制度变迁视角下推进农村居民基本医疗保险制度改革研究*

蔡 滨 马伟玲 王俊华

(苏州大学政治与公共管理学院，江苏苏州，215123)

制度变迁视角下推进农村居民基本医疗保险制度改革研究*

蔡 滨 马伟玲 王俊华

(苏州大学政治与公共管理学院，江苏苏州，215123)

农村居民基本医疗保险是农村地区的一项“兜底性”的福利制安排，对于防范农村居民“因病致贫、因病返贫”意义重大。文章以制度变迁理论为视角，首先分析了我国农村居民基本医疗保险制度的变迁历程及当前运行现状。在此基础上，从现行城乡居民基本医疗保险制度交易费用高昂、原有制度路径依赖严重等角度分析了进一步推动农村居民基本医疗保险制度改革必然性。最后，从坚持循序渐进、恪守公平正义、防范民粹主义等角度提出了推进农村居民基本医疗保险制度改革的路径选择。

制度变迁；农村居民基本医疗保险；全民基本医疗保险；公平正义；路径依赖

农村居民基本医疗保险制度作为一种“兜底性”的制度型公共产品，具有社会“稳定器”、“减压阀”的功能，对于维护卫生公平与正义意义重大。现阶段以城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度为主体的农村居民基本医疗保险制度在减轻“看病难、看病贵”、防止“因病致贫、因病返贫”发挥了一定的作用。但不可否认，现行农村居民基本医疗保险制度存在着“逆向选择”、筹资水平不高、区域与城乡差距显著、制度“碎片化”等诸多原生性缺陷。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出：“城乡二元结构是制约城乡发展一体化的主要障碍，要整合城乡居民基本医疗保险制度，健全全民医保体系，促进医疗保障制度更加公平可持续，让广大农民共享改革发展成果。”2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出“着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在构建高效运行的全民医疗保障制度上取得突破”。因此，在整合城乡居民基本医疗保险的基础上，进一步推进农村居民基本医疗保险制度改革，实现城乡居民医保与城镇职工医保的并轨，构建统一的全民基本医疗保险已经成为国家发展进程中的重要政治目标，也是党和政府的重大政治责任。

一、我国农村居民基本医疗保险制度变迁历程

农村居民基本医疗保险制度在各个发展阶段主要呈现出三种制度设计：一是传统农村合作医疗，这一种模式从萌芽、产生、发展到衰落，经历了70年时间；二是新型农村合作医疗，截至2015年，这一制度已经持续了12年；三是城乡居民基本医疗保险，由新农合与城镇居民医保整合形成，2016年后迅速发展。

(一)传统农村合作医疗阶段(20世纪30年代-2002年)

我国农村居民基本医疗保险，最早可以追溯到20世纪30年代的抗日战争时期。为打破外部物资封锁、缓解“看病难、看病贵”问题，边区群众于1938年成立了保健药社，1939年进一步成立了卫生合作社。资金由保健药社和大众合作社双方共同承担，政府也会提供药材以及其他物资，为广大边区人民提供最基本医疗卫生保障。[1]1955年，为了解决农村生产合作化后农民看病就医问题，山西、河南部分地区先后推行了合作医疗制度。1958年，合作医疗制度随着人民公社运动迅速在全国推广。“文化大革命”期间，以赤脚医生和合作医疗为代表的农村卫生事业得到快速发展。1978年，农村合作医疗制度被写入宪法，得到了宪法的肯定与保护。截至1980年，全国90%的行政村实施了传统合作医疗制度，覆盖了85%的农村居民。由于其在减轻农民医疗费用负担、提高农村整体健康水平等方面的突出贡献，世界银行和世界卫生组织把传统农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

