内固定结合铰链式外固定支架治疗复杂肘关节骨折

衡立松，朱养均，张 堃，张 军，段虹昊

·论 著·

内固定结合铰链式外固定支架治疗复杂肘关节骨折

衡立松，朱养均，张 堃，张 军，段虹昊

目的 探讨铰链式外固定支架结合内固定治疗复杂肘关节骨折的疗效。方法 回顾性分析2010年5月～2015年3月收治的复杂肘关节骨折患者46例，26例行内固定结合外固定支架治疗(外固定支架组)，其中肘关节“恐怖三联征”12例，后孟氏骨折6例，经鹰嘴骨折脱位8例；20例行内固定结合可调节支具外固定治疗(可调节支具组)，其中肘关节“恐怖三联征”10例，后孟氏骨折5例，经鹰嘴骨折脱位5例。所有患者均行切开复位内固定术，外固定支架组结合铰链式外固定支架固定，可调节支具组术后采用可调节支具外固定。末次随访时采用Mayo肘关节功能评分(MEPS)评定肘关节功能。结果 所有患者获得术后10～24个月(平均16.8个月)随访，所有患者骨折均获骨性愈合，外固定支架组愈合时间为(12.6±2.4)周，可调节支具组愈合时间(13.8±3.6)周，差异无统计学意义(P>0.05)。外固定支架组肘关节平均屈伸范围为129.98°±12.59°，前臂平均旋转范围为142.15°±15.35°，MEPS评分平均为91分(58～96分)，优21例，良2例，可2例，差1例，优良率为88.5%。可调节支具组肘关节平均屈伸范围为106.98°±10.36°，前臂平均旋转范围为121.32°±17.67°,MEPS评分平均为82分(55～92分)，优10例，良4例，可2例，差4例，优良率为70．0%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 内固定结合铰链式外固定架可以使肘关节获得更好的功能恢复。

肘关节； 骨折； 固定； 外固定支架

复杂肘关节骨折多属高能量损伤，致伤机制复杂，临床治疗困难，预后效果差，多数肘关节会留有后遗症。复杂肘关节骨折通常表现为骨折类型复杂，肘关节周围韧带也同时损伤。骨折通常是多发的，包括尺骨近端、桡骨头、冠状突及肱骨远端，以桡骨头和冠状突骨折最为常见，同时伴有肘关节脱位[1]。复杂肘关节骨折很少可以通过非手术治疗获得满意疗效，肘关节不稳、异位骨化、关节僵硬及创伤性关节炎是其最为常见的并发症，目前多数学者[2]认为复杂肘关节骨折的治疗原则是手术切开恢复肘关节的骨性及软组织稳定，术后尽早行肘关节功能锻炼，但保持肘关节的稳定性与早期功能锻炼相互矛盾。笔者2010年3月～2015年3月共收治复杂性肘关节骨折46例，均行切开复位内固定术，术后采用金属铰链式外固定支架固定和可调节支具固定，对临床疗效做出对比。

临床资料

1 病例纳入与排除标准

纳入标准：复杂肘关节骨折患者，其中包括肘关节“恐怖三联征”，后孟氏骨折，经鹰嘴骨折脱位；内固定后无法达到坚强的骨性或软组织稳定，需加用外固定患者。排除标准：开放性骨折患者；存在脑血管疾病后遗症者；精神及心理疾病患者；术前各项检查评估无法耐受手术治疗者；未完成随访者。

2 一般资料

共纳入46例复杂肘关节骨折，26例行内固定结合铰链式外固定支架治疗(外固定支架组)，其中肘关节“恐怖三联征”12例，后孟氏骨折6例，经鹰嘴骨折脱位8例；男性18例，女性8例；年龄23～56岁；其中高处坠落伤16例，道路交通伤10例；合并其他骨折7例，闭合性脑损伤3例，胸腹损伤3例，腰椎压缩性骨折4例。受伤至入院时间1h～3d(平均1.4d)，入院至手术时间3～12d(平均5.8d)。20例行内固定结合可调节支具外固定治疗(可调节支具组)，其中肘关节“恐怖三联征”10例，后孟氏骨折5例，经鹰嘴骨折脱位5例；男性13例，女性7例；年龄26～61岁；其中高处坠落伤12例，道路交通伤8例；合并其他骨折5例，闭合性脑损伤1例，胸腹损伤2例，腰椎压缩性骨折2例。受伤至入院时间2h～4d(平均1.8d)，入院至手术时间3～12d(平均5.4d)。外固定支架组和可调节支具组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 外固定支架组与可调节支具组一般资料比较(n)

