新生儿十二指肠梗阻32例临床分析

冯运红

【摘要】 目的 探讨新生儿先天性十二指肠梗阻的病例特点、诊断要点及治疗方法选择。方法 回顾性研究32例新生儿先天性十二指肠梗阻患儿的临床资料， 就出生情况、发病时间、临床表现、影像学检查、手术方法、术后并发症及预后等方面进行分析。所有患儿均手术治疗， 手术方式根据病理类型不同分别行隔膜切除、纵切横缝术， 菱形吻合术， Ladd术。观察手术效果。结果 4例患儿术后出现切口感染， 经切口换药愈合；2例行菱形吻合術患儿术后出现吻合口瘘， 保守治疗后恢复顺利；全组患儿均随访3个月～3年， 2例远期出现粘连性肠梗阻， 经禁食、胃肠减压、补液等保守治疗痊愈。结论 新生儿先天性十二指肠梗阻病因复杂， 早期诊断与及时治疗是改善预后的关键， 术中应考虑到并存和伴发其他消化道畸形的可能， 应仔细检查， 尽可能一次手术处理。

【关键词】 十二指肠梗阻；新生儿；外科吻合术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.015

【Abstract】 Objective To investigate the case characteristics， diagnostic points and treatment options of neonatal duodenal obstruction. Methods Clinical date of 32 cases of neonatal duodenal obstruction was retrospectively studied， and analysis were made on birth condition， onset time， clinical manifestation， imaging examination， surgical method， postoperative complications and prognosis. All children were treated with operations， including membrane resection， longitudinal transverse surgery， rhombus anastomosis， Ladd surgery， and their surgical methods were decided according to difterent incision types. Their surgical effect was observed. Results Wound infection occurred in 4 cases and healed by incision dressing change. Anastomotic fistula occurred in 2 cases after rhomboid anastomosis and recovered smoothly after conservative treatment. All children were followed-up for 3 months～3 years， and 2 cases had long-term adhesive ileus， and they were cured by conservative treatment， including fasting， gastrointestinal decompression and fluid replacement. Conclusion Congenital duodenal obstruction has complicated etiology， early diagnosis and timely treatment are the key to improve the prognosis. The possibility of coexisting and accompanied with other digestive tract malformation should be considered during operation， should be carefully examined， as a surgical treatment. Patients should be carefully examined and handled with one operation as soon as possible.

【Key words】 Duodenal obstruction； Neonatal； Surgical anastomosis

十二指肠梗阻是新生儿常见急腹症之一， 病因复杂， 出生后不久即出现高位消化道梗阻。患儿多在短期内发生水电解质紊乱， 危及生命， 术前不易确定原因。本院2008年9月～2016年12月共收治十二指肠梗阻患儿32例， 现对临床诊治经过进行回顾性分析， 探讨新生儿十二指肠梗阻常见原因、诊治方法及围手术期处理。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008年9月～2016年12月收治的十二指肠梗阻患儿32例， 其中男18例， 女14例， 年龄1～25 d， 平均年龄（8.5±5.5）d， 出生体重2490～3957 g， 平均体重（3246.57±450.34）g， 胎龄36～41周， 平均胎龄（38.32±0.89）周。十二指肠膜状狭窄15例；十二指肠膜状闭锁4例；环状胰腺11例；肠旋转不良2例。全组患儿伴有其他畸形7例， 占21.9%（7/32）， 其中小肠肠重复1例， 梅克尔憩室2例， 先天性心脏病4例。所有患儿以间断呕吐为主要症状， 其中24例呕吐物含胆汁， 其他症状体征包括腹胀5例， 血便1例， 不同程度的水电解质紊乱、营养不良， 3例反复高热， 体温达40℃， 其中1例手术证实为肠旋转不良合并肠扭转、肠坏死。32例均行腹部X线平片， 26例提示典型的“双气泡征”；25例行上消化道造影， 均提示十二指肠梗阻；12例行钡剂灌肠检查， 1例提示先天性肠旋转不良， 4例提示胎儿型结肠， 7例未见异常。

1. 2 治疗方法 32例均行手术治疗。十二指肠膜状狭窄15例中11例行隔膜切除、纵切横缝术， 4例行菱形吻合术；十二指肠膜状闭锁4例中2例行隔膜切除、纵切横缝术， 2例行菱形吻合术；环状胰腺11例均行菱形吻合术；肠旋转不良2例均行Ladd术， 其中1例小肠系膜顺时针扭转720°， 出现小肠坏死， 加行肠切除肠吻合术， 1例术中见空肠上段系膜缘处有一大小约3 cm×3 cm×4 cm囊性包块， 与肠壁粘连紧密， 合并小肠肠重复， 遂切除包括囊肿在内肠管并行肠吻合术， 术后病理检查示空肠肠重复；2例合并梅克尔憩室， 加做梅克尔憩室楔形切除。

2 结果

4例患儿术后出现切口感染， 经切口换药愈合；2例行菱形吻合术患儿术后出现吻合口瘘， 保守治疗后恢复顺利；全组患儿均随访3个月～3年， 2例远期出现粘连性肠梗阻， 经禁食、胃肠减压、补液等保守治疗痊愈。