党的十一届三中全会后，农村地区开始大力推广“家庭联产承包责任制”，人民公社随之瓦解，以人民公社为依托的集体经济迅速衰退。在这一背景下，建立在人民公社集体经济基础上的传统农村合作医疗制度迅速走向消亡，从1979年90%的覆盖率直接下降到1987年的5%。1989年统计表明，合作医疗在全国行政村的覆盖率仅仅为4.8%。[2]全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”。20世纪90年代，传统合作医疗出现了短暂的复苏，但由于集体经济的瓦解，农村合作医疗虽然覆盖率有所提高，但远未达到预期目标。截至2000年，合作医疗行政村覆盖率仅为22.1%，农村居民“看病难、看病贵”凸显。

(二)新型农村合作医疗阶段(2003-2016年)

2001年5月，国务院办公厅转发了国务院体改办等5部委《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，意见指出：“有条件的地区，提倡以县为单位实行大病统筹，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。”这是提出合作医疗保障重点的第一个国家级文件。2003年1月，国务院发布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确“建立新型农村合作医疗制度作为首要工作目标”，“到2010年新型农村合作医疗要基本覆盖全国农村居民”。党的十八大以来，以习近平总书记为核心的新一代中央领导集体更是把解决“三农问题”当做工作的重中之重，习近平总书记多次在不同场合强调做好以新农合制度为主体的农村居民基本医疗保险工作的重要性，强调农村居民健康梦的实现关系到整个中华民族伟大复兴中国梦的实现。

(三)城乡居民基本医疗保险(2016年至今)

2016年1月，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，创新性地实现了新型农村合作医疗与城乡居民基本医疗保险制度的整合，构建城乡居民基本医疗保险。这政策的出台意味着国家顶层设计已经关注到现行农村居民基本医疗保险制度存在的一系列问题，认识到制度“碎片化”带来的危害，实现医保之间的制度并轨已经成为国家共识。新农合与城镇居民医保的整合只是第一步，下一步推进城乡居民医保与城镇职工医保的并轨已经成为大势所趋。

二、农村居民基本医疗保险制度运行现状

当前，我国农村居民基本医疗保险制度呈现出城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗“双轨并存”态势。

(一)城乡居民基本医疗保险迅速发展

按照《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，截至2016年底，全国已经有江苏、浙江、北京、湖南等30个省区市和新疆生产建设兵团出台了新农合与城镇居民基本医保整合的文件，明确规定了两大基本医疗保险制度的并轨时间、要求等内容。对各地整合医保制度的文件分析发现，各地区基本实现了城乡居民基本医疗保险的“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。2016年，全国参加城乡居民基本医疗保险的人数已经达到3.6亿人，参保率高达98.5%，人均筹资570.2元。

目前从已经整合的地方实践看，新农合与城镇居民医保整合后，城乡居民医保制度运行良好，成效显著。各地普遍按照缴费就低不就高，待遇就高不就低，目录就宽不就窄的思路，居民医保制度的公平性显著增强，医保基金规模不断扩大，互助共济能力持续提升。在此影响下，广大农村居民医疗服务利用水平与保障水平普遍提高，改革获得感进一步增强。

(二)新型农村合作医疗持续运行

制度整合需要一个过程，在城乡居民基本医疗保险制度运行前，原有的新型农村合作医疗仍然是农村居民参加基本医疗保险的唯一选项。依据表1不难发现，2012-2016年，参合人数逐年下降。2016年，随着城乡居民基本医疗保险制度的运行，新农合参合人数减少幅度增大，当年参合人数仅有5.9亿人，较2015年、2012年分别减少了0.8亿、2.2亿，减少的那部分人群主要参加了城乡居民基本医疗保险。新农合参合率近5年相对保持稳定，均在98%以上。新农合人均筹资水平逐年提升，2016年已经达到551.4元，较2012年增加了78.7%，年均增长19.7%。但随着我国经济下行压力增大，政府公共财政收入增速减缓，新农合筹资增幅也在逐年下降，2016年人均筹资较2015年仅增加了61.1元，低于2015年较2014年的增加额。

表1 2016年农村居民参加基本医疗保险基本情况

说明：数据来自于国家卫生计生委统计信息中心、2016年国家卫生和计划生育统计年鉴。

在城乡居民基本医疗保险制度运行前，新农合作为世界范围内覆盖人群最多的一项基本医疗保险，减轻了农村居民的医疗费用负担，降低了重大疾病对农村居民带来的经济冲击，减少了“因病致贫、因病返贫”现象，提高了农村居民健康水平，维护了社会稳定。

