新农合和城镇居民医保对儿童健康的绩效研究

牟珊珊 周志凯

(1 中央财经大学保险学院， 北京，102206；2 对外经济贸易大学保险学院，北京，100029)

新农合和城镇居民医保对儿童健康的绩效研究

牟珊珊1周志凯2

(1 中央财经大学保险学院， 北京，102206；2 对外经济贸易大学保险学院，北京，100029)

本文使用中国健康营养调查(CHNS)2006年、2009年和2011年的数据，分别研究新农合和城居保对儿童的健康绩效。从短期健康状况和长期健康状况两个角度选取了相应指标，并运用多元线性回归、Logit回归和分位数回归的方法进行了计量分析。结果表明：新农合和城居保对儿童的短期健康状况没有显著的改善作用，但城居保对儿童的短期健康绩效要优于新农合；新农合对儿童的长期健康有明显的改善作用，城居保对儿童的长期健康无明显作用。

新农合；城居保；儿童健康绩效；逻辑回归；分位数回归

一、引言

基本医疗保险作为保障国民健康水平的重要举措，扩大覆盖范围和提高保障水平一直是医疗改革中的重要环节。我国的医疗保险起步较晚，1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险(以下简称“城职保”)制度，2003年新型农村合作医疗保险(以下简称“新农合”)开始试点，而城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居保”)2007年才开始试点。但医疗保险覆盖范围的推进较快，截至2014年，我国共有3.15亿人参加了城居保，7.36亿人参加了新农合，基本实现了全覆盖。2016年，国家在医疗卫生上的财政支出达到了11953.18亿元，*城居保参保人数的数据来自人社部网站公布的2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报，新农合参合人数和医疗卫生财政支出的数据来自国家统计局网站。医保政策也处在不断的变革当中，体现出国民健康问题的重要性。国家和民众对医疗保险改革问题都高度关注，医疗保险能否真正改善人们的健康问题？不同的医保政策对不同人群的健康状况有怎样的影响？医保政策又将如何应对其中的差异？这些问题的解答也是医疗保险改革中的重要议题，对明确政策方向和重点有重要的指导意义。

在国外，医疗保险的健康绩效一直是人们关注的问题，W Miller，ER Vigdor，WG Manning(2004)认为这决定着是否值得为还没有参保的人提供医疗保险。

一些学者的研究表明，医疗保险对人们的健康状况并没有显著影响。Richard Kronick(2009)利用1986-2000年美国的国民健康访谈调查中，年龄在18～64岁的672526名被访谈者的数据，研究医疗保险和死亡风险之间的关系。他推翻了医学研究所估计的“缺乏保险导致每年18000多人死亡”的结论，认为没有足够的证据能够证明扩大保险覆盖范围会对美国的死亡人数产生较大影响。T Zaidenweber，BA Washington(2011)采用电话和家庭地址随机选择两种方法对哥伦比亚特区的4699个居民进行了调查，询问了他们关于医疗保险、个体特征和健康状况的问题。他们的研究结果表明，医疗保险对居民的健康状况并没有显著影响，但医疗保险和医疗补助的参与者比其他未参与保险的人更有可能产生活动上的限制。

但也有许多学者发现，购买医疗保险可以改善人们的健康状况。JW Cohen(1993)使用了比例风险回归模型，对4675名35～64岁，在1985-1987年被诊断出患乳腺癌的妇女的死亡风险进行了研究。发现没有私人医疗保险的妇女患乳腺癌后会有更频繁的不良症状，并且死亡率比拥有私人医疗保险的妇女高。JM Mcwilliams(2003)利用美国的全国代表性健康与退休研究的家庭调查数据，分析了1996年和2000年成年人接受基础临床服务的差异，发现未购买保险的成年人接受的护理不及有保险的人，并且患有更严重的健康后果。DW Baker,et al.(2006)研究发现，获得医疗保险并不会导致65岁以前未接受保险的个人立即获得健康福利。但是，经过两年以上的持续保险，之前没有保险的人不再具有较高的不良健康风险。

