离体输尿管镜钬激光碎石联合Lifeport灌注处理公民逝世后器官捐献结石供肾

王辉，宋文利，莫春柏，王智平，涂金鹏，赵杰，冯刚，史晓峰，王振，付迎欣 （天津市第一中心医院移植中心，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 300192）

肾结石是泌尿系统常见疾病之一，肾结石发病率存在明显的地域差异，在我国，泌尿系统结石平均发生率为1%～5%，而南方地区高达5.1%［1］，在中国台湾地区则达到7.38%［2］。随着我国器官捐献的广泛开展，临床移植实践中公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death， DCD）结石供肾的发生率增多。亲体供肾结石已被广泛接受［3-6］，DCD结石供肾是一种边缘供体而多被弃用， 鉴于我国供体器官的短缺［7］，如何安全有效利用此类供体肾脏，逐渐引起了临床移植医师的重视。天津市第一中心医院器官移植中心自2015年4月至今共获取10例合并结石的DCD供体肾脏，移植前通过离体输尿管镜钬激光碎石技术处理结石，并予Lifeport机械灌注，然后进行肾移植手术，已获得满意的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 供者资料（表1）：6例DCD供者，年龄41～68岁，其中2例为单侧肾脏结石，其他4例为双侧肾脏结石，共获取10例结石供肾。均为肾盂或肾盏内结石。其中4例为多发结石，结石数量为2～4枚不等，结石大小为0.3～0.8 cm；6例为单发结石，结石大小为0.5～0.9 cm。6例DCD供者在器官捐献前血肌酐水平为27～113 μmmol/L。

1.2 经输尿管镜钬激光碎石术及Lifeport灌注：10例结石供肾修整后，置于冰肾脏保存液中，行输尿管镜钬激光碎石术［8］。将输尿管末端剪一斜口以扩大输尿管管径，便于输尿管镜插入，7号丝线3定点缝针，助手牵开缝线暴露输尿管口，冲洗用冰盐水悬挂于距操作台约40 cm高处，直视下将输尿管镜缓慢插入输尿管至肾盂，观察输尿管内壁及各肾盏口情况。助手固定病调整供肾角度，输尿管镜进入结石所在的肾盏内，用钬激光（功率为1.2～1.6 J /15～20 Hz）碎石，结石击碎至直径2mm左右，然后用套石篮将结石碎片取出，将肾门向下轻轻抖动，使得难以用套石篮取出的结石可经输尿管排出。再次检查所有肾盏，无结石残留，退出输尿管镜。碎石过程中用冰冷生理盐水灌洗以确保低温。

采用脉冲式Lifeport肾灌注仪进行机械灌注。灌注液为4℃肾脏保存液（kidney preservation solution-1，KPS-1），灌注压力设置为30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当灌注阻力系数＜0.40 mmHg /（ml·min），灌注流量＞ 80 ml/min 时停止灌注，行肾移植手术。供肾情况及移植后结石复发风险告知受者，并签署知情同意书。

1.3 受者资料及肾移植术（表2）：其中有2例患者罹患双侧多囊肾，均未行多囊肾切除术。1例为移植肾失功，未行移植肾切除。肾移植手术选择腹膜外右侧腹直肌旁的弧形切口，移植肾失功患者切口选择左侧腹直肌旁的弧形切口。将供肾动、静脉分别与受者的髂外动、静脉行端侧吻合，输尿管与膀胱行Lich法吻合，输尿管内均放置6F双J管。术后1个月经膀胱镜拔除输尿管支架管。术后每3个月复查移植肾B超，考虑结石复发者进行CT检查确诊。

表1 10例结石供肾患者的基线资料

表2 受者资料及术后恢复、随访情况

1.4 免疫抑制方案（表2）：7例患者采用巴利昔单抗20 mg术前及术后第4天诱导，3例采用术前及术后3天兔抗胸腺细胞免疫球蛋白诱导，剂量为1.5 mg / （kg·d），于术后第4天停用。FK506 +吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松免疫抑制治疗9例，FK506 +麦考酚酯+醋酸泼尼松免疫抑制治疗1例。

2 结 果

2.1 离体供肾经输尿管镜下钬激光碎石及Lifeport灌注情况（表1，表2）：10例结石供肾钬激光碎石过程顺利，碎石时间为25～60分钟，碎石后仔细观察各肾盏及肾盂内无结石残留。Lifeport灌注时间为50～110分钟。

