合并高血钠糖尿病酮症酸中毒患者的抢救方案分析

王 艳 周广举 陈玉华

（川北医学院附属医院内分泌科，四川 南充 637000）

合并高血钠糖尿病酮症酸中毒患者的抢救方案分析

王 艳 周广举 陈玉华

（川北医学院附属医院内分泌科，四川 南充 637000）

目的避免合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者抢救过程中出现医源性高渗昏迷，旨在寻找更安全、便捷、有效的抢救方案，降低患者痛苦及病死率。方法回顾性分析2008年～2015年川北医学院附属医院内分泌科住院的98例合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者的抢救方案，按照补液方法的不同（其他抢救措施相同）分为两组（每组49例）：①传统抢救方案组：按照第七版内科学所述糖尿病酮症酸中毒补液方案进行抢救，早期使用生理盐水补液，待血糖下降至13.9 mmol/L以下后再改用糖水+胰岛素；②改变抢救方案组：早期即使用5%糖水+胰岛素补液。比较两组患者的治疗效果及预后的差异。结果与传统抢救方案组比较，改变后的抢救方案组患者在治疗过程中未再出现渗透压继续升高、脏器功能进一步恶化情况，该组患者的神志转清时间明显缩短，病死率明显下降。结论早期即使用5%糖水补液抢救合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者较传统方案疗效更佳，病死率更低。

糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；高血钠；治疗

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）是糖尿病最严重的急性并发症。我国糖尿病酮症酸中毒的发病率13.4%～14.9%，病死率低于1%；高血糖高渗状态住院患者中病死率高达5%～30%，临床上同时合并这两种疾病较单纯发病者病死率更高[1]。糖尿病酮症酸中毒临床特征为严重的高血糖、酸中毒、脱水、电解质紊乱，致使患者呼吸深大、频繁恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍或休克，严重者甚至昏迷、死亡[2-4]。其抢救方案复杂，包括一般治疗、补液、胰岛素降血糖治疗、纠正酸碱及电解质紊乱。而令临床医师头疼的是部分酮症酸中毒患者血糖高的同时血钠也偏高（部分患者治疗前不是很高，治疗后逐渐上升），如果按照内科学所述传统方案早期用生理盐水补液，可能血糖尚未下降、酸中毒尚未纠正，而血钠却进行性上升，出现高渗昏迷，增加病死率。若用低渗盐水又可能出现溶血。胃肠道补液由于患者频繁恶心、呕吐或意识障碍难实施。因此，在该病的抢救中，补液是关键，而传统的补液方案在抢救合并高血钠的酮症酸中毒患者时存在弊端。笔者在科室部分高年资医师的指导下，对此类患者的补液方法进行了适当调整，而科室其他医师仍严格按教科书所述传统方案进行补液抢救。现将2008年～2015年在我科住院的98例合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者两种不同的抢救方案的治疗效果及预后分析总结如下，为探讨该类患者更有效、安全便捷的抢救方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准：按照第7版内科学教材[5]标准诊断明确的糖尿病酮症酸中毒患者，血钠≥145 mmol/L者，纳入研究，同时排除潴钠性高钠血症，如严重心、肝、肾疾病及内分泌疾病致钠潴留，或者脑外伤、补碱过多等。排除其他疾病所致意识障碍及精神行为异常。

1.2 一般资料：98例诊断明确的合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者，年龄在25～70岁，病程在0～25年，其中男性患者50例，女性患者48例。

1.3 入院时临床表现：两组患者入院时均有重度脱水、酸中毒深大呼吸、频繁恶心、呕吐，之前均有多饮多尿症状。传统抢救方案组：不同程度的意识障碍或烦躁不安40例，低血压2例，伴发热17例；改进抢救方案组：不同程度的意识障碍或烦躁不安43例，低血压3例，伴发热16例。

