改良Bosworth法联合Pulvertaft缝合治疗新鲜闭合性撕裂型跟腱断裂

张 春，刘世清，赵 奇，廖 琦

·短篇论著·

改良Bosworth法联合Pulvertaft缝合治疗新鲜闭合性撕裂型跟腱断裂

张 春，刘世清，赵 奇，廖 琦

目的 探讨改良Bosworth法联合Pulvertaft缝合治疗新鲜闭合性撕裂型跟腱断裂的临床疗效。方法 回顾性分析2011年9月～2015年3月武汉大学人民医院骨科收治的新鲜闭合性撕裂型跟腱断裂15例，其中男性12例12足，其中左足7例，右足5例；女性3例3足，其中左足1例，右足2例。年龄27～50岁，平均36岁。结果 所有患者均得到随访，随访时间6～12个月，平均8.6个月。有2例患者术后出现伤口红肿，给予抗感染、换药处理后乙级愈合，其余伤口均甲级愈合。所有患者均无术后足外侧区感觉麻木。按照Arner Lindholm标准评定，优13例，良2例，优良率100%。结论 改良Bosworth法联合Pulvertaft缝合治疗新鲜闭合性撕裂型跟腱断裂，术后功能恢复良好，临床疗效满意。

跟腱断裂； 闭合性； 撕裂型； 改良Bosworth法； Pulvertaft缝合

跟腱断裂分横断型、撕脱型和撕裂型三种。撕裂型多为闭合性损伤，断端呈马尾状。目前，学术界对跟腱断裂的治疗没有统一的观点[1-4]。概括起来分三类：其中手术治疗分两类，传统开放手术和经皮微创手术[5-6]；其次是非手术治疗[7-8]。传统的手术治疗有伤口感染、伤口不愈合、腓肠神经损伤、瘢痕愈合及术后粘连等风险[9]；经皮微创治疗跟腱断裂，需要操作者具备丰富的临床经验，与此同时，术后相关并发症也不可避免[10-12]；然而，非手术治疗亦存在跟腱再断裂及预后功能差等不良后果[13-14]。鉴于此，对于闭合性撕裂型跟腱断裂，结合国内实际情况，传统的开放手术是广大临床医生的常用方法。

人们较为熟知的传统开放手术有以下几种术式：如V-Y肌腱成形术[15-16]、Krackow法缝合修复术[17-18]和同种异体肌腱移植术[19-20]，临床应用较多，其术后效果也令人满意，故受到国内外诸多术者的青睐。即便如此，寻求更易操作、术后效果更佳的术式，是外科医生孜孜不倦的追求。考虑到临床上闭合性撕裂型跟腱断裂，术中断端难以有效缝合，术后跟腱短缩、粘连等问题，笔者提出了改良Bosworth法联合Pulvertaft缝合治疗闭合性撕裂型跟腱断裂。为了探讨改良Bosworth法联合Pulvertaft缝合治疗闭合性撕裂型跟腱断裂的临床疗效，本研究选取2011年9月～2015年3月于武汉大学人民医院骨科新鲜闭合性撕裂型跟腱断裂15例进行探讨，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共15例15足，男性12例12足，其中左足7例，右足5例；女性3例3足，其中左足1例，右足2例。年龄27～50岁，平均36岁。运动员或舞蹈训练者11例，工人4例。所有患者均为急性闭合性损伤，且为完全断裂，无跟腱止点撕脱，无既往断裂史。临床诊断标准符合跟腱断裂的标准。