而我国学者针对新农合、城居保和城职保分别做了研究。张哲元等(2015)在OLS的基础上运用了逻辑回归和分位数回归对CHNS的2011年数据进行了分析，发现新农合对农民的受伤及患病概率并没有明显的降低作用，但是提高了参合者的自评健康状况。胡宏伟、刘国恩(2012)研究了城居保对国民健康的影响效用和机制，利用倾向得分匹配和双重差分估计方法对国务院城居保2008-2010年的数据进行了分析。发现城居保主要是促进了老年人和低收入低健康人群的健康改善。陈华、邓佩云(2016)运用CHNS的2009年和2011年的数据进行了实证分析，发现城职保能一定程度改善参保者的短期健康状况，并能显著提高参保者的长期健康水平，特别是在降低参保者罹患心脑血管疾病的概率上。

从国内外学者的研究可以看出，医疗保险对老年人的健康存在显著的改善作用，而对成年人群体的健康绩效还存在争议。但国内外学者普遍缺少针对儿童群体的研究。国内有许多学者研究了儿童照料、父母外出务工等因素对儿童健康的影响，但研究医疗保险与儿童健康之间关系的学者较少。刘玮、孟昭群、韩笑(2016)对这个问题进行了研究，并得出了医疗保险可以显著促进儿童健康水平的结论。但他们并没有对城居保和新农合分别进行更具体的研究。从我国学者的研究可以看出，不同医保政策对不同的居民健康的影响存在差异，这些差异也影响着实施医保政策的针对性和可行性，因此本文基于CHNS的2006年、2009年和2011年数据，分别研究了新农合和城居保对儿童的健康状况的影响。

二、数据和描述性统计

(一)数据来源及变量描述

本文使用了中国健康营养调查(CHNS)2006年、2009年和2011年一共6318个儿童的数据，在删除缺失、回答为不知道和购买其他医疗保险的儿童数据之后，一共保留了5252个数据进行实证分析，其中只参加了城居保的儿童数据有704个，只参加了新农合的儿童数据有2715个，没有购买医疗保险的儿童数据有1833个。

(二)变量的描述性统计

实验组1为只购买了新农合的儿童样本，实验组2为只购买了城居保的儿童样本，对照组为没有购买医疗保险的儿童样本。我们对实验组和对照组的变量特征进行了描述性统计，结果见表1。

表1 变量的描述性统计

说明：(1)表中报告数据为样本均值，该表进行的是两组样本差别的t检验；(2)括号内的数字为标准差；(3)*、**、***分别表示在0.1、0.05、0.01的水平下显著。

从表1可以看出，在短期健康状况方面，实验组1和实验组2过去4周的整体生病受伤情况比对照组差，但是实验组1的结果并不显著，实验组2的结果在0.05的水平下显著。在反映短期健康状况的各项具体病症中，实验组1和实验组2的结果存在一些差异：对于发烧、喉咙痛、咳嗽，胃疼等患病情况和自评健康状况，实验组1都优于对照组，而实验组2劣于对照组。对于腹泻，头痛晕眩，关节肌肉酸痛，皮疹或皮炎、眼部或耳部疾病、其他感染情况和其他慢性病等病症的患病情况，实验组1和实验组2均在不同程度上优于对照组。其中实验组1和实验组2的其他慢性病患病概率在0.05的水平上明显小于对照组。总的来说，实验组1的各项具体病症情况均优于对照组，而实验组2的各项具体病症情况和对照组的对比结果并不一致，但是这些结果大多不够显著。而对于ADL受损情况，实验组1和实验组2都在0.1的水平上显著优于对照组。

从长期健康状况来看，实验组1和对照组的BMI*值均小于0，且实验组1略低于对照组，而实验组2的BMI*在1%的水平上显著大于0。由于不能仅靠BMI*值的大小来判断儿童的健康状况好坏，我们按照BMI*对应的百分位数来确定所研究样本的健康状况标准。处于25%～75%之内属于健康范围；大于75%有肥胖风险，大于90%为超重；小于25%有瘦弱风险，小于10%为超轻。BMI*的具体分布如表2。

表2 BMI*的分布情况

说明：p5、p25、p50、p75、p95分别代表5%、25%、50%、75%、95%的百分位数。

可以看出实验组1、实验组2和对照组的BMI*值均处于50%～75%的区间内，属于健康范围。但实验组1的BMI*为-0.064，对应的百分位数为58%；实验组2的BMI*值为0.1736，对应的百分位数为74%，对照组的BMI*值为-0.02635，对应的百分位数为67%。因此实验组2的儿童在BMI*值的正常范围内偏重，而实验组1的儿童体重就较为均衡。

