试论标准化病人在诊断学教学中的应用

白转丽+舒茂国+胡晓光+郭媛+柏宏亮

【摘 要】 本文通过对69名临床医学生的问卷调查，从问诊环节、人文关怀、沟通技巧的评价和反馈能力等方面，证明了标准化病人对培训和评估医学生的问诊及医生与患者交流技巧、系统或专科查体等临床技能，具有传统教学所不具备的优越性。

【关键词】 标准化病人；诊断学教学；医学生

诊断学是临床医学教学中对实践性要求较高的学科，其关键是对医学生临床问诊能力和查体能力的培训。传统的诊断学教学方式主要依赖于“带教老师”的系统讲解，然而学生被动接受理论知识的教学模式，并不能满足实践性教学的需要，并且《执业医师法》的颁布和病人不配合等原因，限制了通过临床见习培养临床技能的传统做法。[1]自Stillman PL于1991年将标准化病人（standardized patient，SP）的教学模式引入国内，[2]华西医科大学及其他医学高校相继开展了教改试点，取得了很好的效果。SP也称模拟病人（simulated patient），是经过一定技能培训的非医技类工作者，其不仅能扮演病人，还能对医学生的学习效果进行反馈和评价，从而实现临床教学的学习与评价一体化。为了更好地发挥SP教学法在诊断学教学中的作用，本研究对接受SP辅助教学的医学生进行了问卷调查。

一、对象与方法

对象：西安交通大学医学院2014级临床医学专业学生，共69名。

方法：对受聘的SP进行了6轮高级技能培训，在原有扮演病人任务的基础上，增加给予学生问诊环节、人文关怀、沟通技巧方面的评价和反馈能力。选取9位SP参与本次教学项目。在诊断学问诊教学活动中，医学生向SP询问病史，SP依据脚本回答。教学结束后，以调查问卷的方式调查医学生对SP辅助教学法的认识。调查问卷分为两部分，第一部分为一般信息，共5题；第二部分是SP辅助问诊教学的质量评价，共9题。

二、结果

本研究共发出69份调查问卷，回收率100%。参与问卷调查医学生的性别分别为男生26%，女生74%。所有医学生在本次SP辅助教学活动之前接受过问诊训练，其中问诊对象病人占38%，非病人占62%；问诊训练次数为1-2次的占71%，3-4次的占26%，大于4次的占3%；29%的医学生大致理解SP在问诊教学中的作用，71%的医学生表示完全理解。上述结果表明，医学生能够普遍地接受SP在诊断学教学的应用。

SP辅助问诊教学的质量评价结果显示：82%的医学生认为自身问题主要在于病史采集信息不全，12%的医学生认为是交流沟通，而6%认为是人文关怀；而SP对问诊质量的反馈信息则显示，90%的医学生病史采集信息不全，7%为交流沟通，6%为人文关怀；所有的学生都认同SP做出的反馈评价，其中33%的医学生认为SP的评价反馈信息基本准确，67%的学生认为非常准确；同时高达98%的学生认为SP教学的评价反馈对自身学习很有帮助，97%的学生认为与SP交流的时机是适宜的。全部学生能接受这次教学活动安排，并且活动效果满意，希望以后还能够参加此类SP教学活动。上述结果表明，SP辅助问诊教学中SP反馈信息能够较为准确地反映医学生的问诊质量，而且在SP问诊教学实践中医学生常将病史采集信息不全归因于交流沟通问题。

三、讨论

本次教学活动选取被调查对象为已经完成问诊理论教学的2014级临床医学专业医学生，符合SP辅助诊断学教学的条件。从本次调查结果来看，大多数同学还是认可SP教学法的，被调查学生在本次教学活动前均接受过不同次数的问诊训练，并且理解SP在教学中的作用。SP是经过标准化、系统化培训后，在临床技能培训中身兼患者及评估者的双重身份，模仿病人的实际临床情况，可用于考核医学生的临床实践能力等综合素质。多项研究表明，SP对培训和評估医学生的问诊及医生与患者交流技巧、系统或专科查体等临床技能，具有传统教学所不具备的优越性。[3][4]