2 手术方法

硬膜外麻醉成功后，患者俯卧位，患侧大腿根部放置止血带。常规消毒铺巾，行小腿后正中侧切口，向下弧形至跟腱内侧缘0.5cm，切口起自跟腱止点内侧1cm，依次切开皮肤、皮下筋膜、肌腱系膜，切口长度8～10cm。用4-0线全层轻带皮缘，保护皮肤血供。钝性分离跟腱、皮下，暴露断端。断端均呈马尾状，仔细梳理两断端马尾终丝，按层次、空间将两断端马尾细分为5～6束，按照断端分成的束支大小选择Pulvertaft编织缝合。选取腓肠肌肌腱膜，按照断端位置游离出合适的长度，宽度为1～1.5cm，以覆盖断端缝合处向下延伸2～3cm为宜。游离的腓肠肌肌腱膜经腓肠肌隧道穿出，粗糙面覆盖跟腱，游离缘用4-0缝线固定于未受损的跟腱上。冲洗伤口，弘腱膜包裹跟腱后逐层缝合皮肤，置负压引流，无菌包扎伤口。

3 术后处理

术后长腿管型石膏托固定，患肢屈膝60°，屈跖30°，为方便伤口更换辅料，可预留石膏窗口(前提是不影响石膏固定效果)。2d后拔出引流管。2周后根据伤口愈合情况拆除缝线。常规抗炎对症治疗。术后第3周更换短腿管型石膏托，活动膝关节。术后6周可拆除石膏，行踝关节功能锻炼，以患肢不疲劳为宜。术后8周可尝试患肢高跟鞋辅助下行走，逐渐向平鞋过渡，术后6个月可根据恢复情况决定是否可以进行体育活动。

4 随访时间及内容

对患者随访6～12个月，随访的内容包括伤口愈合情况、术后足外侧区感觉，行走舒适度、提踵力度、小腿周径、背伸角度及跖屈角度等，然后采用Arner Lindholm标准进行评定。

结 果

所有患者均得到随访，随访时间6～12个月，平均8.6个月。2例术后出现伤口红肿，给予抗感染、换药处理后乙级愈合，其余伤口均甲级愈合。所有患者均无术后足外侧区感觉麻木。按照Arner Lindholm标准评定：优13例，良2例，优良率100%。典型病例见图1。

a b c d e f

图1 患者男性，35岁，运动损伤致右跟腱断裂。a.暴露跟腱后，用带线缝合皮缘，保护皮肤血运；b.马尾状撕裂的跟腱，进行Pulvertaft缝合；c.选取合适长度的腓肠肌肌腱膜，以备翻转覆盖；d.跟腱进行Pulvertaft缝合后，翻转的腓肠肌腱膜顺位进入腓肠肌肌腱移行部位的肌肉隧道；e.进入肌肉隧道的腓肠肌肌腱膜螺旋型包绕缝合后的跟腱；f.采用弘腱膜包绕跟腱的手术部位，防止术后粘连

讨 论

1 辨别跟腱断裂的临床意义

临床上跟腱断裂容易漏诊、误诊，究其原因，跟腱断裂后尚保留一部分跖屈功能(大约跖屈30°)，正是这一临床体征可能会误导临床医师将其诊断为跟腱不全断裂或软组织损伤，从而未对患者施行手术治疗[21]。从踝关节活动来看，跟腱相关的小腿后肌群是屈跖的主要力量(包括腓肠肌、比目鱼肌)，但未形成跟腱束的其他肌肉肌腱止于足部不同的骨性组织，具有协同屈跖作用，如外侧群的腓骨长肌、腓骨短肌，后群的趾长屈肌、胫骨后肌及踇长屈肌。因此了解此解剖特点，有利于认识跟腱断裂后残留的跖屈活动，提高跟腱断裂的诊断率。

2 跟腱断裂的病理基础

跟腱由致密的结缔组织构成，主要成分为胶原纤维，胶原纤维中包裹着少许腱细胞，这种细胞在跟腱更新与修补中起着关键作用。跟腱的血液供应主要来自腱周系膜(前系膜的血液供应占主导地位)。有研究通过血管造影方法证实了跟腱止点上2～6cm的血管相对稀少，加上随着年龄的增长，长期的微小创伤累及微循环，前腱系膜血液供应逐渐退化。腱细胞处于高张力、低营养的微环境中，细胞较身体其他器官细胞提前老化在所难免，提前老化的腱细胞其合成代谢能力下降，维持跟腱结构上动态平衡的能力也随之下降。另外，胶原纤维的交联在空间上发生改变，造成硬度增加而粘弹性降低，也是跟腱断裂的病理基础。

