携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣修复足部复合组织缺损

梁 好,陈莹恩,勾 明,黎丹东,牛 军

·临床论著·

携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣修复足部复合组织缺损

梁 好1,陈莹恩2,勾 明1,黎丹东1,牛 军1

目的 探讨携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣修复足部复合组织缺损的临床疗效。方法 应用携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣修复12例足部复合组织缺损患者，创面缺损面积7 cm×4 cm～10 cm×7 cm，肌腱缺损长度2～6 cm，切取皮瓣面积：9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，切取跖肌腱长度4～12 cm。结果 患者均获得随访，时间6～18个月。12例皮瓣全部成活，1例皮瓣臃肿，二期行皮瓣削薄术；其余皮瓣外形无明显臃肿，质地良好。皮瓣感觉恢复达S3+3例，S37例，S22例。AOFAS踝-后足功能评分：优6例，良6例。结论 携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣切取简单方便、血供可靠，可一期修复足部肌腱、皮肤复合组织缺损,足部功能恢复良好。

腓肠神经营养血管;皮瓣;跖肌腱;复合组织缺损;足损伤

足背部皮肤菲薄，外伤后极易导致皮肤坏死、肌腱裸露甚至缺损。皮瓣联合掌长肌腱移植是修复此类复合组织缺损的常用方法，但增加了患者新的创伤，而且移植的掌长肌腱粘连较重，不利于足部功能恢复。2013年7月～2015年8月，我们应用携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣一期修复12例足部复合组织缺损患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组12例，男9例，女3例，年龄29～55岁。受伤原因：足背部重物砸压伤6例，交通事故碾压伤3例，烧伤后皮肤、肌腱坏死3例。皮肤软组织缺损面积7 cm×4 cm～10 cm×7 cm。单纯拇长伸肌腱缺损5例，拇长伸肌腱合并第2、3趾长伸肌腱缺损3例，第2、3、4趾长伸肌腱同时缺损4例。多根趾长伸肌腱缺损时，先合并肌腱再测量缺损长度，本组肌腱缺损长度为2～6 cm。患者伤后至手术时间6～12 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 皮瓣设计 根据点、线、面原则设计皮瓣：术前应用多普勒血流探测仪在外踝上2～5 cm范围内测定并标记腓动脉穿支点，以此作为皮瓣旋转点，轴心线为外踝后缘与跟腱外缘连线的中点至腘窝中点的连线；皮瓣面积较创面布样面积大10%，切取平面在深筋膜下间隙；筋膜蒂长度略大于旋转点至创面近端距离，宽度为轴心线两侧旁开1.5～2.0 cm。皮瓣设计成网球拍状。

1.2.2 皮瓣切取 足部创面彻底清创，同时游离出受区肌腱远、近断端，标记可供吻合的静脉及皮神经备用。根据先前设计的皮瓣切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧各1.5～2.0 cm翻开游离，形成宽3.0～4.0 cm的筋膜蒂或皮蒂。从跟腱一侧切开深筋膜，并向前掀起，根据术前多普勒血流探测仪标记腓动脉穿支点仔细寻找腓动脉最远侧穿支的位置，不必仔细分离该穿支以防引起血管痉挛。然后在小腿近端做皮瓣远端切口，切开皮肤、皮下直至深筋膜下，在小腿后正中线附近找到小隐静脉及腓肠神经，将小隐静脉向近心端分离切断，使静脉长出皮瓣3 cm左右，腓肠神经锐性切断后连同小隐静脉一起包含在皮瓣内。切开皮瓣两侧缘，在深筋膜下间隙由近向蒂部方向游离皮瓣，游离过程中需将皮肤与深筋膜间断缝合数针，防止两者脱离。皮瓣游离至小腿中下段时向外侧牵开跟腱，即可见浅出的跖肌腱，其紧贴于跟腱内侧面下行。根据受区肌腱缺损长度切取相应跖肌腱，腱周疏松结缔组织所构成的腱周膜与小腿深筋膜附着紧密，应一并切取，切勿仔细剥离跖肌腱。皮瓣游离至蒂部旋转点后放松止血带，观察皮瓣血运，血运良好即经明道旋转皮瓣至受区。皮瓣切取面积：9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，因跖肌腱细长，需双股移植，切取跖肌腱长度4～12 cm。移植修复单纯拇长伸肌腱缺损5例；3例拇长伸肌腱合并第2、3趾长伸肌腱缺损患者，首先将第2、3趾长伸肌腱远、近端分别合并，然后跖肌腱分别修复拇长伸肌腱及趾长伸肌腱缺损；4例第2、3、4趾长伸肌腱同时缺损患者，先合并受区肌腱再修复缺损，根据患者功能需要，合并肌腱可二期分束。所有肌腱缝合采用褥式或8字缝合法。在显微镜下，皮瓣内小隐静脉近心端与受区粗大静脉吻合，腓肠神经与受区皮神经近断端吻合，重建感觉功能。皮瓣缝合后放置引流条。皮瓣供区直接缝合4例，缩小后游离植皮修复8例，荷包加压包扎。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18个月。12例皮瓣全部成活，1例女性患者皮瓣臃肿，二期手术行皮瓣削薄术；其余皮瓣外形无明显臃肿，质地良好。按英国医学研究院神经外伤学会提出的感觉神经功能检查与评定分级标准：皮瓣感觉恢复(以最后一次复查为准)达S3+3例，S37例，S22例。按AOFAS踝-后足功能评价标准：优6例，良6例。8例皮瓣供区遗留植皮瘢痕。