三、实证分析框架

(一)多元线性回归模型

本文选取了儿童在过去四周的ADL受损情况作为对儿童短期健康状况的评价指标之一。ADL受损情况是一个取值在0～28之间的变量，具有连续性，可以选用多元线性回归模型进行实证分析。

该模型的表达式为：

ADLi=α+βINSi+γxi+εi

(1)

其中ADLi为被解释变量，表示第i个儿童在过去4周内的ADL受损情况，INSi代表第i个儿童在接受调查时是否参加了新农合或者城居保，取1代表参加，取0则代表没有参加；xi表示第i个儿童如前文所述的控制变量；εi表示扰动项，包含着第i个儿童不能由前述变量解释的信息。

(二)Logit回归模型

本文选用的短期健康指标大部分属于离散变量，例如过去四周是否患某种疾病属于二值变量，取值为0或1；自评健康状况(健康、一般、不健康)属于多值变量，取值为1、2或3。当被解释变量是离散变量时，扰动项不服从正态分布且方差依赖于解释变量，存在异方差，因此通常不宜使用OLS回归。我们对这些二值或多值变量采用了Logit回归模型进行实证分析。

1.二值选择模型

该模型的表达式为：

(2)

(3)

其中，yi表示第i个儿童过去4周的患病情况，即短期健康状况；INSi、xi与多元线性回归模型中的含义相同。

本文应用二值选择模型的解释变量为过去4周内，儿童患病情况的10个指标。

2.多值选择模型

自评选择第j种健康状况的概率为：

(4)

(i表示第i个儿童，取值为1,2,3,…，j表示第j种自评健康状况，取值为1,2,3)

(5)

其中，yi表示第i个儿童过去4周的自评健康状况；INSi、xi与多元线性回归模型中的含义相同。

多值选择模型是二值选择模型的推广，系数含义与二值选择模型类似，此处不再赘述。本文应用多值选择模型的被解释变量为过去4周内，儿童的自评健康状况。

(三)分位数回归模型

由于OLS回归中着重考虑的是解释变量x对被解释变量y的条件期望E(y|x) 的影响，而条件期望反映的是条件分布y|x的集中趋势，很难反映整个分布的情况。反映儿童长期健康状况的指标BMI*，不能仅通过期望值进行评价，因此本文运用分位数回归模型对BMI*进行分析，选取划分儿童长期健康状况标准的百分位数作为对应的分位数回归点。

对于回归模型：

yi=α+βINSi+γxi+εi

(6)

用分位数回归的参数估计表达式为

(7)

其中，

(8)

τ为分位数点，在本文中的取值为0.1、0.25、0.5、0.75、0.9；yi表示第i个儿童的BMI*值；INSi、xi和εi与多元线性回归模型中的含义相同。

四、实证分析结果

(一)新农合

1.模型结果

表3给出了是否参加新农合对儿童各项健康状况指标的逻辑回归和OLS回归结果*除是否加入城居保外，模型中还包括前文所述的作为控制变量的自变量，因为不是主要的解释目标，在此不作报告。和回归时的样本量。逻辑回归系数反映的是解释变量取值为1时，对被解释变量取值为1的概率的影响方向，如果系数为正则代表有正向影响；OLS回归系数则反映的是解释变量变动一单位时引起被解释变量变动的程度。逻辑回归的几率比含义详见模型设定中的解释。

从逻辑回归结果可以看出，参加新农合对各项健康状况指标的影响方向是不同的。参加新农合增加儿童患病概率的情况为：对于生病或受伤和发烧、喉咙痛、咳嗽，在0.01的显著性水平下明显增加了这些病症的患病概率，并且患病概率分别是不患病概率的1.44、1.39倍；对于腹泻、胃痛，在0.1的显著性水平下明显增加了这些病症的患病概率，并且患病概率分别是不患病概率的1.50、3.37倍；对于头痛眩晕，皮疹或皮炎和眼部或耳部疾病的概率增加影响不够显著。参加新农合降低儿童患病概率的情况为：对于其他感染情况的患病概率，在0.1的显著性水平下有明显的降低作用，并且不患病概率是患病概率的1.79倍；对于关节肌肉酸痛和其他慢性疾病的概率降低影响并不显著。