3 跟腱缝合的方式

为了寻求最大的生物力学强度以便早期被动和主动活动，人们研究出了众多缝合肌腱的方法，总的来说，分成三类[22-23]。第一类，缝线的拉力平行于肌腱的胶原束(亦称简单缝合)，此种缝合方法力量最弱，应用也最少，临床上几乎不单独使用，常常作为一种辅助的肌腱缝合方法，例如对Kessler和Tajime肌腱缝合法进行改良，联合肌腱周边的简单缝合构成Strickland缝合法，是简单缝合作为辅助缝合的一个典型；第二类，断端的应力直接由缝线传递，其强度依赖于缝线本身的强度，比较典型的是Bunnell法、Tsuge法及Kessler法，此类方法应用较广；第三类，缝线垂直于肌腱胶原束和应力方向，以鱼口式编织缝合(亦称Pulvertaft法)为典型，此类缝合法修复强度大，适合于两断端粗细不等或者无法直接采用前两类缝合方法的肌腱断裂。

4 跟腱的愈合机制

跟腱是由大量平行的胶原纤维组成，其间有少量的肌腱细胞。弹力纤维及糖聚合物是构成跟腱的三大成份。包绕跟腱的滑膜鞘分脏层和壁层，两层膜之间沿其纵轴相连，形成半透明的腱系膜，其中分布有营养肌腱的血管及淋巴管。血液供给、淋巴循环及滑液扩散是营养跟腱的基础。断裂后跟腱修复的质量与其存在的有效营养途径有直接关系。跟腱愈合的机制：长期以来，人们一直认为肌腱与神经组织同种同源，神经进入肌肉，再从肌肉穿出汇总成白色条索状物即神经。在这种观念的误导下，开展肌腱缝合的手术极少。直到1752年，Haller证实了肌腱与神经组织是两种不同的组织，肌腱缝合不会产生任何神经症状，肌腱外科才得以渐渐开展。尽管如此，肌腱缝合后的粘连、愈合后的生物力学强度减弱及肢体功能的减退是困扰外科医生的难题。肌腱愈合的微观过程：术后第1周，缝合部位的毛细血管增生，肌腱细胞开始分化增殖，断端以粉红色胶样物填充，纤维支架形成；术后第2周，大量的成纤维细胞增殖，毛细血管开始退化，胶样物由结缔组织取代；术后第3周，胶原纤维进一步联结，使得断端连接更牢固；术后第4周，与周围组织粘连并开始软化，此期可持续3～6个月。肌腱愈合分外愈合及内愈合，附近组织如滑膜、鞘管、腱周组织等组织长入为外愈合；腱外膜及腱内膜增殖分化的成纤维细胞连接断端称内愈合[24]。影响肌腱愈合的因素：(1)有控制的早期活动可促进肌腱缝合处的增殖活动，长期制动会使肌腱细胞增殖减慢，塑形期延长；(2)创伤：肌腱的挫伤、刺伤，不正确的缝合对断端的血运影响，影响肌腱自身的修复，需要依赖周围组织参与修复，粘连机会增加。

