应用损害控制外科原则治疗严重多发伤合并连枷胸的效果观察

魏坦明，严经煌

应用损害控制外科原则治疗严重多发伤合并连枷胸的效果观察

魏坦明，严经煌

目的 探讨应用损害控制外科(damage control surgery,DCS)原则治疗严重多发伤合并连枷胸的治疗效果。方法 选择2013年3月～2015年9月笔者医院收治的严重多发伤合并连枷胸患者86例进行回顾性研究，其中2014年6月前未应用DCS原则治疗的患者38例作为对照组，之后应用DCS原则治疗的患者48例作为研究组。观察两组救治成功率、住院期间并发症发生情况。比较出院后3个月深吸气量(IC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和肺总量(TLC)。结果 研究组患者致死三联征，即低体温、凝血功能紊乱和代谢性酸中毒情况均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组救治成功44例，成功率91.7%。对照组救治成功28例，成功率73.7%，研究组救治成功率显著高于对照组(P<0.05)。研究组并发症发生率为16.7%，对照组并发症发生率为42.1%，研究组住院期间并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。研究组出院后3个月IC、FVC、FEV1、TLC均显著高于对照组(P<0.05)。结论 应用DCS原则治疗严重多发伤合并连枷胸能使治疗简明、快捷，有效避免创伤的应激反应，救治成功率较高。

多发伤； 连枷胸； 损害控制外科

连枷胸是指由于多根、多处肋骨骨折造成胸廓局部软化，出现胸廓反常呼吸运动，进而影响患者循环和呼吸功能的创伤性疾病[1]。由于连枷胸是一种凶险的重症创伤,病情进展迅速，成为临床上治疗的难点。损害控制外科原则(damage control surgery,DCS)是近年来兴起的一种治疗理念，其理论基础是Kashuk提出的“血液恶性循环”理论，即重症患者生理状况呈螺旋式恶化，最终导致机体生理能量耗尽[2]。DCS治疗可以通过早期快速、简单的临时治疗维持患者呼吸、循环系统稳定，待机体情况好转后再行确定性手术，从而提高救治效果[3]。目前，西方国家对于胸、腹部多发性损伤已经采取了DCS原则治疗，并取得了较好的效果[4]。我国相关救治开展较晚，尚缺乏相关报道。为探讨DCS原则治疗严重多发伤合并连枷胸的治疗效果，笔者进行了相关研究，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

研究对象来自于2013年3月～2015年9月笔者医院收治的严重多发伤合并连枷胸患者86例，2014年6月前未应用DCS原则治疗的患者38例作为对照组，2014年6月后应用DCS原则治疗的患者48例作为研究组。对照组男性29例，女性9例；年龄22～75岁，平均40.5岁；其中道路交通伤28例，高空坠落伤7例，挤压伤3例；左侧连枷胸17例，右侧连枷胸15例，两侧连枷胸6例；合并伤：锁骨骨折3例，胸骨骨折5例，脊柱骨折6例，四肢骨折12例，骨盆骨折2例，脾破裂12例，肝破裂7例，心脏破裂1例，肾挫伤4例，颅脑损伤5例，膀胱破裂3例，伴出血性休克22例。研究组男性33例，女性15例；年龄21～77岁，平均41.2岁；其中道路交通伤31例，高空坠落伤11例，挤压伤6例；左侧连枷胸21例，右侧连枷胸18例，两侧连枷胸9例；合并伤：锁骨骨折5例，胸骨骨折7例，脊柱骨折8例，四肢骨折14例，骨盆骨折4例，脾破裂15例，肝破裂9例，心脏破裂1例，肾挫伤5例，颅脑损伤6例，膀胱破裂4例，伴出血性休克28例。两组患者性别、年龄、伤势、合并伤比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经通过伦理委员会审核。