2.2 术后移植肾功能恢复及受者长期随访情况：10例患者术后均未出现移植肾原发无功，术后有1例因心功能不全，导致移植肾血流灌注不足，出现移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF），经透析治疗14天移植肾功能逐渐恢复。在围术期，均未出现输尿管梗阻、尿瘘、急性排斥反应、不能恢复的血尿等并发症。

10例患者随访时间为3～22个月，均未出现肾盂扩张等移植肾积水表现，有2例患者在随访1年时发现移植肾结石复发，均为单发结石，结石大小分别为0.5 cm及0.6 cm，位于上极肾盏内，但未出现血尿及移植肾输尿管梗阻表现（表2）。

3 讨 论

自我国广泛开展DCD供体捐献以来，供体器官的供需矛盾略有缓解，同日益增多的等待移植患者数量相比，供体器官短缺的形式依旧严峻。如何安全有效的使用边缘供体，扩大供体池，成为移植医生关注的热点问题之一。

随着DCD供体捐献逐年增多，结石供肾数量也在增加。结石供肾最初一直被认为是肾移植的相对禁忌证。移植肾结石复发是阻碍结石肾作为供肾的主要原因，肾移植受体易发生尿流缓慢、泌尿系统反复感染、代谢性酸中毒等，均为泌尿系结石的诱发因素；而且移植肾无神经支配，一般无典型的肾绞痛症状，结石不易被发现［9］。

随着腔内泌尿外科技术的进步，很多移植中心已经接受亲体肾结石供者捐肾，经钬激光碎石处理亲体结石供肾，获得了良好的效果［3-6］，但对DCD供者结石供肾的研究较少。陈传宝等［10］报道了3例经输尿管镜下钬激光碎石术处理DCD结石供肾， 3例受者术后随访时间为3～36个月，移植肾功能均保持稳定。

有研究人员主张输尿管支架管保留3个月，本研究中患者均于1个月时经膀胱镜拔除支架管，我们的体会是拔除前行移植肾超声检查及CT检查，排除结石残留及复发，1个月时拔除支架管是安全的，避免支架管防治时间过长诱发泌尿道感染及支架管异物导致结石形成［10］。

移植肾冷缺血时间是肾移植术后DGF、急性排斥反应、移植肾长期存活的危险因素。钬激光碎石增加了移植肾冷缺血时间，本组10例结石供肾碎石手术时间为25～60分钟，移植术后移植肾功能恢复良好，均未出现急性排斥反应，仅1例患者因心功能不全导致DGF，本研究中DCD供肾冷缺血时间的短期延长未对移植后肾功能产生明显不良影响。

扩展标准供体（expanded criteria donors， ECD）或DCD的供肾与标准供体（standard criteria donors， SCD）肾相比，原发性无功能（primary non-function，PNF）或DGF的发生率高。低温机械灌注在改善ECD及DCD供肾保存质量及评估供肾质量方面具有重要作用，改善肾移植手术效果。与冷却保存法相比，Lifeport机械灌注法保存改善DCD供肾质量，显著降低移植受者DGF的发生率，提高受者生存质量［11］。对于ECD供肾，Lifeport机械灌注能够降低DGF的发生率［12］，另一项Meta分析显示，Lifeport机械灌注除了降低DGF的发生率，还能提高移植肾术后1年的存活率［13］。动物灌注模型研究表明，Lifeport灌注可以减少缺血/再灌注后肾小管功能损伤和肾小管上皮细胞的炎症［14］，Lifeport灌注提供的流体效应有可能增加皮质腺苷酸活化蛋白激酶的含量，从而磷酸化内皮型一氧化氮合成酶，改善移植肾皮质微循环［15］。

4 小 结

离体输尿管镜钬激光碎石联合lifeport灌注处理DCD供肾结石技术成熟，移植效果良好，有利于扩大供体池，有益于缩短移植患者等待移植的时间。本研究样本量小，移植患者随访时间尚短，需要延长随访时间观察结石复发情况，结石太大导致碎石时间延长、供肾冷缺血时间延长，供肾激光损伤的发生率增加，因此，钬激光碎石适用的结石大小范围尚需临床进一步研究。