3 手术方法

麻醉方式采用臂丛麻醉或全身麻醉，根据骨折类型取仰卧位或侧卧位，上止血带，常规消毒铺巾。参照Pugh和McKee等[3-4]治疗复杂肘关节骨折的手术方案，采用肘关节内、外侧联合入路或后正中入路，必要时辅助前侧入路手术。桡骨头采用埋头钉或微型接骨板固定，严重粉碎的予以行人工桡骨头置换；尺骨鹰嘴采用张力带固定或钢板螺钉固定；冠状突采用螺钉、微型接骨板或袢钢板[5]固定；肱骨小头及内髁骨折采用螺钉固定；同时根据致伤机制及关节脱位情况探查内外侧韧带，并采用带锚钉缝合线吻合韧带，伴有尺神经损伤者同时探查神经损伤情况。

4 安装外固定架

将肩关节外展前臂旋前置于手术台上，确定旋转中心，C型臂X线机透视拍摄肱骨远端标准正侧位片，确定进针点。侧位片上于肱骨小头及滑车同心圆的圆心，用1根直径为2.0mm的克氏针从此点由外而内缓慢进针，再次拍摄标准肘关节正侧位X线片，C型臂X线机透视确定其位于肘关节的旋转中心内。支架的两活动臂分别置于肱骨外侧和尺骨嵴上，在相应部位作小切口，分离直达骨面，钻孔后远、近端分别拧入2枚半螺纹针。最后调整肘关节力线及关节屈伸间距，保持肘关节90°，关节间距2mm，固定外固定支架。

5 术后处理

术后应用抗生素3d，口服吲哚美辛肠溶片25mg，3次/d，连续服用2周，预防异位骨化。可调节支具组术后可调节支具固定6周，然后在其保护下开始功能锻炼。外固定支架组术后3d开始功能锻炼，夜间伸直位固定，白天松开锁扣，进行被动屈伸功能锻炼，早、中、晚各1次，根据肘关节水肿情况适当增加频率，每次持续30min，术后6～8周拆除外固定支架。

6 指标观察

术后3d、1、2、3、6个月及1年复查患肢正、侧位X线片，术后3d复查肘关节CT平扫及三维重建。末次随访时采用Mayo肘关节功能评分系统[6](Mayo elbow performance score，MEPS)对肘关节功能进行评价，包括疼痛(45分)、关节活动度(20分)、关节稳定性(10分)及日常功能(25分)4个方面：评分>90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。

7 统计学分析

结 果

所有患者获得术后10～24个月(平均16.8个月)随访，骨折均获骨性愈合，外固定支架组愈合时间(12.6±2.4)周，可调节支具组愈合时间(13.8±3.6)周，差异无统计学意义(P>0.05)。外固定支架组肘关节平均屈伸范围为129.98°±12.59°，前臂平均旋转范围为142.15°±15.35°，MEPS评分平均为91分(58～96分)，优21例，良2例，可2例，差1例，优良率为88.5%。可调节支具组肘关节平均屈伸范围为106.98°±10.36°，前臂平均旋转范围为121.32°±17.67°,MEPS评分平均为82分(55～92分)，优10例，良4例，可2例，差4例，优良率为70.0%，差异有统计学意义(P<0.05);见表2。典型病例见图1～3。

表2 外固定支架组与可调节支具组治疗结果比较

a b c

图1 患者男性，39岁，高处坠落致左肘关节肿痛畸形活动受限，诊断左肘关节“恐怖三联征”。 a．术前正侧位X线片；b．术后4周正侧位X线片；c．带铰链式外固定支架固定术后4周功能像

a b c

图2 患者男性，45岁，交通事故致右肘关节肿痛畸形活动受限，诊断左肘关节后孟氏骨折。 a．术前正侧位X线片；b．术后6周正侧位X线片；c．带铰链式外固定支架固定术后6周功能像

a b c

图3 患者男性，42岁，高处坠落致左肘关节肿痛畸形活动受限，诊断左肘关节经鹰嘴骨折脱位。 a．术前正侧位X线片；b．术后4周正侧位X线片；c．带铰链式外固定支架固定术后4周功能像