1.4 入院时两组患者的实验室检查指标比较：见表1。

1.5 抢救方案

1.5.1 传统抢救方案组：按照第七版内科学教材[5]糖尿病酮症酸中毒治疗方法抢救：①病情监测及一般处理：明确诊断后密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压，1～2 h复查血糖、血电解质、pH值、血氧饱和度等，同时建立三条静脉通路：第1条用于补液，第2条给予静脉输注小剂量胰岛素，第3条通道用于补碱及静滴治疗诱因、并发症等的药物；②补液：a.补多少？计算24 h补液量：严重失水者补液量可达体质量的15%。前2 h内共给予液体1000～2000 mL，剩余的量在以后的22 h内补入；b.补什么?当血糖＞13.9 mmol/L时，静滴生理盐水补液，直到血糖降至13.9 mmol/L以下时改输5%葡萄糖水+胰岛素（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素）补液。部分患者在酸中毒纠正后胃肠道症状好转开始口服补液，抢救成功。而此组有7例患者血钠进行性升高，病情加重后转入重症监护病房置入胃管补液，此7例患者其中4例最终死亡。所有患者由于担心低渗盐水引起溶血故未使用。③胰岛素治疗：将短效人胰岛素加入生理盐水中，按每小时每千克体质量0.1 U静滴，使血糖每小时下降3.9～6.1 mmol/L，当血糖下降至13.9 mmol/L时改输5%葡萄糖水加胰岛素（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素），此时生理盐水组补液通道可根据血钠情况决定是否改输糖水加胰岛素；④纠正电解质及酸碱平衡失调：pH＜7.1时，先小剂量静滴碳酸氢钠补碱纠酸，只要血钾不高，患者尿量＞30 mL/h，一开始补液即加入氯化钾静滴，若肾功明显异常补钾需谨慎，每1～2 h复查血钾，据此调节补钾量。血钾高及尿少的患者，待血钾恢复正常、尿量增加后开始补钾；⑤治疗诱因及并发症：如吸氧、止吐、抗感染、抢救休克、纠正心衰、心律失常，防止肾功能衰竭、脑水肿、呕吐物误吸等。

表1 合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者入院时的实验室检查比较

表1 合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者入院时的实验室检查比较

传统抢救方案组(49例)改变后的抢救方案组(49例)P值血糖 (mmol/L)40.2±7.141.5±8.2＞0.05血钠 (mmol/L)145.6±10.1146.1±12.8＞0.05血钾 (mmol/L)3.4±0.73.5±0.9＞0.05血尿素氮(mmol/L)24.3±3.426.2±5.1＞0.05血肌酐(μmol/L)132.8±19.1145.5±21.9＞0.05有效渗透压(mOsm/L)336.1±21.2337.5±30.1＞0.05血pH7.01±1.456.92±1.21＞0.05

1.5.2 改变后的抢救方案组治疗：该组患者的抢救措施除第②项补液外其他项均与传统抢救方案一致。第②项补液方案调整如下：当患者血钠开始高于145 mmol/L时，即使血糖尚未下降至13.9 mmol/L以下，亦将补液种类改为5%葡萄糖水加胰岛素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰岛素），当血糖下降至30 mmol/L时，胰岛素比例即减小（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素）以防止胰岛素蓄积效应引起低血糖。补液量计算原则与传统方案组同，采用此治疗方案时需更加警惕低血钾，严密监测血钾并及时补钾可预防。

1.6 统计学方法：数据用SPSS13.5统计软件录入和分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验分析。计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

经比较两钟抢救方案患者的治疗效果及转归明显不同，见表2。

表2 两组患者对两种抢救方案的反应及预后比较

3 讨 论

糖尿病酮症酸中毒是由于糖尿病患者在感染等诱因作用下，体内胰岛素相对或绝对不足，葡萄糖利用障碍，导致脂肪分解加速，产生大量酸性物质酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、酮体），大量酮体堆积超过肾及肺的排泄能力就会出现酸中毒。其病理生理及临床特点为：酸中毒、严重失水、电解质紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障碍、中枢神经功能障碍，患者出现：三多一少症状加重，频繁恶心、呕吐，呼吸深快，严重时循环衰竭、不同程度意识障碍。糖尿病酮症酸中毒需综合抢救：补液、补充胰岛素、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、治疗诱因、并发症及伴发病等，其中补液是难点也是关键，何时补什么、补多少，对抢救能否成功起着决定性的作用，因此在适当的时候选择正确的液体种类及量至关重要。

血浆有效渗透压计算公式为：2（K++Na+）+血葡萄糖（mmol/L）。从公式不难发现，血钠每升高1 mmol/L对渗透压的影响是血糖的2倍，因此输入盐水更容易导致渗透压升高。第七版内科学教材建议[5]：治疗开始时用等渗盐水静滴，若输入生理盐水后血钠高于155 mmol/L，可考虑适当输入低渗盐水，视病情可考虑给予胃肠道补液。该方案对于治疗开始时血钠低于正常者完全适用。对于血钠不低或偏高患者，输入生理盐水过程中容易导致医源性高钠血症引起脑细胞脱水，及一系列神经系统症状和脑细胞不可逆损害[6-7]，严重时并发高渗昏迷，增加抢救难度，病死率增加；若血钠高时输入低渗盐水容易引起溶血，故临床使用受限；若患者神志清楚，可通过饮水胃肠道补液是最好的方法，但该类患者往往存在严重恶心、呕吐或意识障碍，很难饮水所以此条途径在抢救时使用受限；由于患者往往存在频繁恶心、呕吐、烦躁不安，所以胃管置入受限，且该类患者往往本身存在心血管疾病，置入胃管时有可能引起心血管意外，另安胃管毕竟是有创性操作，会引起患者极大不适，且可能导致上消化道出血、胃肠穿孔、误入气管等意外[8]，因此，使用胃管补液在实际抢救中也受限。