三、制度变迁视角下农村居民基本医疗保险制度改革的必然性

制度是一个国家或者组织的博弈规范，更精确地讲，是对人们之间相互权利义务关系的规范或约束。[3]诺贝尔经济学奖获得者、著名的政治经济学家诺斯教授提出：“制度变迁是一个制度不均衡时追求潜在获利机会的自发交替过程。行为主体在理性权衡制度创新的收益和成本后，会采取具体行动，这时制度变迁就会发生。”从供求视角分析，当一种制度的需求与该项制度的供给出现差异时，就意味着该项制度出现了非均衡现象，而制度变迁就是在供求关系失衡的基础上产生。[4]简单而言，制度并非总是一成不变，会受到内外因素的影响，当制度所依赖的环境发生变化时，制度也随之改变，从而导致制度变迁的出现。从变迁方式来看，制度变迁又可以分为强制型制度变迁、诱致型制度变迁两种。强制型制度变迁一般是自下而上的变迁，通常变迁幅度较大，是对原有制度的一种“革命”。诱致型制度变迁一般是自上而下的一种变迁，通常由政府主导，是对原有制度的一种改良，变迁方式较为温和，具有渐进性。诱致型制度变迁的动力主要来源于内生变量，首先，必须利用社会内部导致制度非均衡的力量自发的进展，其次，沿着制度非均衡的变迁道路再依靠国家政府提供、具有公权力性质的外部推动力。通过以上两个步骤，促进制度变迁沿着个体理性和社会理性相互协调的道路不断前进。相对于强制型制度变迁，诱致型变迁协调了相关主体的利益，实现了制度作用方(广大社会公众)的原始作用力与制度供给者(政府)强制公权力的有效结合。

随着制度整合进程的提速，城乡居民基本医疗保险必然会取代新农合，成为农村居民最主要的基本医疗保险选择。但该项制度供给仍未克服新农合一系列原生性缺陷，如自愿参加导致“逆向选择”的出现、统筹层次较低、实际补偿比例相对不高、医保关系转移接续困难、重复参保问题严重等。随着全面建设小康社会和新型城镇化建设的不断推进，农村居民对医疗服务和基本医疗保险需求持续提升。由此可见，以城乡居民基本医疗保险为代表的农村居民基本医疗保险制度仍然难以满足农村居民需求，制度供给与需求已经失衡，推进制度改革已经成为必然。

(一)农村居民基本医疗保险需求持续提升

1.农村居民健康意识提升

一方面，农村居民收入持续增加提升了健康意识，依据《2016年中国统计年鉴》，2015年农村居民人均可支配收入为11421.7元，较2013年增加了21.1%。农村居民用于医疗保健的支出已经达到846元，较2013年增加幅度高达26.6%，超过人均可支配收入的增幅，同时人均医疗保健支出占当年总支出的比例也从2013年的6.9%提升到2015年的7.4%。由此可见，收入的增加提升了农村居民投资健康的能力，增加了医疗卫生服务需求；另一方面，随着“健康中国2030战略”的深入推进，各级政府以及各类社会团体对于健康信息的宣传力度加大，进一步提升了农村居民的健康意识以及对健康体魄、健康生活的向往。

2.现有基本医疗保险释放了就医需求

不可否认，新农合与城乡居民基本医疗保险制度让广大农村居民“费有所报”，2015年，新农合基金支出达到2933.41亿元，补偿受益人次高达16.53亿，平均每个参合农民补偿了2.46次。[5]由此可见，广大农村居民看病就医负担进一步减轻，获取医疗卫生服务的积极性大为提高，在增加农村居民基本医疗保险制度运行压力的同时，也为制度的进一步改革提供了合法性基础。

