跨伤椎与经伤椎短节段内固定术在治疗胸腰椎椎体骨折的临床观察

柴大起，李 丽

·短篇论著·

跨伤椎与经伤椎短节段内固定术在治疗胸腰椎椎体骨折的临床观察

柴大起，李 丽

目的 探讨跨伤椎与经伤椎短节段内固定在胸腰椎椎体骨折的临床疗效。方法 收集亳州市人民医院骨科2015年1月～2016年7月收治的50例经短节段内固定治疗的胸腰椎椎体骨折患者进行回顾性分析，采用跨伤椎短节段内固定手术的22例(对照组)和采用经伤椎短节段内固定手术的28例(实验组)，比较两组患者术前、术后、术后6个月的椎体前缘高度比、矢状面Cobb角的变化及手术时间、术中出血量。结果 (1)在椎体前缘高度比、矢状面Cobb角的对照中，术前两组间比较差别无统计学意义(P>0.05)，术后与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组间对照中，实验组的椎体前缘高度比(88.8±10.5)%大于对照组(85.1±10.1)%、矢状面Cobb角(5.7±3.2)°小于对照组(6.3±4.7)°，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月两组间对照中，实验组的椎体前缘高度比(86.0±10.4)%大于对照组(80.6±10.4)%、矢状面Cobb角(6.8±3.6)°小于对照组(12.1±5.6)°，差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)手术时间、出血量实验组分别为(125±20.5)min和(252.6±48.4)mL,均大于对照组(100±26.4)min和(146.4±50.2)mL,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 经伤椎短节段内固定在胸腰椎椎体骨折的后凸畸形矫正、骨折椎体高度重建、术后恢复上优于跨伤椎短节段内固定，手术时间长，出血多。

胸腰椎骨折； 经伤椎； 跨伤椎； 内固定

随着交通、建筑业的发展,交通意外、高处坠落等意外伤害事故导致胸腰椎骨折率逐年上升[1]，常伴有脊柱的正常结构破坏导致肢体的不稳定造成脊髓神经损伤[2]。目前，后路切开复位钉棒系统内固定是治疗胸腰椎骨折的常用方式[3]。传统的跨伤椎固定法具有固定阶段少、创伤小、操作简单等优点，但存在内固定松动或断裂、伤椎高度丢失、不利于维持手术效果等一系列风险，经伤椎固定成为近年来发展的手术方法。本研究对2015年1月～2016年7月收治的50例经短节段内固定治疗的胸腰椎椎体骨折患者进行回顾性分析，探讨两种术式的临床价值。

临床资料

1 一般资料

选择2015年1月～2016年7月接受经短节段内固定治疗的胸腰椎椎体骨折的50例患者作为研究对象，实验组28例，其中男性19例，女性9例；平均45.4岁；骨折椎体(T111例、T1211例、L18例、L28例)；平均病程(4.2±1.3)d。对照组22例，其中男性14例，女性8例；平均43.4岁；骨折椎体(T111例、T125例、L110例、L26例)；平均病程(4.7±1.2)d。两组病例间比较，性别、年龄、骨折阶段、病程无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有手术均同一人主刀。

2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄20～65岁；T11、T12、L1、L2椎体中单个椎体骨折；骨折符合内固定手术指征；MRI拍片确诊为新鲜骨折；无脊髓及神经根受损症状；签署知情同意书。排除标准：严重骨质疏松性骨折；合并脊髓和神经损伤；病理性骨折；凝血功能障碍；合并心脑肺肾肝脏的重大疾病；伴发脊柱结核、风湿性关节炎；代谢性骨病和恶性肿瘤转移史；不合作或失访的患者。

3 方法

3.1 实验组 患者均采用全身麻醉，俯卧于手术床上，C型臂X线机指引下定位伤椎，常规消毒。以伤椎为中心作后正中切口，切开皮肤，皮下组织，两侧均潜行分离，距正中约2cm处将深筋膜切开，触及关节突后，在多裂肌与最长肌间隙间钝性分离，按Weinstein法对伤椎及临近上下椎体打入椎弓根导针，透视确定位置理想后拧入椎弓根螺钉，共6钉。依骨折部位的生理曲度预弯连接棒的角度，上棒，撑开复位，拧紧螺帽，放置引流管，缝合筋膜、皮下及皮肤。

