右美托咪定超前镇痛对体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应的影响

王丽，林涵淼，邢珍，滕金亮，李福龙，武雪亮，贾彤

(1 河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000；2 张家口市沙岭子医院)

右美托咪定超前镇痛对体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应的影响

王丽1，林涵淼2，邢珍1，滕金亮1，李福龙1，武雪亮1，贾彤1

(1 河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000；2 张家口市沙岭子医院)

目的 探讨右美托咪定超前镇痛对体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应的影响。方法 选择体外循环下行心脏瓣膜置换术患者80例，随机分为观察组和对照组各40例，观察组在麻醉诱导前30 min静脉泵注1.0 μg/kg右美托咪定麻醉诱导15 min，以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定进行麻醉维持，直至手术结束。记录两组术后清醒时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间。两组分别于体外循环心脏复跳5、30、60 min取肺静脉血，采用流式细胞仪计数中性粒细胞(PMN)、CD11b+细胞，采用ELISA法检测血清IL-8、IL-10。结果 观察组术后清醒时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间均较对照组缩短(P均<0.05)。观察组体外循环心脏复跳5、30、60 min肺静脉PMN、CD11b+数量及血清IL-8水平均较对照组降低，血清IL-10水平均较对照组升高(P均<0.01)。结论 右美托咪定可抑制体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应，有利于麻醉后恢复。

麻醉；右美托咪定；心脏瓣膜置换术；体外循环；肺炎性反应

心脏瓣膜置换术是临床治疗心脏瓣膜病的常用术式，手术需在体外循环下进行[1,2]。体外循环过程中血液直接与管道等异物接触，可激活机体体液和细胞免疫，产生大量炎性因子，导致肺脏等器官出现炎性损伤[3,4]。右美托咪定是临床常用的麻醉辅助镇静药物，是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂[5]，可广泛应用于成人和儿童各类外科手术的麻醉诱导及维持。本研究探讨右美托咪定超前镇痛对体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2016年6月河北北方学院附属第一医院收治的、体外循环下行心脏瓣膜置换术患者80例，原发病为风湿性二尖瓣狭窄23例、风湿性二尖瓣狭窄合并主动脉狭窄24例、风湿性主动脉瓣狭窄16例、风湿性二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全17例。其中，男44例、女36例，年龄60～79(68.4±6.8)岁，心功能ASA分级Ⅱ级49例、Ⅲ级31例。纳入标准：具有心脏瓣膜置换术手术指征，无手术禁忌证；术前无严重并发症或合并症；术前1周未使用激素、抗凝及抗血小板药物；可以自主表达意愿，自愿配合研究。排除标准：存在严重内科疾病及存在凝血功能障碍者。随机将80例患者分为对照组和观察组，每组40例。两组性别、年龄、原发疾病、心功能分级等基本资料具有可比性。本研究经河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 两组均术前禁食、禁饮8 h，进入手术室后常规开放外周静脉通路，监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度等生命体征。面罩给氧4～6 L/min，麻醉诱导前利多卡因局部浸润麻醉后行桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压；静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑+1～2 μg/kg舒芬太尼+0.2 mg/kg依托咪酯+罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导；气管插管后机械通气，氧气浓度100%，通气频率8～12次/min，潮气量8～10 mL/kg，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg[5]；右侧颈内静脉穿刺置管，监测术中中心静脉压，术中静脉持续输注1.5～2 μg/(kg·min)丙泊酚+1～2 ng/(kg·min)瑞芬太尼进行麻醉维持。观察组在麻醉诱导前30 min静脉泵注1.0 μg/kg右美托咪定麻醉诱导15 min，以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定进行麻醉维持，直至手术结束。

1.3 相关指标观察 ①麻醉效果：统计两组术后清醒时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间。②肺炎性指标：两组分别于体外循环心脏复跳5、30、60 min取肺静脉血，采用流式细胞仪计数中性粒细胞(PMN)、CD11b+细胞，采用ELISA法检测血清IL-8、IL-10。所有操作严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组术后清醒时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间均较对照组缩短(P均<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组肺炎性指标比较 观察组体外循环心脏复跳5、30、60 min肺静脉PMN、CD11b+数量及血清IL-8水平均较同时间点对照组降低，血清IL-10水平均较同时间点对照组明显升高(P均<0.01)。同组各时间点上述指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。 见表2。

表2 两组肺炎性指标比较±s)

注：与对照组同时间点比较，*P<0.01。

3 讨论

体外循环是利用一系列特殊人工装置，将回心静脉血引流至体外，通过人工方法完成气体交换，并经温度调节和过滤后，回输至体内动脉系统的一种生命支持技术[6]。心脏瓣膜置换术体外循环早期血液与管道表面接触可激活机体体液和细胞免疫，导致炎性细胞因子(如IL-8、IL-6等)释放，引发全身炎性反应。IL-8、IL-6等进一步释放弹性蛋白酶及氧自由基，导致肺毛细血管通透性增加，毛细血管扩张，肺血流通气比列失调，肺间质及肺泡水肿。体外循环晚期机体缺血再灌注损伤进一步加重全身炎性反应，肺炎性损伤亦加重[7～9]。此外，体外循环中人工膜肺代替肺脏的生理性呼吸做功，肺脏更易发生炎性反应，导致肺功能异常。

