金属支架置入联合内镜下射频消融治疗肝门胆管癌的护理

金彦，刘子荣，张雅敏（天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

胆道恶性梗阻是我国常见的消化系统疾病，病因包括原发于胆道系统的恶性肿瘤，以及转移性肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌等侵犯胆管所致［1-2］。因肿瘤生长快，大部分患者就诊时已属肿瘤晚期，失去了手术治疗机会。对于晚期胆道恶性肿瘤，目前常规的治疗方法为内镜下放置胆道支架解决胆道梗阻，而此方法并没有消除肿瘤组织，患者的平均存活时间仅为4～6个月［3-4］。射频消融术是通过局部高温使肿瘤组织凝固坏死，同时使局部肿瘤组织的血供破坏，抑制肿瘤的生长和转移［5］。利用射频消融技术联合放置金属支架治疗胆道恶性肿瘤，能有效延长患者生存期［6］。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用随机抽样法选取2014年10月-2016年2月天津市第一中心医院肝胆外科住院治疗的肝门胆管癌患者18例作为研究护理对象。选择标准：患者年龄42～56岁，平均年龄为（47.1±6.2）岁，患者入院时总胆红素（total bilirubin， TBIL） 升 高，平均 TBIL为（562.45±56.37）μmol/L， 直 接 胆 红 素（direct bilirubin，DBIL）为（342.35±44.82） μmol/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）为（314.3±42.8） U/L，糖蛋白抗原-199（CA-199）水平为（404.50±56.25） U/ml。腹部磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography， MRCP）检查提示：十二指肠壶腹部肿物。腹部强化CT检查提示：十二指肠壶腹部肿物。腹部强化CT检查提示：胆总管恶性肿瘤。患者不存在心、 肝、 肺等其他脏器疾病，精神正常，患者的手术方式、疾病种类、患者综合情况评估等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 器械准备：采用的仪器设备有Olympus TJ-260V电子十二指肠镜及相关配件（扩张球囊、活检钳、取石球囊、鼻胆引流管）；全覆膜自膨式可回收金属支架；射频发生器为美国Angiodynamics公司生产的RITA 1500X型射频发生器；射频消融导管HabibTMEndoHPB由英国EMCISION公司生产，双极电极，直径8F（2.6 mm），长180 cm，内部可通过0.89 mm导丝，导管末端具有两个距离8 mm的环状电极，能够产生长径2.5 cm的局部凝固坏死灶。最大输出功率为10 W， 每次作用时间为120秒，局部消融温度达到60℃。

1.3 治疗方法：48例胆总管下段及壶腹周围癌患者入院后先行内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreaticograph， ERCP）治疗并内镜下留置鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage， ENBD），术中留取壶腹部及胆管内肿物组织活检，病理回报病灶均成恶性。鼻胆管引流胆汁3～10天后，胆总管造影显示扩张的胆总管恢复到大致正常，从而确定肿瘤侵犯胆管范围，即可行胆管内及壶腹部射频消融术及胆道金属支架置入术，术后患者均好转出院。随访患者在术后第10天和术后10个月抽取空腹静脉血化验天冬氨酸转氨酶（15.0～40.0 U/L）、丙氨酸转氨酶 （9.0～50.0 U/L）、ALP（45.0～125.0 U/L）、 TBIL（0.0～21.0 μmol/L）、 DBIL（0.0～5.0 μmol/L）和CA-199（0～27 U/ml）的情况。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理：由于胆管内射频消融术是一项新兴的内镜介入治疗，国内应用例数尚少，患者及家属对其实施的安全性和效果存在明显的疑虑和担心。因此，应向患者及家属讲解此微创治疗的相关知识和基本治疗过程，使其了解此项治疗的安全性、可行性以及在延长患者生命和改善生活质量方面具有的重要意义，从而解除患者和家属的疑虑，取得患者配合。另外，此项治疗所用的射频消融导管为一次性医用材料，费用较高，患者家属须提供必要的经济支持，解除患者的后顾之忧。通过一系列的心理支持，患者情绪平稳、精神放松，对提高十二指肠乳头插管成功率起到了关键作用。

2.1.2 ENBD的护理：患者行胆管内射频消融术前，先行ERCP治疗，术中取壶腹部肿物组织活检，并留置ENBD，目的是减轻扩张的胆管压力、改善肝脏功能。留置ENBD期间，使用3M弹力胶布双螺旋交叉固定鼻孔处导管，延长管绕过与鼻孔同侧耳廓交叉固定于面颊部，或直接将管路用弹力胶布“工”字形固定于面颊部。 术后通过加强患者的宣教，无脱管的发生。

2.2 术中配合

2.2.1 球囊扩张胆道狭窄段的配合：护士协助患者取左侧屈膝卧位或俯卧位，经ENBD推注造影剂，使胆管显影以明确肿瘤部位、病变程度及长度，拔出ENBD。操作前将造影管前端弯曲塑形，观察显示屏配合医生将斑马导丝送入十二指肠乳头，从而进入胆道。插入时动作轻、 稳、 流畅， 若遇阻力勿强行插入。在X线透视下，使导丝前端越过狭窄的胆管，护士与医生快速交换将球囊扩张导管导入，对胆道狭窄部位进行扩张，压力为3～4 ATM，扩张时间为3分钟。

