右美托咪定在中型颅脑损伤患者镇静治疗中的应用

刘 朋，刘 暌，郝继山

·论 著·

右美托咪定在中型颅脑损伤患者镇静治疗中的应用

刘 朋，刘 暌，郝继山

目的 探讨右美托咪定在中型颅脑损伤患者镇痛镇静中的疗效。方法 选取2014年1月～2015年12月笔者医院收治的120例颅脑损伤患者为研究对象，其中男性81例，女性39例；平均35.1岁。按照随机数字表法随机分为右美组(n=60例)和冬眠组(n=60例)，右美组给予右美托咪定(2mL:200μg，江苏恒瑞医药股份有限公司)负荷剂量为0.5～1.0μg/kg，持续泵注10min，后以0.2～0.7μg/(kg·h)速度维持3d；冬眠组肌注冬眠合剂(盐酸氯丙嗪注射液，2mL：50mg，上海禾丰制药有限公司；盐酸异丙嗪注射液，2mL：50mg，天津金耀药业有限公司；盐酸哌替啶注射液，2mL:100mg,宜昌人福药业有限责任公司),间隔8h给药1次，维持3d。对两组患者年龄、性别、体重、GCS评分、生命体征(心率、平均动脉压、血氧饱和度)、C-反应蛋白、不良反应及并发症、住院天数、预后情况等因素进行统计学分析。结果 (1)右美组患者年龄(36.2±10.8)岁、性别(男女比例38/22)、体重(68.3±13.2)kg、GCS评分(10.8±3.2)分，与冬眠组年龄(34.6±11.2)岁、性别(男女比例43/17)、体重(65.5±11.5)kg、GCS评分(10.2±2.6)分等比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)用药后心率及血压比较，用药后1h右美组,心率(72.4±7.8)次/min，血压(87.8±8.1)mmHg,相较于用药前无较大变化，但冬眠组心率(66.2±7.6)次/min，血压(87.8±8.1)mmHg明显降低。而用药后两组患者血氧饱和度(右美组96.4±2.9,冬眠组96.2±2.1)均无明显变化。(3)两组患者C-反应蛋白入院后均持续升高，第3天达峰值，右美组为(32.8±7.1)mg/L，冬眠组为(41.2±7.9)mg/L，但右美组用药1d后C-反应蛋白增幅较冬眠组明显降低，用药后右美组和冬眠组的C-反应蛋白含量分别为(28.5±6.2)mg/L、(34.8±7.2)mg/L。(4)心动过缓、低血压、应激性溃疡、肺部感染发生率比较,右美组发生人次分别为13、10、7、8，冬眠组则为23、20、16、17，右美组显著低于冬眠组，而在右美组组内比较时，浅镇静组(心动过缓3人次、低血压2人次、应激性溃疡1人、肺部感染1人)明显低于深镇静组(心动过缓10人次、低血压8人次、应激性溃疡6人、肺部感染7人)。(5)右美组患者的ICU住院时间(12.8±5.5)d及总住院时间(21.2±6.5)d相较于冬眠组的ICU住院时间(15.3±6.1)d及总住院时间(28.5±7.4)d均显著缩短。(6)伤后6个月随访，两组预后，GOS评分1～5分的人数比较，右美组分别为3、5、10、15、27人，而冬眠组则分别为5、9、13、16、17人，组间比较采用Ridit分析(R值右美=0.552，R值冬眠=0.448，P=0.048)，右美组好于冬眠组，但右美组与冬眠组的病死率无显著差别(5% vs. 8.3%)。结论 右美托咪定镇静效果满意，且对呼吸及循环系统无明显影响，还可降低C-反应蛋白水平，抑制炎性反应，改善患者预后，适用于中型颅脑损伤患者的镇静治疗。

颅脑损伤； 右美托咪定； 冬眠合剂； 镇静

颅脑损伤患者多有躁动症状，对患者治疗不利，但因担心镇静影响患者病情观察，镇静药物的应用尚存争议[1]。右美托咪定是一种新型镇静药物，本研究将其应用于治疗颅脑损伤患者，并将其疗效与传统的镇静治疗作对比，进行探讨。

