后路经椎弓根截骨治疗胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形

郑佳状，张 智，陈 宇，汪凡栋，蔡奇霖，刘元彬

后路经椎弓根截骨治疗胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形

郑佳状，张 智，陈 宇，汪凡栋，蔡奇霖，刘元彬

目的 总结后路经椎弓根截骨治疗胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形的临床疗效。方法 2009年3月～2013年6月，遂宁市中心医院共收治胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形31例，其中男性23例， 女性8例；年龄28～62岁，平均 41.5岁。T114例，T129例，L111例，L27例。病程0.5～12年，平均6.5年。术前Cobb角为32.5°±7.5°,VAS评分为7.6±2.1，美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级为C级9例，D级18例，E级4例。所有患者均采用后路经伤椎椎弓根截骨、经伤椎上下各两组椎弓根钉棒系统矫形固定、后外侧植骨治疗。结果 围手术期安全，未发生神经损伤及加重、脑脊液漏、切口感染等并发症，术后即刻Cobb角为7.4°±2.5°，与术前相比差异有显著统计学意义(P<0.05)。27例获得30～73个月随访，平均48.5个月，末次随访时Cobb角为8.2°±3.1°，较术后无明显丢失(P>0.05)，VAS评分为 2.3±0.9，较术前明显改善(P<0.05)，ASIA神经功能分级全部为E级。结论 后路经椎弓根截骨治疗胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形，能够恢复脊柱生理曲度，缓解腰背痛，促进神经功能恢复，是一种安全有效的手术方法。

脊柱骨折； 胸腰椎； 椎弓根； 后凸； 后路； 截骨

胸腰段是脊柱骨折的好发部位，早期如未得到及时正确的有效治疗，常遗留下创伤后后凸畸形，表现为局部后凸角状畸形、腰背部疼痛、不同程度的神经功能障碍，非手术治疗往往无效,需根据不同病理和畸形程度选择后路截骨治疗以获得满意临床疗效[1]。2009年3月～2013年6月，遂宁市中心医院采用后路经椎弓根截骨治疗胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形3l例，取得良好临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组男性23例， 女性8例；年龄28～62岁，平均 41.5岁。T114例，T129例，L111例，L27例；病程0.5～12年，平均6.5年。所有患者仅有后凸角状畸形，无侧凸和旋转畸形，后凸畸形程度用后凸角进行评价，采用矢状位Cobb方法，即自伤椎上位椎体上终板和下位椎体下终板平行线的垂线夹角为测量标准，术前为32.5°±7.5°。疼痛评估采用视觉模拟评分(VAS)进行评定，术前平均为7.6±2.1，神经功能评定采用美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级标准进行评定，术前为C级9例，D级18例，E级4例。

2 手术方法

采用全身麻醉，麻醉显效后，取俯卧位，术区常规消毒铺巾。以畸形椎棘突为中心作后正中切口，显露其上下各两个椎体双侧的关节突、椎板、横突，在畸形椎上下两椎置入合适长度的椎弓根钉，安装一侧连接棒临时固定。切除畸形椎全椎板、上下关节突、上下棘间棘上韧带、上下黄韧带、上位椎下关节突及下位椎上关节突，充分显露硬脊膜、神经根并对其加以保护。根据术前测量的后凸Cobb角决定截骨角度，在临时固定侧之对侧先行截骨，以椎弓根上下切迹为标按截骨角度行楔形切除，切断椎体侧方骨皮质及横突。用同样方法完成对侧截骨。截骨完成后，切除截骨面椎体后缘骨皮质和后纵韧带，至截骨两侧完全相通，若伤椎椎体后上角存在移位畸形愈合骨折块、破裂纤维环、移位并粘连的髓核、增生骨赘，予以一同切除，实现脊髓环形减压。截骨减压完成后，预弯连接棒达正常生理曲度并置入椎弓根“U”形槽内，改变体位为过伸位，在畸形椎上下椎弓根钉间行加压闭合截骨面并拧紧螺栓完成矫形固定，上好横连接装置。生理盐水冲洗切口，在畸形椎上下椎横突及椎板间植骨，放置引流管2根，逐层缝合关闭包扎切口。

3 术后处理

术后常规给予预防感染、止血、脱水等治疗，复查X线片满意，伤口拆线后出院，术后胸腰椎支具保护1个月。

4 统计学分析

应用SPSS 19．0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，测量术前、末次随访时Cobb角、VAS评分行总体均数t检验。P<0．05为差异有统计学意义。