3.农村人口老龄化提升了医疗服务需求

随着城市化水平的持续提升，农村地区大量青壮年劳动力流入城市工作，造成了农村留守人口多为老人、妇女和儿童，空心化现象明显，城市地区则聚集了大量的农村年轻劳动力，老龄化程度要显著低于农村地区。根据全国第六次人口普查公报，到2010年农村地区人口老龄化率已达到10.06%，比城市地区高出2.26个百分点。农村人口的老龄化导致对医疗服务的需求增加，2012年，国内老年人(60岁及以上)在医院发生的门诊和住院费用已经达到了6390.75亿元，占当年GDP的比重高达1.23%。另一方面，农村地区无论是人均收入还是医疗服务供给均落后于城市，新农合、城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险在筹资水平、补偿能力上也存在着较大差距。因此，农村地区人口老龄化的加速对农村地区卫生事业的发展和农村居民基本医疗保险制度的变迁提出了新的需求。

(二)现行农村居民基本医疗保险制度供给不足

1.制度交易成本高昂

制度变迁的最终目的在于通过持续的“帕累托改进”，降低交易费用，实现“帕累托最优”。无论是新农合，还是在其基础上与城镇居民医保并轨的城乡居民基本医疗保险，在运行的过程中均存在一定的缺陷，严重影响了制度的运行效率效益，增加了制度的运行成本。一是管理体制未能理顺。国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”，但没有说明城乡医保并轨后归谁管的问题。各地在整合过程中管理部门归属出现三种类型：交由人社部门管理，如北京、湖南、江苏等；交由卫生部门管理，如陕西；管理部门未能明确，如海南；二是存在“逆向选择”风险。当前城乡居民基本医疗保险和新农合都以“自愿参加”为原则，导致“逆向选择”的出现。即年轻力壮、身体素质好的农村群体会倾向选择不参加医疗保险，健康状况较差、患病风险较高的农村群体则倾向于参加。“逆向选择”带来的后果便是基金收入变少，而基金支出很高，导致基金抗风险能力降低；三是制度“碎片化”问题严重。城乡居民基本医疗保险主要以县为单位进行统筹，同时又赋予各级地方政府在具体政策制定过程中的自主权，不同城市之间互不兼容，制度碎片化严重，呈现出典型的“俱乐部产品”特征。而且城乡居民基本医保的“碎片化”程度随着地区之间社会经济发展的不平衡、政府财政投入的差异等而不断加深。由此导致了以农民工为主体的农村流动人口医保关系转移接续困难，重复参保问题十分严重，[6]增加了城乡居民基本医疗保险进一步与城镇居民基本医保并轨的难度。

2.原有制度路径依赖严重

新制度经济学者认为“人们过去作出的选择决定了他们现在可能的选择”。沿着既定的路径，制度的变迁可能进入良性循环的轨道迅速优化，也可能顺着原来的错误路径往下滑。长期以来，我国公共政策的制定受到城乡二元体制的影响。新中国成立以来，我国确立了以户籍制度为基础的城乡二元体制，城市和农村在政治、经济等方面实施截然不同的政策，农村地区在公共物品提供、公共资源配置等方面难以享受到与城市相同的待遇。在基本医疗保险领域，无论是新农合还是城乡居民基本医疗保险，在资金筹集、医保目录、补偿比例、基金规模等方面都与城镇职工基本医疗保险存在较大差距。2014年，城镇基本医疗保险筹资和支出总额分别为为9687亿元、8134亿元，而新型农村合作医疗仅为3025.3亿元、2890.4亿元，前者分别是后者的3.2倍、2.8倍。由于城乡社会二元保障体系的制度惯性及路径依赖仍然存在，广大农村居民难以享受到同城镇职工同等的医疗保险待遇，严重影响了城乡居民医疗保险的公平与正义。因此，必须要在城乡居民基本医疗保险的基础上，打破城乡二元体制的路径依赖，进一步推动与城镇职工基本医疗保险的制度衔接，消除城乡差距，构建公平正义、高效运行的全民医疗保障制度。