临床资料

1 一般资料

选取2014年1月～2015年12月天津市人民医院神经外科收治的中型颅脑损伤患者120例，男性81例，女性39例；平均35.1岁。其中道路交通伤78例，坠落伤18例，打击伤14例，其他伤10例。颅脑损伤类型有脑挫裂伤35例、硬膜外血肿10例、蛛网膜下腔出血13例、脑内血肿22例、硬膜下血肿19例、颅骨骨折13例，硬膜下出血合并蛛网膜下腔出血8例。

纳入标准：(1)伤后6h时以内入院；(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)9～12分；(3)年龄18～60岁；(4)所有患者均经CT或MRI检查证实为颅脑损伤。排除标准：(1)严重的脏器(心、肝、肾、肺)功能不全；(2)血液病或凝血功能障碍；(3)低血压休克患者。

将所有患者按照随机数字表随机分为右美组(n=60例)和冬眠组(n=60例)，两组患者的年龄、性别、体重、GCS评分等对比无统计学意义(P>0.05)，见表1。其中右美组根据用药后RASS镇静评分[2]分为浅镇静组(n=30)、深镇静组(n=30)，浅镇静组RASS评分为-3～-1、深镇静组RASS评分为-4。

2 治疗方案

右美组给予负荷剂量0.5～1.0μg/kg右美托咪定(2mL:200μg，江苏恒瑞医药股份有限公司)，持续静脉泵注10min后，以0.2～0.7μg/(kg·h)速度维持3d；冬眠组肌注冬眠合剂[氯丙嗪50mg(上海禾丰制药有限公司)+异丙嗪50mg(天津金耀药业有限公司)+哌替啶100mg(宜昌人福药业有限责任公司)],间隔8h给药1次，维持3d。

3 观察指标

(1)用药前及用药后1h心率、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)变化；(2)两组患者用药前及用药后1、3、5d C-反应蛋白的变化；(3)用药后7d内右美组(浅镇静组及深镇静组)与冬眠组不良反应及并发症(心动过缓、低血压、应激性溃疡、肺部感染等)发生情况比较；(4)两组患者ICU住院时间及总住院时间比较；(5)随访患者6个月，对比两组患者GOS评分。

4 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行分析。符合正态分布的连续变量采用两独立样本t检验进行组间比较，定性资料采用χ2检验。预后(GOS评分)组间比较采用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料比较

两组患者在年龄、性别、体重、GCS评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2 生命体征参数值比较

用药后1h心率及血压比较，右美组无较大变化，冬眠组明显降低。两组血氧饱和度无明显变化，见表2。

3 炎症标志物C-反应蛋白比较

两组患者C-反应蛋白入院后均持续升高，第3

天达峰值，但右美组用药1d后C-反应蛋白增幅较冬眠组明显降低，有统计学意义(P<0.05)，见表3。

4 不良反应及并发症发生情况比较

低血压、心动过缓、应激性溃疡及肺部感染发生率，右美组显著低于冬眠组，而在右美组组内比较时，浅镇静组的不良反应及并发症的发生率明显低于深镇静组(P<0.05)，见表4。

5 两组患者治疗时间比较

相较于冬眠组，右美组患者的ICU住院时间及总住院时间显著缩短(P<0.05)，见表5。

6 预后

基于GOS评分，随访6个月时以GOS评分评价，分为恢复良好(5分)、轻残(4分)、重残(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)，以良好和轻残为预后好，右美组的近期预后优于冬眠组(R值观察=0.552，R值对照=0.448，P=0.048)，但右美组与冬眠组的病死率无显著差别(5% vs. 8.3%)，见表6。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者用药前后生命体征参数值比较

与同组用药前比较:aP<0.05

表3 两组患者不同时间C-反应蛋白比较(mg/L)

与冬眠组比较：aP<0.05

表4 两组患者不良反应及并发症发生情况比较

右美组与冬眠组比较：aP<0.05；浅镇静组与深镇静组比较：bP<0.05

表5 两组患者治疗时间比较

表6 两组患者预后比较(GOS评分)