3.2 对照组 使用相同的手术入路及暴露方法，在伤椎邻近的上下椎体的双侧椎弓根各置入2枚螺钉，依骨折部位的生理曲度预弯连接棒的角度，锁定伤椎下一位椎体螺钉，适度纵向撑开并提拉伤椎上一位椎体后锁紧螺帽，放置引流管，缝合筋膜、皮下及皮肤。

3.3 所有患者均对合并内科疾病行常规治疗，抗生素预防48h，拔除引流管后，同时自主翻身，行腰背肌功能锻炼。手术后复查正侧位X线片，1周后鼓励患者佩戴腰围坐起，床边站立及下地行走，定期门诊随访半年。

4 观察指标

4.1 椎体情况 分别于术前、术后即刻及术后6个月行胸腰椎正侧位片检查，椎体前缘高度比(伤椎椎体前缘高度/相邻上下正常椎体前缘高度的平均值)、伤椎矢状面Cobb角。

4.2 术中创伤 记录各个患者的手术时间、手术出血量。

5 统计学分析

结 果

1 两组椎体情况比较

术前两组椎体前缘高度比、矢状面Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组椎体前缘高度比高于术前、矢状面Cobb角低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，椎体前缘高度比实验组大于对照组、Cobb角实验组小于对照组(P<0.05)；术后6个月两组患者对照，椎体前缘高度比实验组大于对照组、Cobb角实验组小于对照组(P<0.05)，见表1。典型病例见图1、2。

表1 两组患者椎体情况比较

实验组与同期对照组相比：#P>0.05=0.38，##P<0.05=0.01，###P<0.05=0.005；*P>0.05=0.43，**P<0.05=0.012，***P<0.05=0.003；对照组术后与术前相比：##P<0.05=0.018，**P<0.05=0.022；实验组术后与术前相比：##P<0.05=0.008，**P<0.05=0.014

a b c d a b c d

图1 患者男性，58岁，高处坠落伤。a、b.术前腰椎X线片提示L2椎体压缩性骨折，椎体前缘高度比35.0%，Cobb角30.9°，无神经损伤表现;c、d.跨伤椎钉棒固定术后腰椎X线片提示L2椎体骨折复位良好，内固定位置良好，椎体前缘高度比88.1%，Cobb角5.9°

图2 患者男性，56岁，高处坠落伤。a、b.术前腰椎X线片提示L1椎体压缩性骨折，椎体前缘高度比44.1%，Cobb角24.4°，无神经损伤表现;c、d.经伤椎钉棒固定术后腰椎X线片提示L1椎体骨折复位良好，内固定位置良好，椎体前缘高度比93.0%，Cobb角4.4°

2 两组术中情况比较

两组患者手术时间、术中出血量对照，实验组均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中创伤比较

与同期对照组相比：*P<0.05=0.005,**P<0.05=0.002

讨 论

作为脊柱运动的高应力应变区和应力转折区，胸腰椎骨折约占脊柱总数的1/2[4]。Shawky等[5]总结胸腰椎骨折特点:(1)多为纵向骨折，一侧椎体发生粉碎性骨折并突出椎管内，另一侧椎体相对完整；(2)椎体的上半部损伤大于下半部，并可伴有上部损伤椎体及相邻椎体向侧方脱位；(3)合并椎弓根、关节突、椎板等脊柱附属结构骨折，造成脊柱不稳。纠正后凸畸形、重建脊柱稳定性、解除神经压迫、防止并发症是治疗关键[6]，因此后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定成为首选手术方式。

尽管如此，跨伤椎和经伤椎内固定手术的选择区仍存在争议[7]。传统观念认为，跨伤椎内固定避免了对伤椎的进一步损伤，椎弓根钉固定在伤椎的上位椎体和下位椎体以达到伤椎复位和固定效果[8]。虽然跨伤椎内固定广泛应用于临床，但临床学者也认识到跨伤椎内固定存在不足。李超[9]在临床研究中总结出跨伤椎内固定的不足：(1)悬挂效应：即被固定的上下椎体前缘距离趋于减少，而悬浮在中间的伤椎趋于后移产生后凸，并且内固定取出后脊椎矫正度丢失；(2)四边形效应：由于伤椎未固定易发生侧方位移和旋转不稳；(3)承受负荷大：跨伤椎固定对正常椎体的撑开效应，4钉分摊和承受的负荷较大，增加内固定松动或断裂的风险。