3.现有制度难以满足差异性社会的需要

当人们的根本利益与长远利益趋于一致时，由于局部利益和眼前利益之间不断分化，人群阶层出现不同，生产资料占有不同而形成差异性社会。[7]农村居民基本医疗保险制度的运行状况、效率效益与地方政府投入、经济发展水平、农民个人收入密切相关。一方面，农村居民个体收入水平和健康可行能力的差异导致基本医疗保险的需求存在差异；另一方面，各地经济发展水平不同，地区政府财力存在差异，导致公共财政对基本医疗保险的支持力度存在差异。这就导致了同一种农村居民基本医疗保险，在东中西部不同地区的运行状况也会有所不同。现有农村居民基本医疗保险制度一大特征是普惠性，即人人享有同一份基本医疗保险，在保证基本公平的前提下，现阶段难以满足不同地区、不同阶层的差异性需求。因此，在农村居民人人享有基本医疗保险，实现“基本公平”的前提下，如何满足不同地区、不同阶层群体的医疗需求，实现“比例公平”，成为下一步城乡居民基本医疗保险制度改革的重要任务。

综上所述，城乡居民基本医疗保险制度相对于新型农村合作用，尽管覆盖范围有所扩大，保障水平和基金安全性有所提升。但在差异性社会的现实下，城乡居民基本医疗保险只是农村居民基本医疗保险的一个过渡性产品。全面建设小康社会，重点与难点都在农村，如果农村居民基本医疗保险制度还停留在城乡居民基本医疗保险阶段，就会出现制度需求与供给的非均衡，导致制度低效、无效(即为“帕累托无效率”)，影响农村社会的稳定和经济的发展。德国、英国等国外的发展经验表明，相对于多种基本医疗保险并存的局面，推进城乡居民医保与城镇职工医保衔接，构建“用一种制度覆盖全体居民”的全民基本医疗保险制度具有巨大的优势。另一方面，城乡居民医保与城镇职工医保衔接，有利于基本医疗保险补偿能力的城乡均等化、区域同质化。因此，继续推进以城乡居民基本医疗保险为主体的农村居民基本医疗保险制度改革，实现与城镇职工医保制度并轨，构建统一的全民基本医疗保险，是制度供给与制度需求不断磨合以实现制度均衡的客观需要，已经成为大势所趋。

四、制度变迁视角下推进农村居民基本医疗保险制度改革路径选择

推进农村居民基本医疗保险制度改革，构建统一的全民基本医疗保险制度是一项典型的诱致型制度变迁，最终是为了进一步减轻农村居民医疗费用负担，实现制度的自我完善与发展。在城乡居民基本医保和城镇职工基本医保并轨中，需要从以下四个方面持续推进。

(一)坚持循序渐进，实现帕累托改进

渐进性是诱致型制度变迁的重要特征。农村居民基本医疗保险制度的作用对象是全国农村居民，涉及面广,对于推动农村居民基本医疗保险制度的改革必须循序渐进，逐步积累改革成果，避免出现政策空档期。2015年底，我国完成了整合新农合与城镇职工基本医疗保险，建立统一的城乡居民基本医疗保险的顶层设计。下一步则是落实习近平总书记关于建立全民基本医疗保险的指示，逐步推进城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的并轨。城乡居民医保与城镇职工医保之间的差异集中表现在筹资方式与筹资水平、补偿比例与报销范围这四个方面，这也是导致两种制度并轨难度更大的原因所在。

就筹资方式与筹资规模而言，原职工医保的参保居民仍然按照原有筹资方式和筹资比例缴纳参保费用。原城乡居民基本医保的农村居民按照上年度统筹地区的人均可支配收入，个人按照上年度人均可支配收入的2%缴纳参保资金，政府则按照8%予以补贴。以2015年为例，我国农村居民人均可支配收入为11421.7元，则2016年个人应缴纳参保费用228.4元，政府补助913.7元，合计1142.1元。而2016年新农合实际各级财政投入420元，个人投入150元，合计570元，仅比前者低572.1元。可以设置5～8年的缓冲期，逐步增加政府投入，适当增加农民缴费，最终实现城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险筹资方式与筹资水平的统一。