组别预后良好良好轻残预后不良重残植物生存死亡右美组(n=60)27151053冬眠组(n=60)17161395

组间比较采用Ridit分析：R值右美=0.552，R值冬眠=0.448，P=0.048

讨 论

颅脑损伤呈高发态势，1999年统计资料显示，全球颅脑损伤的发生人数占所有创伤人数的1/6[3]。颅脑损伤患者多伴有焦虑、躁动等症状，需要镇静镇痛治疗，但由于镇静药物对脑损伤患者的意识评估的影响，以及对呼吸和循环等功能的抑制作用，其应用仍存争议。近年来随着研究的深入，颅脑损伤患者镇静治疗逐渐被广大医务人员所接受，而药物选择及治疗方案等多个方面仍在探索中。

本研究中，以颅脑损伤患者作为对象展开研究，结果显示右美托咪定可有效镇静患者，且镇静效果良好。右美托咪定通过抑制中枢神经突触去甲肾上腺素释放，降低后膜的兴奋性，减少蓝斑放电，同时保留了患者唤醒系统的功能从而达到镇静目的。本研究中心率及血压的比较，右美组用药前后无较大变化，冬眠组改变明显，而低血压、心动过缓不良反应的发生率的比较，右美组显著低于冬眠组。这与Tan和Ho[4]的研究结果右美托咪定会增加需处理的心动过缓的发生率相反，可能与右美托咪定给药速度、患者的容量负荷和心脏功能等有关[5]，右美采用静脉泵入的给药方式，相较于冬眠组采用肌注的途径，更灵活易控，有利于生命体征的平稳。本研究中还发现低血压患者均年龄较大或有高血压病史，可能与此类患者循环系统功能较差有关，提示此类患者镇静治疗应小心谨慎。在文献报道中可见哌替啶致呼吸抑制病例，而右美托咪定并无呼吸抑制作用，这与本研究结果两组患者血氧饱和度的比较无明显差别不同，可能与本研究中患者整体年龄偏小，肺功能良好有关，但结合文献报道可证明右美托咪定更适用于颅脑损伤患者镇静治疗。应激性溃疡发生率，右美组显著低于冬眠组，这与文献报道[6-7]一致，右美托咪定具有镇静镇痛、抗焦虑及交感神经抑制作用，另外，还可减少去甲肾上腺素释放，增加胃黏膜血供，降低高胃酸状态，从而降低胃十二指肠溃疡及出血的发生率。肺部感染的发生率，右美组也明显低于冬眠组，这可能与右美托咪定的抗炎作用以及在镇静的同时保留了患者自主咳痰能力，有效预防了肺部感染的发生。在右美组患者组内比较时，浅镇静组与深镇静组对照研究显示，浅镇静组低血压、心动过缓、应激性溃疡、肺部感染等的发生率较深镇静组低，这提示在以后临床工作中应加强镇静深度检测，将患者维持在较浅的镇静深度[8]，有利于减少并发症及不良反应的发生。C-反应蛋白作为急性时相期的反应蛋白，其水平高低反映了机体炎症反应程度以及组织损伤后修复程度，与患者的预后密切相关[9]，两组患者C-反应蛋白入院后均持续升高，第3天达峰值，但右美组用药1d后C-反应蛋白含量较冬眠组明显降低，提示右美托咪定可降低C-反应蛋白水平从而发挥抗炎效应。本研究还显示右美托咪定可以有效缩短ICU及总住院时间，改善患者预后。笔者认为可能与两方面作用相关：(1)改善过度应激：颅脑损伤后，强烈应激反应导致神经递质紊乱，微血管痉挛，血脑屏障破坏等，右美可有效抑制颅脑损伤后过度应激反应，减少继发性损伤。(2)抑制交感神经的活性，抑制NF-κB活性[10]，降低中性粒细胞的聚集和浸润[11]，抑制单核巨噬细胞TNF-α的表达[12]，有效抑制炎性反应。

综上所述，右美托咪定与传统冬眠合剂治疗相比，既能有效迅速镇静，又能因人而异设计给药速度和剂量，使镇静深度可控，静脉泵入方法避免了镇静程度的波动，有利于减少镇静的不良反应，维持生命体征稳定。右美托咪定有利于颅脑损伤患者病情观察，尤其是浅镇静组维持患者可唤醒状态，且无明显呼吸抑制作用。同时通过减轻患者炎症反应，可能对机体损伤有一定保护作用。因此认为，右美托咪定在中型颅脑损伤中镇静治疗安全有效，值得推广。