典型病例见图1。

图1 患者，男，39岁，重物砸压致左足背皮肤坏死伴第2、3、4趾长伸肌腱同时缺损，拇长伸肌腱及第5趾长伸肌腱损伤未缺损，创面面积9 cm×6 cm，合并肌腱后测量缺损长度5 cm，设计携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣一期修复足背皮肤、肌腱缺损，重建伸趾功能 A.足背创面清创后外观；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取面积10 cm×7 cm，跖肌腱切取长度10 cm；D.术后即刻外观；E.术后9个月外观

3 讨论

3.1 腓肠神经营养血管皮瓣血供特点 腓肠神经营养血管皮瓣的成活主要依赖于腓肠神经的节段血管。解剖学研究证实[1]，沿腓肠神经走行有两条纵行的链状吻合的血管网，一条是腓肠神经旁的节段血管发出的下一分支和下一节段血管发出的上一分支形成环环相扣的链状纵行吻合网络；另一条是神经干内的链状营养血管丛。这些腓肠神经营养血管束伴随小隐静脉走行，并发出分支供应小腿后方中下段偏外侧皮肤。腓肠神经营养血管束向远端走行中得到数个胫后动脉、腓动脉的肌间隔穿支血管的吻合加强。在外踝上5 cm左右有一较恒定的腓动脉穿支，称之为外踝后上穿动脉，其进入深筋膜血管网后与腓肠神经营养血管形成丰富的交通吻合，该穿支点是早期远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的关键旋转点。张发惠 等(2005年)研究发现腓动脉在发出外踝后上穿动脉后，腓动脉终末支在外踝上1 cm左右仍有细小穿支发出参与腓肠神经营养血管网络，以此穿支血管为旋转点，仍可供血营养此皮瓣。

3.2 携带跖肌腱解剖基础 跖肌腱细长，位于小腿后侧，其上段被比目鱼肌和腓肠肌覆盖，与小腿深筋膜无直接连接；其中、下段未被掩盖，紧贴跟腱内侧缘，腱周覆盖疏松组织并与小腿深筋膜紧密连接。李青峰 等(2000年)通过尸体标本研究发现，小腿中下段内侧深筋膜血供主要来自胫后动脉的筋膜穿支，该穿支借助深筋膜内广泛吻合的交通支与跖肌腱腱周膜血管网、腓动脉穿支相联系。这为临床切取以腓动脉穿支为蒂、携带血管化跖肌腱的腓肠神经营养血管皮瓣提供了解剖依据。