结 果

围手术期安全，未发生神经损伤及加重、脑脊液漏、切口感染等并发症，术后即刻Cobb角为7.4°±2.5°，与术前相比差异有显著统计学意义(P<0.05)。27例获得30～73个月门诊随访，平均 48.5个月，随访率为87%(27/31)；末次随访时Cobb角为8.2°±3.1°，较术后无明显丢失(P>0.05)；VAS评分为2.3±0.9，较术前明显改善(P<0.05)；ASIA神经功能分级全部为E级。典型病例见图1。

a b c d

e f g

图1 患者女性，50岁，T12骨折非手术治疗10年，顽固性腰痛。a.术前X线片示T12陈旧骨折伴后凸畸形，腰椎代偿性过度前凸；b.术前CT片示T12椎体压缩变扁，椎体前椎高度丢失，以T12为中心后凸畸形形成，相应平面椎管狭窄；c.术前MRI片示T12椎体压缩变扁，椎体前椎高度丢失，以T12为中心后凸畸形形成，相应平面椎管狭窄，硬脊膜受压；d.术后X线片示经椎弓根截骨矫形治疗术后复查见T12中后椎缩短，脊柱序列正常，后凸畸形消失，内固定完整并在位；e.X线片示术后37个月随访时腰痛完全消失，脊柱序列正常，内固定完整，未见松动、脱落、断裂；f.取内固定术前复查CT，胸腰段CT矢状位及轴位，37个月随访时经CT检查提示截骨面和椎板间、横突间植骨区域已骨性融合，该节段达到永久稳定；g.取内固定术后复查X线片，胸腰段正侧位片，胸腰段内固定取出术后，胸腰段曲度正常

讨 论

1 胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形成因及危害

胸腰段是胸椎和腰椎交界区，是固定胸椎与活动腰椎的转换区，躯干应力集中于此；是胸椎生理后凸和腰椎生理前凸的衔接区，肩背负重力线亦集中于此；是胸椎冠状面关节突关节面向腰椎矢状面关节突关节面移行区，易受旋转负荷破坏。这样的力学和解剖特点决定了其是脊柱骨折的好发部位之一。发生骨折后，局部发生伤椎前柱高度丢失、以伤椎棘突为中心后凸畸形形成等病理改变。早期治疗方式选择不当、手术治疗失败、不规范的非手术治疗等各种原因导致伤椎前柱高度恢复不全和后凸畸形残留，人体重力线前移，脊柱矢状面平衡被打破，前柱承受压应力和后柱承受的张应力均增大，前柱高度丢失和后凸畸形进一步加重，形成恶性循环。后凸畸形使其局部及周围软组织长期超载荷出现腰背部肌肉疲劳、脊柱稳定性丧失、腰椎代偿性过度前凸，引起局部疼痛[1]；后凸畸形改变了椎间孔和椎管前后径，引起椎管或神经根管狭窄而出现神经损害的症状和体征[2]；后凸畸形致患者出现驼背外观[3]，给其社会生活带来心理阴影。因此，胸腰段陈旧性骨折后凸畸形将影响患者的外观，导致局部顽固性疼痛，引起不同程度的神经功能障碍，给患者心理、工作和生活带来痛苦，非手术治疗收效甚微，多数需外科手术干预。

2 胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形手术方式选择

胸腰段后凸畸形一旦出现轴性疼痛加重、假关节形成、神经损害、畸形进行性加重等情况[4]，非手术治疗往往无效，需行手术恢复脊柱矢状面平衡、重建脊柱稳定性、解除神经压迫，达到恢复正常外观、缓解腰背疼痛、恢复神经功能的目的[5]。方法包括单纯前路、后路手术或前后路联合手术，但究竟采取何种手术入路目前尚存在争议。前路手术因其减压直接彻底、不干扰椎管及后部结构、重建更符合脊柱生物力学而得到认可，但前路手术暴露范围广、创伤大、矫形角度限于20°内，具有局限性[6]。后路术式主要有经关节突截骨术(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、经椎弓根椎体截骨术(pedicle subtraction osteotomy,PSO)、全椎体切除术(posterior vertebral column resection，PVCR)等。SPO是Smith-Peterson在1945报告的用于治疗强直性脊柱炎而得名，此方法是通过“V”形切除后方关节突，以椎体中柱为支点，借助前方椎间隙的张开，闭合后柱而达到矫形。此种截骨方法操作简单，易于掌握，但单节段截骨只能纠正10°以内后凸畸形，当过多切除后部结构，纠正后凸畸形达30°时，往往伴有前方结构的张开和前柱的延长，容易造成截骨面假关节形成、前方大血管和胸腹腔损伤等并发症[7]，即使采用多节段“V”形截骨来提高矫形效果和降低并发症， 亦仅在弧形畸形中显效[8]。PSO是Thomasen等于1985年首次报道用于强直性脊柱炎并发后凸畸形。其核心技术是切除脊柱后柱结构，保留前纵韧带作为铰链，通过椎弓根进入椎体进行截骨，并以凹侧的铰链为支点闭合截骨而达到畸形矫正。因其具有矫正角度大(矫形角度可达50°)[9]、重建脊柱矢状面平衡好[10]、改善外观和平视状态好[11]、避免了前方血管脏器损伤等优点而成为目前的主流截骨方式，但需准确把握截骨平面以确保闭合后的稳定性，畸形椎前方骨量不够时不适合采用此术式[12]。PVCR由Suk等2005年首次报道用于治疗严重脊柱畸形，其核心技术是经后路去除后方结构，显露并全部切除前方椎体，完成三柱切除后通过支撑植骨和器械加压实现脊柱矫形，具有矫形角度大、改善外观和平衡好等优点，但其手术难度、术中出血量大、神经损伤发生率高，仅适用于治疗严重后凸(后凸角在60°以上)或合并侧凸畸形的治疗[13]。因此，对于胸腰段陈旧骨折后凸畸形Cobb角<50°者，PSO是最佳截骨方式。