从OLS回归的结果可以看出，参加新农合可以使ADL受损情况降低0.0817，即增加儿童的正常活动天数，但这个结果并不显著。

表3 新农合对儿童的健康绩效

说明：(1)逻辑回归变量赋值：是=1，否=0；(2)括号内为标准误差；(3)*、***分别表示在0.1、0.01的显著性水平下显著；(4)系数为b的几率比为eb×100%。

表4给出了儿童是否参加新农合对自评健康状况的多项logit回归结果。将自评健康情况取值为1作为参照组，多项logit回归的系数表明与自评健康状况取值为1相比，参加新农合对自评健康状况取另一指定值的概率的影响方向。从表4可以看出，参加新农合增加了儿童自评健康状况为一般和不健康的概率，但这个结果并不显著。

从总体情况来看，参加新农合对儿童的短期健康状况并没有明显的改善作用，反而增加了许多病症的患病概率，并且对儿童的自评健康状况也有着消极影响。

表4 儿童的自评健康状况多项logit回归结果

说明：(1)自评健康状况为1的样本组作为参照组；(2)括号内为标准误差。

表5报告了儿童的BMI*值分位数回归结果，每一列分别代表着参加新农合对儿童BMI*值在相应分位数点上的影响情况。可以看出参加新农合在每一个分位数点上对儿童的BMI*值都有降低的作用并且除了0.1分位点外都具有一定的显著性。但仅在0.75和0.9这两个分位数点的降低影响较大，影响的是体质偏胖的儿童，分别在0.01和0.1的水平上显著。因此从儿童的长期健康状况来看，参加新农合可以降低儿童的肥胖风险，对改善儿童的长期健康状况有显著的积极作用。

表5 儿童的BMI*值分位数回归结果

说明：(1)括号内为标准误差；(2)***表示在0.01的显著性水平下显著；(3)Q表示分位数点。

2.结果分析

新农合对儿童的短期健康状况的影响结果，我们给出如下三种解释。第一，是新农合政策存在一些缺陷，对儿童的“小病”保障不足。新农合自2003年运行以来，将扩大覆盖范围作为主要的目的——2003年开始运行到2006年就实现了80.66%的参合率，2011年参合率达到97.48%，基本实现了全覆盖——因此政策运行中可能忽视了对保障范围的完善工作。同时新农合为了减少大病治疗带给家庭的经济负担，以住院报销为主，对门诊报销的力度不足。而短期健康指标中的许多疾病往往是通过门诊解决的，人们看病使用得最多的也是门诊，如图1是我国2006-2015年的门急诊人次数和住院人数统计，如果门诊报销力度不足，那么新农合对健康的保障作用也将大打折扣；第二，是疾病自身的特点。许多疾病的罹患受到多方面的影响，包括个体因素、环境因素和家庭因素等，不仅仅受到个人身体健康状况的影响。加上儿童尚处于发育阶段，在不同疾病的患病率上也存在差异；第三，是新农合的投保可能存在逆选择。儿童的新农合大多由父母或其他监护人投保，存在监护人通过观察儿童的生病频率或身体状况进行投保决策，导致经常生病的儿童参加了新农合而极少患病的儿童未参加新农合，使得参加了新农合的儿童样本中，患病率反而升高了。同时我们还要看到参加新农合对儿童的ADL受损情况的积极影响，这意味着新农合虽然没有降低儿童的患病概率，但是当儿童患病后，降低了参合儿童不能正常行动的天数，即增加了儿童的恢复速度。这可能是因为新农合通过政策上对医疗卫生机构的一些举措，例如增加对医保定点的规范管理和政策支持等，改善了参合儿童到指定医保定点就医时的条件，进而提高了他们的恢复速度。