所有入选患者进行创伤评分，确定患者为严重创伤。应用院前指数(PHI)评价收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为参数，每项又分为3或4个级别。0～3分为轻伤；4～20分为重伤。本研究所有入选患者PHI评分均在4～20分。

2 方法

2.1 对照组 患者入院后快速评估伤情，维持呼吸、循环系统稳定，对于血气胸者急诊放置胸腔闭式引流管。所有患者进行急诊手术，手术采用全麻气管插管，合并伤势患者应根据伤情选择不同切口，左侧连枷胸、右侧连枷胸、两侧连枷胸进行胸部手术，分别由不同科室协助进行肝破裂修补、肾切除、脾破裂切除；开胸探查后进行肺破裂修补、肺叶切除和心包破裂修补等手术，胸部手术后同期进行锁骨骨折内固定和胸骨骨折内固定。切口用可吸收线连续分层缝合，放置引流管后，部分难处理损伤可采取二期手术。

2.2 研究组 患者入院后快速评估伤情，然后根据DCS原则进行救治，救治分三个阶段：(1)简单的快速手术：根据患者伤情进行简单快速的临时手术，主要是控制感染，维持循环、呼吸系统稳定，对开放伤口进行清创，对活动性出血进行止血；腹部创伤由普外科医师急诊开腹，快速止血，清除污染，对有急诊手术指征的颅内血肿进行清除；锁骨、四肢、骨盆和脊柱骨折由骨外科医师进行清创，不稳定骨折进行外固定；连枷胸合并血气胸时由胸外科医师进行胸腔闭式引流，并进行局部悬吊牵引。(2)重症监护病房复苏：患者经第一阶段处理后进行重症监护治疗，主要是预防低体温、酸中毒和弥散性血管内凝血等，进行复温、纠正酸中毒、改善凝血功能障碍等，同时积极预防感染，给予营养支持治疗，严格控制液体输入量，维持患者血流动力学稳定。(3)确定性手术：待患者生命体征稳定后进行确定性修复手术。患者术前进行CT扫描确定诊断，在全身麻醉下进行肋骨骨折切开复位内固定术，根据患者伤情确定合并伤是否同时手术完成修复。

3 观察指标

观察两组救治成功率，住院期间并发症发生情况。患者治疗后随访3～4个月，比较出院后3个月肺功能指标，包括：深吸气量(IC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和肺总量(TLC)。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者致死三联征比较

研究组患者致死三联征，即低体温、凝血功能紊乱和代谢性酸中毒情况均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者致死三联征比较[n(%)]

2 两组救治成功率比较

研究组救治成功44例，死亡4例，死亡原因为心脏破裂1例，重症颅脑损伤2例，多器官功能衰竭1例，成功率91.7%。对照组救治成功28例，死亡10例，死亡原因为心脏破裂1例，重症颅脑损伤4例，多器官功能衰竭4例，失血性休克1例，成功率73.7%，研究组救治成功率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组救治情况比较

3 两组患者住院期间并发症发生情况比较

研究组肺部感染2例，迟发型血气胸1例，呼吸衰竭1例，肺不张4例，并发症发生率为16.7%，对照组肺部感染4例，迟发型血气胸3例，呼吸衰竭1例，肺不张8例，并发症发生率为42.1%，研究组住院期间并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

4 两组患者出院后3个月肺功能指标比较

将死亡患者剔除，研究组出院后3个月IC、FVC、FEV1、TLC均显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者住院期间并发症发生情况比较 (n,%)