3 讨论

十二指肠梗阻是新生儿常见的消化道发育畸形之一， 延误诊断可导致严重水电解质紊乱、营养不良、甚至肠坏死等， 是导致先天性十二指肠梗阻患儿死亡的主要因素之一[1]， 因此早期诊断、及时治疗是减少并发症、改善预后的关键。十二指肠梗阻常见的内因性疾病是由于肠管本身发育受阻所致的十二指肠闭锁或狭窄， 常见的外因性疾病包括由于环状胰腺、肠旋转不良索带引起的压迫[2]。本组病例中内源性19例， 外源性13例， 明确梗阻部位及病因， 对术式选择有重要指导意义。

3. 1 诊断要点 频繁呕吐是先天性十二指肠梗阻的主要临床表现[3]， 呕吐症状出现的早晚与梗阻程度相关。完全性梗阻症状出现较早且较为严重， 而不全性梗阻症状出现较晚、较轻， 甚至呈间歇性。本组病例的统计结果显示， 十二指肠闭锁病例症状出现较早， 多为出生后数小时或首次喂养后出现呕吐， 且呈持续性加重， 十二指肠狭窄、环状胰腺及肠旋转不良等病例呕吐出现相对较晚， 多在出生后2～3 d出现， 部分幼儿呕吐表现为间断性反复发作。腹部立位X线片、上消化道造影及钡剂灌肠检查是诊断十二指肠梗阻的常用方法[4]。当腹部立位片见左、中上腹部有典型的“双气泡征”时[5， 6]， 即可作出十二指肠梗阻的诊断。本组32例均行腹部X线平片， 26例提示典型的“双气泡征”；上消化道造影可直接显示梗阻的部位[7]， 根据显示的不同特征推断梗阻的原因。十二指肠隔膜或闭锁多表现为十二指肠降部或水平部完全性或不全性梗阻；环状胰腺多提示十二指肠球后部或降部梗阻；肠旋转不良梗阻部位多于降部或水平部， 十二指肠空肠曲位于脊柱右側， 上消化道造影发现十二指肠空肠曲位置异常对于肠旋转不良具有重要诊断价值， 其敏感性与特异性要优于钡灌肠[8]。钡灌肠检查发现回盲部位置异常可诊断肠旋转不良， 对肠旋转不良的诊断有重要价值。本组中钡灌肠发现1例肠旋转不良， 1例肠旋转不良钡灌肠未发现异常。

3. 2 治疗 十二指肠闭锁、狭窄、环状胰腺、肠旋转不良一经发现均需手术治疗， 根据病因类型选择不同术式。十二指肠隔膜狭窄或闭锁现多主张行隔膜切除、纵切横缝术， 手术时可保留一些隔膜边缘做隔膜部分切除[9]， 可避免损伤十二指肠降部内侧乳头， 其术式优点是创伤小、肠功能恢复快。本组19例十二指肠隔膜（狭窄或闭锁）患儿中， 13例行此术式， 效果满意。非隔膜型十二指肠闭锁、环状胰腺目前大多主张行菱形吻合术， 避免损伤胰管及十二指肠乳头， 该术式捷径短， 符合生理， 保留了十二指肠的解剖结构， 又避免了盲袢综合征， 更利于肠内容物通过[10， 11]；全组11例环状胰腺均行此术， 恢复顺利。经典的Ladd术是治疗先天性肠旋转不良的有效术式， 应在发生肠扭转、坏死前行Ladd术， 术中首先探查小肠有无扭转， 排除小肠有无广泛坏死穿孔等严重并发症， 彻底松解十二指肠四周异常韧带， 恢复肠道的通畅性[12]；常规切除阑尾， 该术式创伤小、手术时间短、易操作， 本组2例行此术式， 其中1例小肠系膜顺时针扭转720°， 出现小肠坏死， 加行肠切除肠吻合术；腹腔镜手术具有创伤小、进食早、恢复快、美观等优点[13]， 本院也在近年开展腹腔镜手术治疗新生儿十二指肠梗阻， 但新生儿期腹腔镜手术对麻醉及围手术期管理的要求较传统的开放手术更高[14， 15]， 在腹腔镜手术经验较好的单位可逐步开展腹腔镜手术。

术后吻合口瘘、肠梗阻为常见并发症。本组2例术后出现吻合口瘘， 由于新生儿肠管狭小， 肠壁菲薄， 连续缝合时断端浆肌层端端对合， 避免肠管过多内翻可有效降低术后吻合口瘘及狭窄发生率， 术后充足的营养可促进吻合口愈合；肠梗阻原因多为肠粘连， 本组术后粘连性不全性肠梗阻2例， 经禁食、胃肠减压、补液等保守治疗好转。肠粘连理论上不可避免， 这与术中探查翻动/挤压肠管， 切除十二指肠前膜状索带、游离空肠上段膜状粘连及回盲部和升结肠， 扩展肠系膜创面大有关。但术中轻柔操作， 避免过度损伤， 放置防粘连剂， 尽量缩短手术时间及尽量不放引流管可减轻肠粘连， 腹腔镜术后肠粘连较传统开放手术轻， 与腹腔镜手术中对肠管刺激小、创伤小、肠蠕动恢复快有关。在有条件的单位可开展腹腔镜手术减少肠粘连的发生。

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[收稿日期：2017-04-10]