资料来源：《2013年中国卫生统计年鉴》《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》。

对于儿童的长期健康状况，新农合起到了显著的改善作用。许多父母或其他监护人曾经因为儿童医疗费用过高而不愿意带儿童前往医院治疗，而新农合的报销制度提高了他们带儿童就医的意愿，一定程度上增加了儿童的就医频率。对疾病的及时诊疗降低了疾病对身体的伤害程度。新农合对儿童的长期健康状况改善主要表现在降低了儿童的肥胖风险，这需要对日常的饮食和运动事项进行调整。而就医时医生提供的医嘱也让儿童和父母都更加注意生活中的健康事项，使得儿童的长期健康状况得到改善。

(二)城居保

1.模型结果

表6给出了是否参加新农合对儿童各项健康状况指标的逻辑回归和OLS回归结果，同时列明了各项健康状况指标回归时的样本量。

从逻辑回归结果可以看出，和新农合一样，参加城居保对各项健康状况指标的影响方向也存在差异。参加城居保增加儿童患病概率的情况为：对于生病或受伤和发烧、喉咙痛、咳嗽，参加城居保都在0.01的显著性水平下明显增加了这些病症的患病概率，并且患病概率比分别是不患病概率的1.89和1.95倍；对于胃疼、皮疹或皮炎和眼部或耳部疾病其他几种病症的概率增加影响都不够显著。参加城居保降低儿童患病概率的情况为：对腹泻和头痛眩晕的患病概率在0.1的显著性水平下有降低作用，并且不患病概率分别是患病概率的2.02和2.52倍；对其他慢性病的患病概率在0.05的水平下有明显的降低作用，并且不患病概率是患病概率的9.43倍；对于关节肌肉酸痛、其他感染情况的患病概率降低影响并不显著。

从OLS回归的结果可以看出，参加城居保可以使儿童的ADL受损情况降低0.3861天，即增加了儿童的正常活动天数，并在0.05的水平上显著。

表6 城居保对儿童的健康绩效

说明：(1)逻辑回归变量赋值：是=1，否=0；(2)括号内为标准误差；(3)*、***分别表示在0.1、0.01的显著性水平下显著；(4)系数为b的几率比为eb×100% 。

表7给出了儿童是否参加城居保对自评健康状况的多项logit回归结果。从表7可以看出，参加城居保增加了儿童自评健康状况为一般的概率，同时降低了儿童自评健康状况为不健康的概率，但作用并不显著。

从总体情况来看，参加城居保对儿童的短期健康状况并没有明显的改善作用，但是在个别病症和自评健康状况的影响上要优于新农合。

表7 儿童的自评健康状况多项logit回归结果

说明：(1)自评健康状况为1的样本组作为参照组；(2)括号内为标准误差；(3)**表示在0.05的显著性水平下显著。

表8报告了儿童的BMI*值分位数回归结果，每一列分别代表着参加城居保对儿童BMI*值在相应分位数点上的影响情况。可以看出参加城居保在各分位数点上对儿童的BMI*值的影响作用都较小。其中在0.1、0.25和0.9这三个分位数点有降低作用，在0.5和0.75这两个分位数点有增加作用，但结果都不显著。因此从儿童的长期健康状况来看，参加城居保对改善儿童的长期健康状况没有明显的影响。

表8 儿童的BMI*值分位数回归结果

说明：(1)括号内的数字为标准误差；(2)***表示在0.01的显著性水平下显著；(3)Q表示分位数点。

2.结果分析

城居保和新农合对儿童的短期健康状况影响较为一致，但存在一些程度上的差别。城居保也没有体现出显著的改善作用，但儿童患病情况和自评健康状况优于参加新农合的儿童，尤其是对ADL受损情况和其他慢性病的改善作用较新农合更为明显。这可能是因为虽然城居保对儿童的短期健康绩效也存在政策缺陷、疾病特征和逆向选择的问题，但参加城居保的儿童大多居住在城镇，医疗条件优于农村儿童。对于儿童的长期健康状况，城居保并没有产生显著的影响。这可能是因为城居保普及较晚，2007年开始试点到2011实现基本普及，而CHNS的最新调查数据为2011年，时间间隔较短，因此不能反映城居保对儿童的长期健康影响。