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(本文编辑： 秦 楠)

Application of dexmedetomidine on sedation in patients with moderate brain injury

LIUPeng,LIUKui,HAOJi-shan

(Department of Neurosurgery,the Union Medicine Center of Tianjin,Medical University of Tianjin,Tianjin 300070,China)

Objective To study the efficacy of dexmedetomidine on sedation in patients with moderate brain injury. Methods Totally 120 craniocerebral trauma patients who were admitted from Jan. 2014 to Dec. 2015 were selected as research subjects. In accordance with the random number table, the patients were randomly divided into dexmedetomidine group(n=60) and lytic cocktail group(n=60).In dexmedetomidine group, dexmedetomidine load 0.5-1.0 μg/kg was injected within 10 minutes,and maintaining at 0.2-0.7μg/(kg·h) for 3 days. In lytic cocktail group,lytic cocktail was injected into muscle every 8 hours for 3 days.The factors of the two groups including age，gender，weight,GCS，vital signs(heart rate, mean arterial pressure, blood oxygen saturation),C-reactive protein,adverse reaction,complication,length of stay,prognosis,were analyzed by statistical analysis． Results (1)In dexmedetomidine group ,the data were age(36.2±10.8)years,gender (male/female 38/22),weight (68.3±13.2)kg,GCS score (10.8±3.2).Compared with the lytic cocktail group (34.6±11.2)years,male/female 43/17,(65.5±11.5)kg ,(10.2±2.6), differences were insignificant(P>0.05).(2)Compared with pre-treatment,in dexmedetomidine group the heart rate(72.4±7.8) and MAP (87.8±8.1)mmHghad no difference，but in lytic cocktail group HR (66.2±7.6)，MAP (87.8±8.1)mmHg they all declined greatly. No marked changes were detected in blood oxygen saturation of the two groups,the data were (96.4±2.9),(96.2±2.1). (3)C-reactive protein of dexmedetomidine group(32.8±7.1)mg/L and lytic cocktail group(41.2±7.9)mg/L increased and peaked in the 3rd day,but 1 day after admission the growth in dexmedetomidine group(28.5±6.2)mg/L was markedly lower than lytic cocktail group(34.8±7.2)mg/L.(4)The incidence of adverse reaction and complication in dexmedetomidine group were lower than in lytic cocktail group.The numbers of bradycardia,hypotension,stress ulcer,pulmonary infection were 13,10,7,8 in dexmedetomidine group,compared with the numbers of 23,20,16,17 in lytic cocktail group. The incidence rate of light sedation group(3,2,1,1) was significantly lower than that of deep sedation group (10,8,6,7).(5)Length of ICU stay(12.8±5.5)days and total length of stay(21.2±6.5)days of dexmedetomidine group were obviously reduced.The data in lytic cocktail group were (15.3±6.1)days,(28.5±7.4)days.(6)At 6-month follow-up，the numbers of the patients scoring 1 to 5 according to Glasgow Outcome Scale were respectively 3,5,10,15,27 in dexmedetomidine group,while in lytic cocktail group were respectively 5,9,13,16,17. The result of the dexmedetomidine group was better than that of the lytic cocktail group for GOS by Ridit analysis [Ridit(dexmedetomidine)=0.552,Ridit(lytic cocktail)=0.448,P=0.048]. There was no significant difference in mortality between dexmedetomidine group and lytic cocktail group (5% vs. 8.3%). Conclusion Dexmedetomidine has satisfactory sedative effect,at the same time,it has no effect on respiratory system and circulatory system. Dexmedetomidine can obviously reduce CRP levels,inhibit inflammation response and improve the prognosis of patients. It is suitable for sedation in patients with moderate brain injury.

brain injury; dexmedetomidine; lytic cocktail; sedation

1009-4237(2017)05-0358-05

300070 天津，天津医科大学，天津市人民医院神经外科

郝继山，E-mail:jishan2166@163.com

R 651.15

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.009

2016-11-07；

2016-12-20)