IL-8是由单核细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞及巨噬细胞等分泌的一种具有多种趋化作用的细胞因子，是反映肺炎性反应程度的生物学标志物之一[10]。IL-10主要来源于单核巨噬细胞，是一种酸性蛋白组成的抗炎因子，对细胞免疫有抑制作用，可抑制机体释放IL-6、IL-8等促炎因子，阻断炎症因子在机体内的信号通路，减少级联放大的炎性反应。研究表明，IL-10亦是机体内一种重要的免疫抑制剂，可促进抗炎因子在体内表达，调节机体促炎-抗炎平衡，减轻肺炎性损伤程度[11]。PMN是存在于机体外周血中的一类白细胞，在血液循环中仅停留6～8 h，可参与机体的炎性反应。PMN亦是参与机体免疫应答的重要细胞，其激活后可释放和表达多种炎性因子，如IL-6、IL-8、趋化因子及相关细胞表面受体等，亦可释放大量蛋白酶导致组织细胞损伤，进而诱导机体相关炎性细胞因子的产生。CD11b是机体PMN上的一种黏附分子。当机体发生炎性反应时，大量PMN会趋向炎性反应部位与组织内皮细胞黏附，导致CD11b分泌或表达增多[12]。

右美托咪定是临床常用的麻醉药物，通过与α2肾上腺素能受体结合发挥抗交感、镇静、镇痛、抗炎等作用。右美托咪定对中枢α2肾上腺素能受体激动的选择性更强，可通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，终止疼痛信号传导；通过激动突触后膜受体抑制交感神经活性等。有研究显示，右美托咪定对大鼠炎性反应及心肌缺血再灌注损伤具有一定抑制作用[13,14]。本研究观察组术后清醒时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间均较对照组缩短，观察组体外循环心脏复跳5、30、60 min肺静脉PMN、CD11b+数量及血清IL-8水平均较对照组同时点降低，血清IL-10水平均较对照组同时点升高。表明右美托咪定可减少PMN对内皮细胞的炎性刺激，抑制IL-8产生、增加IL-10产生，进而抑制肺炎性反应，减轻肺损伤，更有利于麻醉后恢复。

综上所述，右美托咪定可抑制体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应，减轻肺损伤，有利于麻醉后恢复。

[1] 杨坤渹.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者脑损伤的保护作用[J].重庆医学,2014,43(1):67-68,71.

[2] 王志杰,刚绍鹏,方开云,等.右美托咪定和七氟醚对心脏瓣膜置换术患者血流动力学的影响[J].贵州医科大学学报,2016,41(7):833-836.

[3] 张玉辉,高亚坤,肖连波,等.右美托咪定用于体外循环心脏瓣膜置换术对心肌功能的影响[J].中国药业,2015,24(24):27-29.

[4] Ballal A, Mirza S, Raman J. Neurological risk in urgent valve replacement cardiac surgery for infective endocarditis with cerebrovascular complications- a case series[J]. J Cardiothorac Surg, 2015,10(Suppl 1):1.

[5] 张加强,张卫.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者炎性反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2013,33(10):1188-1191.

[6] 张加强,张卫.右美托咪定对心脏瓣膜置换术患者的心肌保护作用[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):426-429.

[7] Jin SC, Shim JK, Soh S, et al. Perioperative dexmedetomidine reduces the incidence and severity of acute kidney injury following valvular heart surgery[J]. Kid Internat, 2015,89(3):693-700.

[8] Ji F, Li Z, Nguyen H, et al. Response to letters regarding article, perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery[J]. Circulation, 2013,128(16):339-340.

[9] 赵峰,张雁.不同剂量右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换手术患者心肌损伤及血流动力学的影响[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(5):567-570.

[10] 邓莎,庄海滨,刘金花,等.右美托咪定用于体外循环下心脏瓣膜置换术患者临床观察[J].临床军医杂志,2016,44(1):81-84.

[11] Fellow A, Rolley J, Page K, et al. Clinical practice guidelines for nurse-administered procedural sedation and analgesia in the cardiac catheterization laboratory: a modified Delphi study[J]. J Adv Nurs, 2014,70(5):1040-1053.

[12] Agarwal S, Singh S, Kapoor A, et al. Release kinetics of cardiac biomarkers in patients undergoing valve replacement surgery for rheumatic heart disease[J]. J Cardiothorac Surg, 2013,8(1):1-9.

[13] Ripley B, Kelil T, Cheezum M K, et al. 3D printing based on cardiac CT assists anatomic visualization prior to transcatheter aortic valve replacement[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2015,10(1):28-36.

[14] 陈文华,陈铭君,陈志强,等.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者早期肾损伤的影响[J].江西医药,2016,51(5):466-469.

河北省科技厅重点项目(162777173)；河北省张家口市科技指导性项目(1621075D)。

邢珍(E-mail： ana_xingzhen@sina.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.28.017

R614.2

B

1002- 266X(2017)28- 0057- 03

2017- 01-20)