5 此术式的优点

本术式采用腓肠肌肌腱膜翻转联合改良缝合治疗闭合性跟腱断裂，疗效肯定，其中的一部分原因可能与愈合机制和缝合效率相关。跟腱的愈合包括外源性愈合与内源性愈合两种方式。外源性愈合靠周围的肉芽组织长入跟腱，最后瘢痕愈合，此过程是愈合与粘连的联合体。内源性愈合是通过腱细胞分泌胶原，随后胶原纤维在空间上重新排列，最终恢复跟腱形态，这一过程可以避免粘连的形成。但断裂跟腱的愈合是外源性愈合和内源性愈合的统一。要想提高疗效，就必须减少外源性愈合所占比例。笔者采用翻转腓肠肌肌腱膜包裹跟腱束的术式(粗糙面紧贴已缝合的跟腱)，外加弘腱膜覆盖，不仅可以最大限度隔绝外界肉芽组织的长入，同时为胶原纤维的合成分泌提供细胞支持(腓肠肌肌腱膜的紧贴肌肉面含腱细胞)。对于跟腱缝合的理念，由以前主张对合面平整逐渐向提升生物力学性能上转变。以对合面平整见长的方法如Bunnell法、Kessler法、“8”字法，面对马尾状撕裂的跟腱，暂且不说缝合后的生物力学强度，单就操作层面讲，也不是理想的缝合方法。笔者采用编织缝合法(即在接受肌腱中心做一纵向切口，将转位肌腱从此切口中穿过，并在此用缝线将两肌腱缝合，再远离此孔约0.5cm处，与前孔平面呈90°刺另一孔，将转位肌腱从此孔抽出并缝合，最后将转位肌腱末端包埋于接受肌腱内)，不仅可以避免马尾状无法对合的窘境，还可以使缝合后具有很强抗张力、表面光滑、粘连较轻等优点。

6 术中、术后的注意事项

跟腱断裂术后的并发症较多，一旦发生可能直接影响患肢功能的恢复。这其中常见的包括术后跟腱再断裂、跟腱处皮肤不愈合或坏死、术后感染等[25]。有些并发症与术中操作相关，减少不必要的损伤、配合术中正确的操作可减少并发症的发生。(1)注意切口处皮肤的保护：小腿后部皮肤的血供由胫后动脉的分支供给，因手术的创伤对血供有所破坏，术中如果不注意伤口皮缘的保护，很有可能导致术后皮肤坏死，因此，术者常规使用4-0的缝线将皮肤、皮下及皮下筋膜稍加缝合以保护其血供。(2)不可因马尾状跟腱难以对合而将其修剪：闭合性跟腱断裂的断端呈马尾状，且断裂后因旋转、缩短导致对合困难，有的术者为了能够快速理清残端，采用组织剪修剪，这样势必会进一步导致跟腱的缺损，不利于跟腱的再生及愈合。(3)将断端大束分成5～6个小束，采用编织缝合：有的术者不注意缝合方式的选择，有时直接将断裂的大束两断端直接缝合，如此缝合显得太粗糙，效果也不如分成小束后编织缝合。(4)张力下缝合：缝合时的体位是人们术中容易忽略的问题，术程长、跟腱断裂严重时，术中操作体位难以保持，为了保证术后跟腱愈合的效果，如果跟腱无缺损，缝合时应采用稍背屈位将其缝合，如果有缺损，只能做腓肠肌肌瓣移植术来修补缺损的跟腱。(5)腓肠肌肌腱膜的选取与覆盖：根据跟腱断裂的位置预估需游离的腓肠肌肌腱膜的长度，螺旋型覆盖修补后的跟腱，粗糙面覆盖跟腱，既可以促进跟腱的愈合，又可以减少术后的粘连。过长游离肌腱膜会使暴露的切口延长，增加医源性创伤及术后感染的风险；过短游离达不到覆盖断裂肌腱的目的，选取适合长度的游离腓肠肌肌腱膜显得十分重要。笔者认为，以游离后覆盖断端2～3cm为宜，术后弘腱膜覆盖，防止粘连。(6)伤口的缝合：切忌全层直接缝合切口，一旦感染将是灾难性的，应分层缝合(皮下浅筋膜、皮下、皮肤)，缝合伤口间距不可过密而影响血供。(7)初次应行长腿石膏托固定：有的学者认为跟腱断裂只需限制腓肠肌、比目鱼肌的活动，建议石膏无需过膝关节。从大腿、小腿肌群起止点的分布来看：大腿肌没有直接带动踝关节活动的功能，小腿肌均不横跨膝关节，貌似短腿石膏固定即可。当膝关节活动时，小腿皮肤的运动会引发触觉的发生，将原本不能意识到的本体感觉(肌梭、腱器官、关节感受器所产生)合并触觉的传导，可使人们产生有意识的运动感；与此同时，鲁菲尼小体、环层小体及神经末梢通过对机械刺激的感知，引起横纹肌细胞膜上非特异性阳离子通道开放，使细胞膜去极化，然后以电紧张的形式扩布形成动作电位。根据横纹肌兴奋-收缩偶联机制，动作电位的产生必然会引起小腿横纹肌的收缩。横纹肌的收缩根据效能可分为等长收缩和等张收缩，大脑皮层可以控制肌肉收缩的方式，鉴于对患肢的保护会选择等长收缩，但这种控制必须在有意识的情况下才可支配，一旦患者处于睡眠状况下，将无法保证等长收缩，因此，对于肌腱断裂早期石膏的固定应该以骨折石膏固定的处理原则来对待，即过上下关节。(8)无张力下生长：固定踝关节应跖屈30°为宜，不可功能位固定，给断裂的跟腱创造良好的生长环境。(9)术后3、6周更换石膏：前期石膏固定过上下关节是为了不影响跟腱的生长，术后3周软组织已愈合，跟腱虽然尚处于愈合牢固阶段，为了不影响膝关节的功能，应更换短腿石膏，术后6周跟腱已基本瘢痕愈合，可以拆除石膏。(10)术后需循序渐进进行功能锻炼：术后6周拆除石膏后，行踝关节功能锻炼，以患肢不疲劳为宜。术后8周可尝试患肢高跟鞋辅助下行走，逐渐向平鞋过渡，术后6个月可根据恢复情况决定是否进行体育活动。