五、结论及政策建议

对于短期健康绩效，新农合和城居保对儿童的患病情况和自评健康状况并没有明显的改善作用，其原因：一是因为新农合和城居保政策前期由于注重覆盖率的提高和保障大病医疗，对门诊医疗的“小病”保障不足；二是因为疾病的罹患因素复杂，不能很好地反映儿童的健康状况，因此结合ADL受损情况的改善情况来看，新农合和城居保对儿童的短期健康绩效有一定的积极作用；三是因为存在逆选择的情况，经常患病的儿童更倾向于投保新农合或者城居保。而城居保对儿童的整体短期健康绩效要优于新农合，反映出城镇医疗条件较好的影响。对于长期健康绩效，新农合的报销功能增加了儿童就医的及时性和就医频率，这减少了疾病对儿童身体的伤害程度，同时就医时医生的医嘱也让儿童和监护人更加注重生活习惯，提高了健康水平。但由于政策实施和调查时间间隔较短的原因，城居保对儿童的长期健康绩效并没有得到反映。

通过本文的研究，我们对医疗保险政策提出以下两点建议：一是要提高门诊的报销力度。中国健康营养调查(CHNS)的最新数据是2011年，有一定的滞后性。在最近几年的发展中，许多城市也已经注意到了保障小病的重要性，比如调查地之一的江苏在2017年的门诊报销比例就从2011年的40%提高到了50%，但是还有很多地区没有将普通门诊疾病纳入报销范围或报销力度很小。从门急诊就医人次的数据来看，这方面的保障是十分必需的。在医疗保险制度设计上，不仅要提高覆盖范围，还应该提高保障范围；二是要加大力度改善农村的医疗条件。2016年1月3日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并要求统一城乡居民的筹资政策和保障待遇。但医疗卫生条件的差距使得农村儿童和城镇儿童的身体健康状况存在差距，因此也要进一步缩小城乡医疗条件的差距。

[1]Miller W,Vigdor E R,Manning W G.Covering the uninsured: what is it worth?.Health Affairs,2004(3):W4-157-67.

[2]Kronick R.Health Insurance Coverage and Mortality Revisited.Health Services Research,2009,44(4):1211-1231.

[3]Zaidenweber T,Washington B A.DOES HEALTH INSURANCE STATUS AFFECT HEALTH STATUS FOR DC RESIDENTS?.Health Care Management; Political Science,2011.

[4]Cohen J W.The Relation between Health Insurance Coverage and Clinical Outcomes among Women with Breast Cancer.New England Journal of Medicine,1993,329(5):326-331.

[5]Mcwilliams JM,Zaslavsky AM,Meara E,et al.Impact of Medicare coverage on basic clinical services for previously uninsured adults..Jama,2003,290(6):757.

[6]Baker D W,Feinglass J,Durazo-Arvizu R,et al.Changes in health for the uninsured after reaching age-eligibility for medicare.Journal of General Internal Medicine,2006,21(11):1144.

[7]张哲元、陈华、李臻：《健康保险能改善健康吗——“新农合”的健康绩效评估》，载《社会保障研究》，2015(4)。

[8]胡宏伟、刘国恩：《城镇居民医疗保险对国民健康的影响效应与机制》，载《南方经济》,2012(10)。

[9]陈华、邓佩云：《城镇职工基本医疗保险的健康绩效研究——基于CHNS数据》，载《社会保障研究》，2016(4)。

[10]刘玮、孟昭群、韩笑：《医疗保险对儿童健康的影响》，载《保险研究》,2016(4)。

(责任编辑：H)

Health Performance Evaluation of the New Rural Cooperative Medical Insurance and the Basic Medical Insurance for Urban Residents on Children

MOU Shanshan ZHOU Zhikai

Using the data from China Health and Nutrition Survey for 2006,2009 and 2011,we study health performance of the new rural cooperative medical insurance(NRCMI) and the basic medical insurance for urban residents(BMIUR) on children respectively.We select the corresponding indicators for both the short-term health and the long-term health,and use multivariate linear regression,Logit regression and quantile regression for metrological analysis.The results shows that NRCMI and BMIUR have no significant improvement in the short-term health status of children,but the short-term health performance of BMIUR is better than that of NRCMI.NRCMI has a significant improvement in children's long-term health and BMIUR has no significant effect on children's long-term health.

BMIUR,NRCMI,children’s health performance,Logit regression,quantile regression