由于临床发现大部分病例表现为椎体爆裂，而椎弓根基本保持完整，近年来经伤椎内固定得到国内外骨科医生的进一步推广。胡樵等[10]在动物腰椎模型实验中发现6钉固定的稳定性优于4钉，因为更好地分散了内固定的承载应力。Riaz-ur-Rehman等[11]研究认为，经伤椎内固定在骨折椎体上建立支点，通过韧带和纤维环的牵拉使椎体骨折复位，同时骨折椎体、椎弓根和椎弓根螺钉承担应力，减少钉棒断裂和螺钉松动的概率。吕豪珍等[12]临床报道认为伤椎置钉可通过该螺钉对伤椎撬拨复位。鱼红进等[13]研究发现伤椎螺钉钉尾置浅，安装连接棒后经过锁紧可将伤椎推顶致前方，有利于间接复位椎管内的骨片。本研究的结果发现，两组患者术后椎体前缘高度比大于术前，Cobb角均低于术前(P<0.05)，且观察椎体前缘高度比实验组大于对照组、Cobb角实验组小于对照组(P<0.05)，结果与国内外其他学者研究相一致[14-15]，证明伤椎内固定可以取得更为确切的椎体恢复效果。

尽管经伤椎内固定的疗效得到明确的肯定，但经伤椎与跨伤椎手术的创伤却鲜有报道[16]。传统观念认为，经伤椎内固定会增加伤椎损伤程度。周全和周礼安[17]对照发现跨伤椎内固定出血量虽低于经伤椎内固定，但差异无统计学意义。黄顺勇等[18]报道表明经伤椎短节段固定手术出血量及手术时间均明显低于跨伤椎短节段内固定。本研究结果却与之相左，实验组的手术出血量及手术时间均高于对照组(P<0.05)，因实验组经伤椎置钉，增加手术时间及出血量。

综上，本研究结论是经伤椎短节段内固定在矫正后凸畸形、重建及维持椎体高度优于跨伤椎短节段内固定，而创伤却大于跨伤椎短节段内固定，手术方式的把握需根据患者的具体病情妥善选择。

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(本文编辑： 郭 卫)

Clinical observation of intervertebral and transpedicular short segment fixation in treating thoracolumbar vertebal fractures

CHAIDa-qi,LILi

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Bozhou City,Bozhou,Anhui 236800,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of intervertebral and transpedicular short segment fixations in thoracolumbar vertebral fractures. Methods Data of 50 patients with thoracic and lumbar vertebral fractures was retrospectively analyzed,who were treated by short segment fixation in People’s Hospital of Bozhou City during Jan.2015 and Jul. 2016. Twenty-two patients with thoracolumbar vertebral fractures

intervertebral short segment fixation (control group),and 28 patients with thoracolumbar vertebral fractures received transpedicular short segment fixation (test group). Patients’ vertebral height ratio and sagittal Cobb angle were compared before operation,after operation and at 6 months after operation. Also,the operation time and blood loss were compared. Results There was no statistical difference (P<0.05) in vertebral height ratio and sagittal Cobb angle before operation between the two groups (P>0.05),but had difference (P<0.05) when compared with after operation. In regard of time points of after operation and at 6 months after operation,the vertebral height ratio of the test group was higher than the control group [(88.8±10.5)% vs. (85.1±10.1)%,(86.1±10.4)% vs. (80.6±10.4)%],and sagittal Cobb angle was lower than that of the control group[(5.7±3.2)° vs. (6.3±4.7)°,(6.8±3.6)° vs. (12.1±5.6)°],with statistical difference between the two groups (P<0.05). The operative time,blood loss of the test group were higher than those of the control group[(125±20.5)min vs. (100±26.4)min,(252.6±48.4)mL vs. (146.4±50.2)mL],and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Transpedicular short segment fixation in thoracolumbar vertebral fractures could effectively correct kyphosis,reconstrcuct vertebral height and postoperative recovery,and it has greater surgical trauma than the intervertebral short segment fixation.

thoracolumbar vertebral fractures; intervertebral surgery; transpedicular vertebral surgery; internal fixation

1009-4237(2017)05-0367-04

236800 安徽，亳州市人民医院骨科

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.011

2017-03-04)