讨 论

1 肘关节的解剖及损伤特点

肘关节是一个包含肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节的复合关节，是上肢最为灵活的一个关节，骨性及韧带的完整对肘关节的稳定性至关重要。冠状突、内外侧副韧带、尺骨鹰嘴切迹的修复会直接影响到肘关节的功能恢复。复杂肘关节骨折属于高能量损伤，受到损伤时维持肘关节稳定的骨和关节周围韧带、关节囊等软组织均受到破坏。由于肘关节损伤较重，极易发生肘关节僵硬及异位骨化，影响肘关节术后功能恢复，明显影响患者的生活质量。

2 复杂肘关节的治疗

对于复杂肘关节骨折治疗，因其会伴有肘关节多处结构损伤，术前必须行X线片和CT重建检查以明确诊断、制定最佳方案、保证术中尽量恢复骨性及软组织稳定。即使术中恢复肘关节的解剖状态，仍存在不稳定趋势，可能会发生骨折再移位后肘关节脱位，建议增用外固定架[7]。铰链式外固定架可以帮助维持肱尺关节的同心圆性活动，也可保护患者骨性及软组织稳定，尽早在外固定支架保护下行功能锻炼。另外，早期肘关节康复训练可以防止肌肉萎缩，减少关节粘连，提高疗效，但应循序渐进，忌粗暴，以免造成内固定松动失效。

3 外固定支架的应用及特点

外固定支架经过150年的发展历史，首先应用于下肢损伤，目前已在全身多个关节广泛应用，均取得了良好的治疗效果。多数学者认为治疗复杂肘关节骨折的一个重要原则就是通过手术尽可能恢复肘关节的绝对稳定，以及尽早的功能锻炼[8]。但是复杂肘关节骨折损伤范围广、结构破坏严重，即使修复肘关节周围组织结构，在进行功能锻炼时也存在不稳趋势，往往术后采用石膏固定，肘关节错过了最佳功能锻炼时间。金属铰链式外固定支架安装后可以调节关节间隙，有效消除关节表面的过度摩擦，有利于关节面的保护，同时避免了复位后的骨与软组织再次损伤。Volkov和Oganesian[9]通过研究发现肘关节术后安装外固定支架可以有效维持肱尺及肱桡关节高度，消除肘关节的轴向压力及剪切力，有效地避免桡骨头及冠状突骨折移位。

金属铰链式外固定架目前已应用于肘关节“恐怖三联征”、复杂肘关节骨折脱位、肘关节僵硬松解等治疗，已经显示了其独到之处。但是安装外固定支架要求比较高，有一定的技术难度，安装的难点和重点是确定、恢复并维持肘关节旋转中心，外固定架与肘关节的旋转中心必须保持一致[10]。Forthman等[11]报道如果外固定支架安装不当，往往会起到相反的作用，旋转中心偏差5°，运动阻力会增加3.7倍，偏差10°可达7.1倍，会明显增加肘关节运动阻力及半螺纹针松动、断裂的概率。

铰链式外固定架也有其不足之处，如安装技术要求高，如果安装不标准，往往会起到相反的作用。长时间佩戴外固定支架，给患者的美观及生活均会带来诸多不便。外固定架的使用都不可回避的问题是针道感染，要求定期对固定针周围进行消毒，增加了日常护理任务。有学者报道，在进行功能锻炼时，有外固定支架内固定钢针断裂的可能。

肘关节是上肢运动范围较大和运动力学非常复杂的关节，功能的恢复对于患者至关重要。金属铰链式外固定支架可以增加肘关节间隙，恢复肘关节术中最大的可控制活动度，有效维持肘关节稳定，防止内固定失效，利于肘关节功能恢复。本研究表明，复杂肘关节骨折内固定术后给予金属铰链式外固定支架辅助固定可以明显提高肘关节的功能恢复，与可调节支具比较具有明显的统计学差异(P<0.05)。但是本研究由于随访时间短，病例样本少，非随机双盲对照，疗效评估可能存在一定的偏差，还需要进一步研究。

[1] Duckworth AD，Ring D,Kulijdian A，et al.Unstable elbow dislocations[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(2):281-286.

