高血压的合理用药

文/蒋峻

高血压的合理用药

文/蒋峻

高血压是一种可防可控的疾病，但因为种种原因，我国高血压控制现状极为严峻。轻中度高血压患者除部分可以通过饮食和运动等非药物手段控制血压外，绝大部分患者都需要通过药物来控制血压。目前常用的降压药物分为五大类：钙通道阻滞剂（通常以“地平”结尾）、血管紧张素转化酶抑制剂（通常以“普利”结尾）、血管紧张素受体阻断剂（通常以“沙坦”结尾）、利尿剂、β受体阻滞剂和较少用的ɑ受体阻滞剂、中枢性降压药、 血管扩张剂。针对具体人而言，如何合理选择恰当的药物显得非常重要，每类药物都有各自适合的人群，同时经济因素也是非常重要的因素。总的原则是尽量选用能够负担、每天一次给药的长效降压药，实现24小时平稳降压。

蒋峻

医学博士，主任医师，硕士生导师，浙江大学医学院附属第二医院心内科副主任,卫生部冠心病介入诊疗及心律失常介入诊疗培训导师。擅长冠心病、高血压、心力衰竭和心律失常诊断与治疗，尤其对复杂冠脉病变介入治疗、心律失常导管消融有所心得，心血管基础研究方向为急性心肌梗死病理生理及并发症防治、干细胞移植在心血管疾病的应用，负责及参与多项国家自然科学基金，发表论文20余篇。

何时开始降压药物治疗？

虽然对于高血压的防控而言生活方式干预至关重要，是治疗的基础，但随着病情不断进展，多数人需要进行药物治疗。对于轻度高血压患者，若经过数月的生活方式干预后血压仍≥140/90 mmHg，即应启动药物治疗。对于中度高血压即血压≥160/100 mmHg的患者，应在改善生活方式的同时启动药物治疗，且多数患者需要联合应用两种降压药物。80岁或80岁以上的高龄老年患者当血压超过150/90 mmHg时方启动药物治疗。若高龄患者伴有糖尿病或慢性肾脏病，可考虑将其血压控制在＜140/90 mmHg。

高血压药物

高血压合理用药的关键在于除了对患者病情本身的悉知外，便是在于对各类降压药物的降压机制、适应症与禁忌症的通透理解、熟练运用。哪类降压药物更适合哪类患者是贯穿高血压诊治的一条鲜明主线。目前比较常用的降压药有钙离子拮抗剂（CCB），主要通过扩张血管来降低血压。大家比较熟悉的药物：硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米等，适用于所有高血压患者。

利尿剂包括噻嗪类利尿剂及速尿、吲哒帕胺，适用于老年高血压、 难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等，常作为联合用药的基本药物使用。β受体阻滞剂倍他乐克、比索洛尔等适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），包括卡托普利、福辛普利、培多普利、缬

沙坦、厄贝沙坦等，用于合并左室肥厚、心肌梗死、左室功能不全、代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者以及合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者；ARB适用于不能耐受 ACEI 的患者。α受体阻滞剂，包括酚妥拉明、乌拉地尔等，适用于对于利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等足量或联合应用后，仍不能满意控制血压的患者以及部分特殊类型的高血压。还有一类为中枢性降压药如可乐定、甲基多巴等，主要用于中、重度高血压， 伴青光眼的高血压患者，通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。

高血压用药原则和规范

1.高血压药物治疗原则

小剂量开始，合理联合，避免频繁换药，24小时平稳降压，个体化治疗。

2.如何选择理想降压药物？

降压效果好，长效，保持平稳降压；副作用小，服药方便；对血糖、血脂代谢影响小；能减少心、脑、肾并发症发生。方便调整剂量；可涵盖偶尔的漏服，血压不会波动；可有效控制晨间血压波动；无药物之间的相互作用，方便与其他药物联合使用。

3.高血压病人为什么要长期服药？

由于高血压病因尚未明确，至今世界上还没有能治愈高血压的良方，因此高血压常需长期治疗，部分病人当天气变热或生活方式控制良好后血压比较理想时可在医生指导下进行药物减量甚至尝试停药，但停药后应注意持续监测血压，若发现血压升高应及时加回药物。

4.服药时应注意什么？

应坚持长期服药，防止停药后血压出现“反跳现象”。应从小剂量开始服，若无效则逐步增大剂量。注意同时坚持非药物疗法，注意药物使用合理性。

5.降压药什么时候服用最好？

一般来说，我们每天的血压水平是规律波动的：24 h有两个血压高峰时间，即上午6～10时，下午4～8时。那么在这两个高峰前半小时服药，降压作用就会比较好。但部分患者可能凌晨血压升高，那么就需要在睡前加服药一次。但经验告诉我们，大部分人夜间入睡时血压比白天下降，故睡前服用降压药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等器官供血不足，所以夜间用药仍需谨慎。

6.为什么要几种降压药联合应用？

对于大多数高血压患者来说，如果单一药物治疗无法控制血压，而药物剂量增加常伴随不良反应加重，这时联合应用不同类别降压药可以协同降压，同时减轻不良反应。一般选择小剂量的两种或两种以上的抗高血压药物联合应用以使血压达标。联合用药是控制血压的主流观念和方法，所以不必过于担心是不是多种药物会产生更多的不良反应。

7.降压药物是否会“耐药”？

有些患者担心长期服用降压药会像抗生素一样产生“抗药性”，时间久了就开始忧心忡忡，其实完全不必这么想，高血压本身就是一个长期治疗的过程，只要是在医生指导下的用药，还是安全的。换药时，临床医生需要考虑药物的疗效、患者对于不良反应的耐受情况、病情的变化、经济、地域等相关综合因素。

8.降压药有哪些不良反应，我们应该如何看待？

俗话说“是药三分毒”，降压药在控制血压的同时，也会产生一些可能对我们身体不利的作用。一来不要被说明书上的不良反应条目吓坏了而不敢吃药从而耽误了病情，二来对出现的不良反应不要置之不理，记下自己的感受，必要时或复诊时告知就诊医生，请医生从专业的角度帮您调整治疗方案。