诊断学是连接基础医学和临床医学教学的桥梁，着重于临床实践性和技术性能力的培训。而问诊教学是诊断学的重要组成部分，对于临床病史的采集和医学生与患者沟通能力的培养至关重要。传统的问诊教学，多采用理论教学和临床典型病例的见习示教。然而随着高校扩招以及患者维权意识增强，不能主动配合医学培训，传统的床旁见习教学模式已面临严峻挑战。因此，SP在临床教学中的应用，在某些方面可以弥补这些不足。而SP教学法因其可重复利用性和较客观的评估反馈等优点，已广泛应用于临床实践教学和临床能力的评估。[5][6]本调查结果也表明，SP教学法应用于问诊教学获得了良好的教学质量。八成学生认为自身的主要问题主要在于病史采集，这与SP对学生问诊的反馈信息结果完全相符，经过高级技能培训的SP完全可以胜任对教学结果的评估和反馈。而极少数学生认为，自身的主要问题是交流沟通和人文关怀。由此可见，在学习和掌握临床知识的同时，加强医生与患者沟通技巧，对人文医学理念的传输具有重要的意义。此外，对于SP做出的评价反馈信息，所有学生都认为反馈信息是准确的，超过6成的学生选择了非常准确，进一步肯定了SP教学法在临床教学中推广使用的意义。而进一步的调查结果表明，所有的学生都认同SP做出的反馈评价，高达98%的学生认为SP教学的评价反馈对自身学习很有帮助。研究表明，SP在各亚临床专业的教学中，接受专业的医学知识讲解，能按照事先设定好的病案资料，逼真的可重复性的扮演各临床病症的标准体征，[7]甚至可以模拟特殊患者在与医生沟通中的抵触情绪，在掌握临床技能的同时，充分感受医学服务的人文性和多元性。[8]而具有测评和反馈属性的SP也可以通过对整个诊察过程的自身感受，对医学生的表现做出较为客观直接的评估，有助于学生及时纠错并掌握临床技能。调查结果表明，所有学生都满意本次教学活动，仍希望以后能参加此类SP教学活动，更进一步提示SP在诊断教学中的积极意义。

SP用于诊断学教学已普遍被大家认可，但SP不能完全体现真实病人的客观体征，这是限制其广泛推广的重要原因。比如肿瘤晚期的恶液质患者，而SP高昂的培训和管理费用以及至今尚无公认的SP考核标准也是需要改进的方面，因此，如何规范有效地将SP引入诊断学教学，并最大限度地发挥其作用，是今后教学中需要努力的方向。

【参考文献】

[1] 李秀敏. 执业医师考试与医学生临床技能考核改革.中国大学教学8（2004）33-34.

[2] Stillman P L， Regan M B， Philbin M， et al. Results of a survey on the use of standardized patients to teach and evaluate clinical skills[J]. Academic Medicine， 1990.65（5）288-92.

[3] 林勋，蒋健，邹菁，等.SP及OSCE在医学生临床技能评估中的应用探讨[J].浙江中医药大学学报，2006. 30（5）544-545.

[4] 余咏潮，王志农.标准化病人在胸心外科教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2010.2（1）97-98.

[5] 廖莉，陈道荣，向廷秀.标准化病人在诊断学教学中的运用[J].中华医学教育探索杂志，2012.11（11）1133-1135.

[6] 涂兵，成名翔.标准化病人在普外科实践教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009.23（2）95-112.

[7] 杨眉峰.对标准化患者培训的认识与思考[J].检验医学与临床，2009.6（6）472-473.

[8] 张卫强，赵京，裴迎新，等.标准化病人结合案例教学对胸外科实习学生人文素质的培养[J].中华医学教育探索杂志，2014.13（1）90-93.

【作者简介】

白转丽（1974-）女，汉族，陕西人，助理研究员，主治医师，主要从事整形美容临床、教学和科研工作.

柏宏亮（1964-）男，汉族，陕西人，主任医师，主要从事整形美容临床、教学和科研工作.通讯作者.