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(本文编辑： 黄利萍)

Modified Bosworth method combined with Pulvertaft suture to treat the fresh closed torn Achilles tendon rupture

ZHANGChun1,LIUShi-qing1,ZHAOQi2,LIAOQi1

(1.Department of Orthopedics,Renmin Hospital,Wuhan University,Wuhan 430060,China；2.Department of Orthopaedics,Love and Health Hospital of Huangshi,Huangshi,Hubei 435100,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of modified Bosworth method combined with Pulvertaft suture to treat the fresh closed torn Achilles tendon rupture. Methods Data of 15 patients (27-50 years, 36 on average) with fresh closed torn Achilles tendon rupture was retrospectively analyzed,who were admitted from Sep. 2011 to Mar. 2015 in Department of Orthopedics of Renmin Hospital of Wuhan University. Among them 12(feet) were males(7 were on the left and 5 were on the right) and 3(feet) were females(one were on the left and 2 were on the right). Results All patients were followed up for 6 to 12 months with an average of 8.6 months. Two cases developed postoperative wound swelling,who achieved grade B healing after anti-infection and dressing treatment,and the remaining wound achieved grade A healing. All patients had no postoperative foot lateral sensory numbness. According to Arner Lindholm standard assessment,there was excellent in 13 cases,good in 2 cases,and the excellent and good rate was 100%. Conclusion Modified Bosworth method combined with Pulvertaft suture for treating fresh closed torn Achilles tendon rupture can obtain good postoperative functional recovery,and its clinical efficacy is satisfactory.

Achilles tendon rupture; closed; torn; modified Bosworth method; Pulvertaf suture

430060 武汉，武汉大学人民医院骨Ⅲ科(张春，刘世清，廖琦)； 435100 湖北，黄石市爱康医院骨科(赵奇)

刘世清，E-mail:shiqingliu@whu.edu.cn

1009-4237(2017)05-0385-05

R 686.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.017`

2016-07-27；

2017-02-07)