2.2.2 胆管内射频消融的配合：射频消融导管使用前先用无菌生理盐水对管腔进行预充，然后将射频消融导管与射频发生器紧密连接，设定最大输出功率为10 W，单次射频时间为120秒。射频消融顺序自上而下，以防下端消融的组织碎屑堵塞胆管，从而增加治疗的困难。 在医生送进射频消融导管时，护士必须与医生同步逐渐后撤导丝，并保持镜下导丝位置固定。在X线透视下将射频消融导管准确送至肿瘤所在部位，射频消融导管的远端电极应越过胆道狭窄最前端，遂开始进行射频灼烧。若患者狭窄段超过2.5 cm，即自上而下分两部进行射频灼烧。每个部位射频消融2次，每次时间为120秒（每工作40秒停5秒）。完成第一次射频消融后将导管保持在原位等待1分钟，将消融导管稍稍上下移动后再进行第二次射频消融；医生将射频消融导管后退2 cm，对肿瘤下部进行射频灼烧；射频结束后，将射频消融导管退至十二指肠壶腹部肿瘤处，再进行消融治疗。

2.2.3 留置胆道金属支架的配合：消融结束后用半充气的取石球囊导管清除消融的组织碎屑，再次行胆道造影证实胆道狭窄解除，随即在狭窄段放置胆道金属支架，目的是提高胆道通畅程度并延长胆道通畅时间，还可以防止热损伤后可能出现的胆道再狭窄［3］。使用前先确认支架的性能是否完好，在X线透视下，护士与医生同步将装有支架的推送器送至胆道。当支架显影前端越过狭窄后至少2 cm，同时远端位于十二指肠内至少1 cm时，严格根据医生指令，缓慢释放，边释放边调整支架位置。置入成功后，镜下可见大量胆汁流出或X线下可见狭窄部位以上胆管内淤积造影剂下泻。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理：患者术后需严格卧床休息1天，禁食水，密切观察患者生命体征的变化，尤其是血压和心率的改变，谨防迟发性出血的发生。术后第一天留取晨尿查尿淀粉酶，化验结果在正常范围内，即进普食。开始饮食后，指导患者进食后需下床活动30分钟以上，以促进食物尽快通过十二指肠段，必免食物残渣“挂壁”在十二指肠乳头处的金属支架上造成堵塞。

2.3.2 并发症的观察与护理：该治疗可导致疼痛、出血、胆道穿孔、胆瘘、胆道感染、胰腺炎等并发症，但仅疼痛、术后低热有报道［4］，其他并发症并未提及。术后密切观察患者的体温变化，谨防胆道感染的发生； 观察患者有无恶心、呕吐、腹痛等症状，常规给予静脉泵入注射用生长抑素12小时以预防胰腺炎的发生；观察患者大便颜色的改变，谨防胆道穿孔、出血的发生。射频消融导管在工作时，当导管周围阻抗比基线值升高50%时，射频消融发生器会自动停止工作，使导管消融最高温度限制在60℃，这在一定程度上降低了胆道穿孔、出血等并发症的发生率［7］。

2.4 统计学方法：采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

患者在术后第10天肝功能和CA-199较术前明显好转，术后10个月恢复正常，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。18例患者术后均未出现相关并发症。

表1 术后肝功能和CA-199的变化情况（x±s）

表1 术后肝功能和CA-199的变化情况（x±s）

注：与术前相比，aP＜0.05；与术后10天相比，bP＜0.05；TBIL为总胆红素；DBIL为直接胆红素；ALP为碱性磷酸酶；CA-199为糖蛋白抗原-199

CA-199（U/ml）射频消融术前 204.11±46.21 96.80±25.34 293.12±97.13 374.50±86.21术后10天 127.03±28.92a 56.41±16.21a 230.65±78.95a 239.30±55.54a术后10个月 21.79±10.03b 14.60± 8.84b 82.10±18.41b 73.67±27.50b F值 392.6 247.5 105.7 290.3 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0实验室指标TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）ALP（U/L）

4 讨 论

在常规胆道引流基础上进行射频消融术是一项新兴的微创治疗方法，该方法在控制局部肿瘤进展、延长患者生存期方面具有一定优势［8-9］。患者在术后第10天肝功能和CA-199较术前明显好转，术后10个月恢复正常，差异有统计学意义。同时射频消融导管在工作时，当导管周围阻抗比基线值升高50%时，射频消融发生器会自动停止工作，使导管消融最高温度限制在60℃，这在一定程度上降低了胆道穿孔、出血等并发症的发生率［6］。18例患者均未出现相关发症，预后良好。该手术的顺利完成不仅需要医生精湛的技术，更需要护士的密切配合。因此，护士在术前应充分了解患者的心理状态及其对手术的接受程度，使患者情绪稳定是手术成功的前提。护士对内镜技术的娴熟性及与医生的密切配合能有效缩短手术时间，减轻患者恐惧和痛苦；同时也是降低术后并发症的关键。另外，术后对患者精心的观察及全面的健康指导能有效提高患者的依从性，降低术后并发症的发生。但此项治疗的远期效果仍需待长期随访做进一步评估。