静脉血流自身调节能力弱，而肝动脉自身调节能力强，门静脉血流速以及流量超出生理状态，肝动脉流量引起代偿性降低，反之亦然，称为肝动脉缓冲效应［11-12］。在本研究中我们观察到受体术后24小时胆红素迅速上升至峰值，胆汁分泌量极少，同时腹部彩超测量门静脉流速发现此时流速最快，在门静静内径不变的情况下，反映此时门静脉压力最大，肝动脉阻力指数也在此时达到最大值，体现了肝动脉在门静脉流量增大时减少自身流量的调节作用，即肝动脉的缓冲效应，同时我们观察到门脉血流量与术后TBiL的变化趋势相同，有明显相关性。小体积肝移植门静脉压力的高低与受体术后生存率高度相关，Ogura等［13］研究表明，成人活体肝移植术中控制门静脉压力小于15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）能提高受者的2年存活率，Yagi等［14］研究显示，认为活体肝移植术后门静脉压力应低于20 mmHg，目前术中、术后门静脉压力在什么范围需要处理并无统一标准。为降低门静脉压力，通常采用的方式有脾切除、脾动脉结扎结扎、脾动脉及部分门腔静脉分流术等［15］。脾切除、脾动脉结扎技术较简单，所以应用较广泛。然而，脾脏具有一定的免疫功能，脾切除可能在肝移植术后造成严重的机会感染［14-15］。为保留脾脏功能，此例中我们进行了脾动脉结扎，避免结扎后出现脾脏坏死并继而形成脾脓肿，但未彻底结扎，采用了类似脾动脉约束的方式，取得了良好效果，无1例发生脾动脉坏死。鉴于本研究病例数较少，而且受缺血时间等因素影响，ALT等指标偏差较大，未必能够反映整体情况，需要在以后的工作中继续分析研究。

总之，儿童DCD供肝成人肝移植是一种新的移植思路，安全有效，对缓解我国供体不足挽救肝移植等待患者有一定帮助，但同时需严格标准，采取相应措施避免SFSS等相应手术并发症，保证受体术后的顺利康复。