表4 两组患者出院后3个月肺功能指标比较

讨 论

近年来，随着我国社会的发展和工业化进程，交通事故、工伤等发生率呈逐年上升的趋势，其中胸部创伤占所有创伤的10%～15%[5]。连枷胸是胸部创伤的常见类型，也是一种凶险的重症创伤类型，由于患者多存在肺脏、心脏等多发性损伤，病情进展迅速，死亡率较高，一直是临床治疗的难点。有报道显示，近年来，虽然外科技术水平不断提高，内固定材料不断改进，但严重多发伤合并连枷胸救治效果并未得到显著提高[6-7]。其原因主要由于严重多发伤合并连枷胸患者病情较重，在早期抢救过程中往往会加重患者伤情，造成致命的二次伤害，影响救治效果[8]。DCS是近年来兴起的一种治疗理念，其理论基础是Kashuk提出的“血液恶性循环”理论。即重症创伤患者早期面临低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒的致死三联征，导致患者生理状态呈螺旋式恶化，在这种情况下患者不能耐受长时间的手术，应重点维持患者生命体征，待生命体征平稳后进行手术[9-10]。近年来，国内外学者在创伤领域已开展了大量DCS的尝试，并证实DCS原则对于严重多发伤患者救治有很好的效果[11-12]。

本研究对我院收治的86例严重多发伤合并连枷胸患者进行了研究。其中对照组进行急诊手术治疗，研究组DCS原则进行治疗，研究组患者致死三联征，如低体温、凝血功能紊乱和代谢性酸中毒情况均少于对照组；研究组救治成功率91.7%，显著高于对照组成功率73.7%。同时研究组住院期间并发症发生率显著低于对照组。证实应用DCS原则治疗严重多发伤合并连枷胸效果优于传统急诊手术。这主要由于严重多发伤合并连枷胸患者基础状况较差，病情复杂，如果盲目追求早期手术需要进行更广泛的修复，这往往是重症患者难以耐受的，而在这一时期患者很可能出现致死三联征，导致治疗失败[13]。而应用DCS原则治疗则重视早期患者的重症监护，避免了二次创伤，因此救治效果较好[14]。本研究还对两组患者出院后3个月肺功能指标进行了比较，结果研究组出院后3个月IC、FVC、FEV1、TLC均显著高于对照组，表明研究组患者预后情况优于对照组。肺功能指标是肺组织和胸廓功能的直接反映[15]，研究组患者肺功能优于对照组，表明患者经过治疗后恢复情况优于对照组。

综上所述，应用DCS原则治疗严重多发伤合并连枷胸能使治疗简明、快捷，有效避免创伤的应激反应，救治成功率较高。

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(本文编辑： 黄小英)

Effect of damage control surgery principle in the treatment of severe multiple injury combined with flail chest

WEITan-ming,YANJing-huang
(Department of Emergency，First People’s Hospital of Wuxue， Hubei 435400,China)

Objective To explore the effect of damage control surgery principle in the treatment of severe multiple injury combined with flail chest. Methods Eighty-six patients with severe multiple trauma and flail chest,who were treated in the First People’s Hospital of Wuxue from Mar. 2013 to Sep. 2015,were selected and divided into the study group(48 cases who were treated with damage control surgery after Jun. 2014) and the control group (38 cases who were not treated with damage control surgery before Jun. 2014 ). The success rate of treatment and the incidence of complications were observed in the two groups. The depth of inspiratory capacity (IC),forced vital capacity (FVC),forced expiratory volume (FEV1),and total lung capacity (TLC) at 3 months after discharge were compared. Results The lethal triad in the study group was less than the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05). Forty-four cases were successfully treated in the study group,with the success rate of 91.7%. In the control group,28 cases were successfully treated,and the success rate was 73.7%. The success rate of the study group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). The complication rate was 16.7% in the study group and 42.1% in the control group,and the incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). IC,FVC,FEV1 and TLC were significantly higher in the study group than those in the control group (P<0.05) at 3 months after discharge. Conclusion Using damage control surgery principle in treatment of severe multiple injury with flail chest can make obtain fast treatment,effectively avoid the stress response to trauma and obtain a high cure rate.

multiple injury; flail chest; damage control surgery

435400 湖北，武穴市第一人民医院急诊科

·论 著·

1009-4237(2017)07-0513-04

R 683.1；R 64

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.009

2016-03-12；

2016-04-29)