为了解决治疗过程中的矛盾，笔者及科室部分高年资医师对传统的抢救方案中补液环节作了适当的调整（其他抢救措施与教科书相同）：即对那些血钠高于正常的患者无论血糖多高，我们一开始在补液通道即给予5%葡萄糖水加胰岛素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰岛素）静滴（必要时加氯化钾），当血糖下降至30 mmol/L左右时，胰岛素比例即减小（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素）以防止胰岛素后续效应引起低血糖。整个抢救过程不输低渗盐水也不使用胃管。回顾性分析98例合并高渗状态的糖尿病酮症酸中毒患者2种抢救方案的效果显示：与传统抢救方案组比较，改变后的抢救方案组患者在治疗过程中未再出现渗透压继续升高、脏器功能进一步恶化情况，该组患者的神志转清时间明显缩短，病死率明显下降。另外早期输入糖水还可避免由于血糖下降过快引起的有效循环血容量减少。

由于改变后的抢救方案使用大量的糖水及胰岛素静滴，使血钾向细胞内转移增加，更容易导致低钾血症，大量静滴胰岛素可能增加低血糖风险，而这些都可以通过严密监测、及时补钾、及时减小胰岛素比例而避免。所以说该方案对抢救合并高血钠的糖尿病酮症酸中毒患者疗效显著，安全性高，便捷，不会给患者带来创伤及额外经济负担，适合在临床抢救中推广，尤其条件简陋的基层医院。

[1] 雷闽湘.高血糖危象[J].临床内科杂志,2012,29(9):584-586.

[2] 杜学文,李玉凤,郭光霞,等.2型糖尿病合并糖尿病酮症247例分析[J].中国医刊,2013,48(8):37-38.

[3] 尹延伟,胡爱民,刘宏利,等.糖尿病酮症酸中毒相关危险因素分析[J].临床急诊杂志,2012,13(2):94-95.

[4] 朱宇清.糖尿病酮症酸中毒[J].中国临床医生,2010,38(12):11-12.

[5] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:792-793.

[6] 杨晓辉.14例高渗性非酮症糖尿病昏迷临床分析[J].大连大学学报,2007,28(3):81-82.

[7] 刘建民,赵永桔.糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态[J].中华内分泌代谢杂志,2003,12(9):506-508.

[8] 杨梅.胃管置入意外的常见原因及防范对策[J].医药产业资讯, 2006,3(15):83-84.

Analysis on Rescue Plan to Patients with Diabetic Ketoacidosis and Hypernatremia

WANG Yan, ZHOU Guang-ju, CHEN Yu-Hua
(Department of Endocrinology, the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical Colledge, Nanchong 637000, China)

ObjectiveIn order to avoid iatrogenic hypertonic coma in the rescue process of patients with diabetic ketoacidosis and hypernatremia, we explore the more safe, efficient, convenient rescue scheme.MethodsBy retrospective analysis two different kinds of rescue plan to 98 patients with diabetic ketoacidosis and hypernatremia in our department from 2008 to 2015. According to the different methods of fluid resuscitation (other rescue measures are the same) divided into two groups (49 cases each): ①Traditional rescue plan group: emergency medicine according to the seventh edition of the solution of diabetic ketoacidosis, early use of physiological saline, when blood sugar drops to below 13.9mmol/L, using sugar + insulin. ②Changed rescue plan group: use 5% glucose + insulin infusion from the beginning. We compare the difference of therapeutic effect and prognosis.ResultsCompared with the traditional treatment group, the patients in changed rescue plan group had no osmotic pressure continued rising, organ function further deterioration during treatment, and their consciousness turned clear time is shortened obviously, and the death rate is lower.ConclusionEarly that the use of 5% glucose water infusion than traditional treatment effect is better, safer and more convenient.

Diabetes mellitus; Diabetic ketoacidosis; Hypernatremia; Therapy

R587.1

B

1671-8194（2017）22-0034-02