3 经椎弓根截骨的优点

后路经椎弓根截骨与其他截骨方式相比，其优点主要为：(1)避免了神经损伤。截骨前已完全显露神经，手术在完全直视下操作进行，避免了因手术操作直接所致的神经损伤，同时通过短缩脊柱进行矫形，避免了神经因牵伸而致的损伤。(2)避免了血管和胸腹腔脏器损伤。经椎弓根截骨保留前纵韧带作为铰链，避免了手术操作所致的前方胸腹腔脏器损伤，同时通过短缩脊柱进行矫形，不存在前方结构的张开和前柱的延长，避免了前方大血管、胸腹腔脏器损伤。(3)减压彻底。经椎弓根截骨切除了后方的椎板、侧方的椎弓根、后方的部份椎体，实现了神经360°环状减压，为神经功能恢复创造了条件，有利于神经功能的恢复。(4)矫形效果好。纠正后凸畸形使力线中轴支点转移至椎体中心，恢复了正常的生理曲度。(5)稳定性重建好。闭合的截骨面与后外侧植骨增加了植骨面积和植骨量，共同形成360°骨性融合，重建了脊柱稳定性，避免了矫形效果丢失。

4 注意事项

后路经椎弓根截骨治疗胸腰段陈旧骨折伴后凸畸形，手术安全及愈后是决定手术成功的关键，术中需注意：(1)神经损伤预防。首先，在显露椎管时，注意手术视野清晰，确保手术在直视下进行；其次，在截骨时，预固定对侧，防止截骨过程中脊柱稳定性丧失所致医源性神经损伤；再次，在截骨减压时，完全切除椎体后缘及后纵韧带，以免其在闭合过程中突入椎管压迫神经而致神经损伤；最后，在闭合截骨面前，少量切除畸形椎上下椎板，以防止在闭合过程中产生神经堆集导致神经损伤。(2)术中出血控制。首先，在切除椎板后用骨蜡涂抹骨片防止骨面渗血；其次，在进入椎管显露时用双极电凝止血，防止椎管内静脉丛出血；再次，截骨过程中采用麻醉控制性降压，以减少出血；最后，在截骨时动作迅速，截骨完成后闭合截骨面后出血会迅速减少。(3)术中畸形矫正。矫正畸形是手术最终目的之一，矫形主要是通过改变患者体位为胸腰段过伸位辅以伤椎上下椎弓根间加压闭合截骨面而实现的，而不是单纯靠邻近畸形椎体椎弓根间加压，单纯加压易发生椎弓根骨折、螺钉松动而致内固定失败[14]。本组病例中未出现大出血、神经损伤及内固定失败等手术相关并发症。

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(本文编辑： 郭 卫)

Surgical treatment of old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity through posterior pedicle subtraction osteotomy

ZHENGJia-zhuang，ZHANGZhi,CHENYu,WANGFan-dong,CAIQi-lin,LIUYuan-bin
(Department of Spine Surgery,Suining Central Hospital,Suining，Sichuan 629000,China)

Objective To evaluate the therapeutic effect of posterior pedicle subtraction osteotomy in treating old thoracolumbar segment fracture (6.5(0.5-12)years on average) with kyphotic deformity. Methods Thirty-one cases of single old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity were treated in Suining Central Hospital from Mar.2009 to Jun 2013 ,including 23 males and 8 females，with age from 28 years to 62 years (average,41.5 years). The fracture was at T11 in 4 cases，at T12 in 9，at L1 in 11，and at L2 in 7.The preoperative Cobb degree was 32.5°±7.5°,and the VAS (visual analog scale，VAS) was 7.6±2.1. According to ASIA neurological function classification，the preoperative neurological function was grade C in 9 cases，grade D in 18 cases and grade E in 4 cases． All cases were treated with pedicle subtraction osteotomy,pedicle fixation and posterior-lateral bone graft. Results No complication occurred,such as wound infection,leakage of cerebrospinal fluid or nerve injury. The postoperative Cobb degree was 7.4°±2.5°,which had significant differences when compared with before operation. Twenty-seven cases were followed up for 30-73 months ,with an average of 48.5 months．At the latest followed-up time,the Cobb degree was 8.2°±3.1°,the VAS score was 2.3±0.9,and the neurological function of all cases was Grade E. Conclusion Surgical treatment of old thoracolumbar segment fracture with kyphotic deformity through posterior pedicle subtraction osteotomy can regain and maintain the physiological curvature of vertebral column,and also improve the functional recovery of nerve,which is a safe and effective method for treatment of old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity.

spine fracture; thoracic vertebrae； pedicle； kyphosis； posterior approach; osteotomy

629000 四川，遂宁市中心医院脊柱外科

·论 著·

1009-4237(2017)07-0496-04

R 683.2；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.005

2016-06-30；

2017-03-09)