[2] Pugh DM,McKee MD.The "terrible triad" of the elbow[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2002,6(1):21-29.

[3] Pugh DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86-A(6):1122-1130.

[4] McKee MD,Pugh DM,Wild LM,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(S1):22-32.

[5] 王鹏飞,庄岩,等．袢钢板治疗Regan-Morry I型冠状突骨折[J].中华创伤骨科杂志，2014，17(4)：277-281．

[6] Morry BF，An KN，Chao EYS．The elbow and its disorders[M]．Philadelphia：WB Saunders,1993:86-89．

[7] 蒋协远.复杂肘关节骨折脱位的治疗进展[J].中华关节外科杂志(电子版)[J],2011,5(3):270-274.

[8] Zeiders GJ,Patel MK.Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations-the "terrible triad" injury[J].J Bone Joint Surg(Am),2008，90(S4):75-84.

[9] Volkov MV,Oganesian OV.Restoration of function in the knee and elbow with a hinge-distractor apparatus[J].J Bone Joint Surg(Am),1975，57(5):591-600.

[10] Tan V,Daluiski A,Capo J,et al.Hinged elbow external fixators:indications and uses[J].J Am Acad Orthop Surg,2005,13(8):503-514.

[11] Forthman C,Henket M,Ring DC.Elbow dislocation with intra-articular fracture: the results of operative treatment without repair of the medial collateral ligament[J].J Hand Surg(Am),2007,32(8):1200-1209.

(本文编辑： 黄利萍)

Hinged external fixator combined with internal fixation in the treatment of complex elbow fractures

HENGLi-song,ZHUYang-jun,ZHANGKun,ZHANGJun,DUANHong-hao
(Upper Ward of Department of Orthopaedics and Traumatology,Honghui Hospital，Xi’an Jiaotong University Health Science Center,Xi’an 710054,China)

Objective To explore the effect of hinged external fixator combined with internal fixation in the treatment of complex elbow fractures. Methods From May 2010 to Mar. 2015,46 patients with complex elbow fractures were treated and analyzed retrospectively. Among them,26 patients underwent external fixation combined with external fixator (external fixator group),including terrible triad of the elbow in 12 cases,anti Monteggia fracture in 6 cases,and olecranon fracture and dislocation in 8 cases;20 patients were treated with internal fixation combined with adjustable protector (adjustable protector group),including terrible triad of the elbow in 10 cases,anti Monteggia fracture in 5 cases,and olecranon fracture and dislocation in 5 cases. All patients underwent open reduction and internal fixation. The external fixator group was fixed with the hinged external fixator,and the adjustable protector group was treated with adjustable protector after internal fixation. The elbow function was evaluated at the last follow-up by Mayo elbow performance score (MEPS)． Results All the 46 patients were followed up for 10 to 24 months (average，16.8 months)．All the patients obtained bone union. The healing time of the external fixator group was (12.6±2.4 ) weeks,and the healing time of the adjustable protector group was (13.8±3.6) weeks,without significant difference between the two groups (P>0.05)．At the last follow-up,for the external fixator group,the flexion and extension angle of the elbow joint was 129.98°±12.59°，the rotation angle of the forearm was 142.15°±15.35°,and the average MEPS was 91 points (58-96 points). The MEPS results indicated excellent in 21 cases，good in 2 cases，fair in 2 cases，and poor in 1 case,with the excellent and good rate of 88.5%. For the adjustable protector group,the flexion and extension angle was 106.98°±10.36°(56°-112°),the rotation angle was 121.32°±17.67°(64°-127°)，and the average MEPS was 82 points (55-92 points). The MEPS results indicated excellent in 10 cases，good in 4 cases，fair in 2 cases，and poor in 4 cases,with the excellent and good rate of 70.0%. All the indicators had significant differences between the two groups(P<0.05). Conclusion The internal fixation combined with hinged external fixation can get better functional recovery for complex elbow fracture.

elbow joint; fracture; fixation; external fixator

陕西省社发基金项目(2016SF-223)

710054 西安，西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科上肢病区

朱养均，E-mail:82798365@qq.com

1009-4237(2017)07-0492-04

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.004

2016-03-26；

2016-06-06)