就补偿比例和报销范围而言，首先保证城镇居民基本医疗保险制度的补偿比例不降低或者适度增长，也就是“快车不停步”，同时逐步提高城乡居民基本医疗保险的补偿比例，缩小与城镇职工基本医疗保险的差距，直至相同，也就是“慢车加速度”。其次，报销范围的统一对于社会基本医疗保险制度的构建也很重要。城乡居民基本医保可以参照职工医保，设置个人账户，将个人缴纳的费用转至账户中，同时将医保目录(包括基本药物目录和医疗服务项目目录)与城镇职工医保接轨。

(二)恪守公平正义，实现底线公平

公平正义是我国主流的公共价值取向，也是我国政府出台各项政策必须坚持的底线。只有恪守公平正义的价值理念，才能确保全面深化改革的价值取向的正确性。恪守公平正义的价值理念首先要逐步完善构建公平正义的支撑与以及与之相配套各项制度政策。广大农村居民为国家社会经济发展、政治稳定作出了卓越的贡献，但这部分群体长期受到城乡二元体制的限制，在基本公共服务，特别是基本医疗保险方面，与城市居民相比，长期得到了不公正的待遇，城市与农村各项健康指标都存在显著差距。让广大农村居民享有均等化的社会福利已经成为解决“三农”问题，维护政权稳定的重大政治问题。作为一项再分配的制度，基本医疗保险制度某种程度上可以认为是一种“底线的公平”，推进农村居民基本医疗保险制度改革、构建全民基本医疗保险制度，必须打破基本医疗保险领域的城乡二元差距。让广大农村居民享受同城市居民同等医疗保险待遇，实现全体国民基本医疗保险服务均等化，让广大农村居民共享改革发展成果。

(三)优化制度设计，提升运行效率

推进农村居民基本医疗保险制度改革，构建全民基本医疗保险，必须重视克服原有城乡居民基本医疗保险的缺陷，提升制度的运行效率效益：一是必须明确强制参保的原则，克服原新农合与城镇居民医保“自愿参加”的缺陷，使大数法则得到彻底贯彻，避免“逆向选择”的出现；二是提高统筹层次，按照《社会保险法》以及中央医改政策的要求，逐步提高统筹层次，以地级市统筹为起点，设置3～5年的过渡期，实现省级统筹，最终目标是国家统筹，实现“全国一盘棋”。基金全国统筹的另一大优势就是扩大了基金规模，大大提升了基金的安全性；三是克服制度“碎片化”，避免居民重复参加医保。全民基本医疗保险虽然已经实现了基本医疗保险制度的整合，解决了制度“碎片化问题”，但消除“重复参保”仍需要推进医保信息的跨地域共享，做好医保关系的转移接续，让医保关系可以跟随参保人在全国范围内自由流动；四是推进支付方式改革，提升基金使用质量和效率。现阶段城乡居民基本医保的补偿方式以“按项目付费”为主，对于医疗费用管控能力较弱。推进农村居民基本医疗保险制度改革，构建全民基本医疗保险制度的过程中要积极推进医保支付方式改革，将按项目付费向包括单病种付费、总额预付等混合支付方式转变，有条件的地区可以试点推广疾病诊断相关付费(DRGs-PPS)，充分发挥医保基金对于控制医疗费用不合理增长的作用，促进基本医疗保险制度稳定、健康、持续发展。

(四)遵循“基本公平+比例公平”，尊重社会差异

“基本公平”主要是社会再分配领域中的公平与正义，强调机会均等，这与罗尔斯正义的两大原则(自由平等原则与差别原则)不谋而合。推进农村居民基本医疗保险制度改革，构建统一的全民基本医疗保险首先要做好制度安排的均等化，即包括农村居民在内的每个中国国民不论性别与年龄的不同、身份与职业的差异、收入与财富的多寡、社会地位的高低，都能享受同一份基本医疗保险，实现筹资水平、补偿水准、报销范围的均等化。[8]对于难以承担筹资责任的城乡困难居民，政府应当按照“差别原则”对其参保进行补贴，保证在全民基本医疗保险领域“不让一个人掉队”。

所谓“比例公平”则是在实现基本医疗保险“基本公平”的基础上，尊重差异性社会现实，满足社会不同区域、不同阶层、不同群体差异性的医疗保险需求。总体而言居民对于医疗保险的需求与地区社会经济发展水平、个人财富状况正相关，“比例公平”要求在社会基本医疗保险的基础上，建立多层次的补充医疗保险，满足城乡居民差异化的医保需求。

只有坚持“基本公共+比例公平”的制度设计，才能在坚持公平正义的主流价值取向的前提下，尊重我国差异性的发展现状，才能让我国的现代基本医疗保障体系更加科学进步，生命力更加持久。

(五)坚持“权责对等”，防范“民粹主义”

“权责对等”是现代法治国家的基本特征。现代基本医疗保险的“互助共济”属性要求参保人员“权责对等”。在推进农村居民基本医疗保险制度改革，构建全民基本医疗保险制度的过程中，强调政府财政投入的同时，应当要求参保人员在享受基本医疗保险带来的医疗费用补偿权利的同时，必须履行相应的义务：一是按照制度要求承担筹资责任，缴纳相应的参保费用；二是在申请费用补偿时提供所需的医疗费用发票、清单、参保证件等各类材料；三是恪守规范，禁止套取医保基金。

特别要指出的是，树立“权责对等”意识是防止基本医疗保险领域“民粹主义”出现的重要措施。“民粹主义”在基本医疗保险领域的主要表现为过于强调基本医疗保险的政府责任和福利属性，即片面强调政府在医保资金筹集方面的责任“无限大”，不顾基金规模和医疗费用水平盲目提高补偿水平。“民粹主义”的出现会导致医疗卫生服务资源和医疗保险基金的过度消耗以及“互助共济”属性的失灵，陷入“福利国家”陷阱。因此，在构建全民基本医疗保险制度的过程中强调权利与义务对等，能够避免政府的大包大揽，提高参保居民医疗费用节约意识，促进基本医疗保险的可持续发展。

[1]张自宽：《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》，载《中国农村卫生事业管理》，1994(6)。

[2]卫生部基幼司：《农村卫生文件汇编(1951-2000)》，2001。

[3]蔡滨：《新型农村合作医疗向社会基本医疗保险制度过渡路径研究——以东莞市为例》，苏州大学硕士学位论文，2013。

[4]卢现祥：《新制度经济学》，武汉，武汉大学出版社，2004。

[5]国家卫生计生委：《2016年卫生和计划生育统计年鉴》，北京，协和医科大学出版社，2016。

[6]胡炳志、陶恺：《农民工工伤保险保障机制发展对策》，载《社会保障研究》，2015(5)。

[7]任平：《差异性社会与当代中国社会发展》，载《阅江学刊》，2010(3)。

[8]柏雪、王俊华：《我国全民基本医疗保险制度建构的障碍及对策分析》，载《苏州大学学报(哲学社会科学版)》，2014(5)。

(责任编辑：H)

The Research of Promoting the Reform of Rural Residents' Basic Medical Insurance System in the View of the Theory of Institutional Change

CAI Bin MA Weiling WANG Junhua

The basic medical insurance for rural residents is a "bottom-line" welfare system in rural areas,which is of great significance to prevent rural residents from "suffering from poverty and returning to poverty due to illness".Based on the theory of institutional change,this paper firstly analyzes the vicissitude and the current situation of the basic medical insurance system of rural residents.Then the paper analyzes the necessity of further promoting the reform of rural residents' basic medical insurance system by the high cost of institutional transaction and so on.Finally,this paper puts forward the reform path of rural residents' basic medical insurance system from abiding fairness and justice,preventing populism and so on.

institutional change,the basic medical insurance for rural residents,the national basic medical insurance,fairness and justice,path dependence

* 本文为国家社会科学基金重点项目“推进新型农村合作医疗制度改革”(项目编号 ：10AGL013)的阶段性成果，并得到江苏高校优势学科建设工程“地方政府与社会管理”项目支持。