3.3 携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣优、缺点 优点：① 手术操作简单，切取平面较浅，术中循腓肠神经及小隐静脉走行并将之包含入皮瓣即可切取血供可靠的皮瓣。② 皮瓣蒂部穿支解剖恒定，变异较少，皮瓣内链状血管结构丰富，血运有保证。不牺牲下肢主干血管和神经，下肢血运不受影响。③ 以外踝上2 cm左右的腓动脉穿支为皮瓣旋转点切取腓肠神经营养血管皮瓣可减小小腿供区损伤，并且使皮瓣修复范围扩展至前足，修复更大面积的皮肤软组织缺损。④ 同一手术部位便可移植肌腱形成复合组织瓣，一次手术即可重建足部伸趾功能，减轻创伤，缩短病程，关节可早期功能锻炼[2-3]。⑤ 跖肌腱基本无功能，位置相对表浅，切取方便，符合自体肌腱移植标准。该跖肌腱不同于游离的掌长肌腱，因为在切取跖肌腱时强调一并切取与深筋膜有紧密联系的跖肌腱腱周膜，形成的是有血运的跖肌腱，具有肌腱愈合快，粘连程度轻，滑动性良好的优点。⑥ 该术式遵循“相似组织替代原则”，供区受区在同一肢体，皮瓣质地与受区皮肤相近。⑦ 皮瓣携带的腓肠神经与受区皮神经吻合，可较快恢复感觉功能。缺点：① 由于皮瓣内包含小隐静脉，静脉回流处置不当极易导致皮瓣淤血，甚至坏死[4]。② 皮下脂肪厚的患者术后可能皮瓣臃肿，本组1例女性患者于术后3个月行皮瓣削薄术。③ 由于跖肌腱在1条小腿上只有1条，而且纤细，常常需双股移植，难以修复长段多根肌腱缺损。

3.4 注意事项 ① 术前应用多普勒血流探测仪检查，明确腓动脉最远侧穿支位置及血流强弱，方便术中定位及游离血管蒂。② 跖肌腱有一定缺如率，术前可通过CT、MRI等检查明确，缺如患者改用其他肌腱如掌长肌腱代替。本组12例患者跖肌腱均正常出现。③ 切取跖肌腱时连同腱周膜、深筋膜一并切取，不可仔细剥离。④ 小隐静脉近心端与受区静脉吻合后可改善静脉回流[5]，降低皮瓣张力，减少坏死发生率。本组12例皮瓣均行静脉吻合，术后无血运危象发生，所有皮瓣成活。⑤ 受区彻底止血和皮瓣周缘充分引流可有效防止血肿对皮瓣压迫。

携带跖肌腱腓肠神经营养血管皮瓣手术操作简单，血供稳定可靠，足部功能恢复快，是修复足部复合组织缺损较为理想的手术方式。

[1] 尹克军，朱兴仁，龚铁军，等．腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J]．临床骨科杂志，2013，16(5)：570-572.

[2] 张文亚，伍辉国，胡玉祥，等．修薄股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部软组织缺损[J]．中华显微外科杂志，2011，34(5)：400-403.

[3] 刘承伟，刘福尧，邱 冰，等．切取阔筋膜的股前外侧皮瓣在足踝皮肤肌腱缺损中的应用[J]．中华显微外科杂志，2015，38(4)：382-383.

[4] 胡永福，何智萍，陈万国，等．腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损创面[J]．临床骨科杂志，2016，19(1)：72-74.

[5] 柳 霞，李传富，梅良斌．游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣修复手指皮肤缺损[J]．临床骨科杂志，2014，17(3)：313-315.

(接收日期：2017-06-24)

Sural neurovascular flap with plantaris tendon for repair of complex tissue defect of foot

LIANGHao，CHENYing-en，GOUMing，LIDan-dong，NIUJun

(DeptofMicrosurgery，the371stHospitalofPLA，Xinxiang，Henan453000，China)

Objective To investigate the clinical effect of sural neurovascular flap with plantaris tendon for complex tissue defect of foot. Methods Sural neurovascular flaps with plantaris tendon were used to repair 12 cases of complex tissue defect of foot. The defect area was 7 cm×4 cm～10 cm×7 cm，length of tendon defect was 2～6 cm，flaps area was 9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，length of plantaris tendon was 4～12 cm. Results All cases were followed up for 6～18 months. 12 flaps survived completely，1 case showed bloated and was reshaped，the other flaps showed good texture matches and contour. The sensation of the flaps returned to S3+3 cases，S37 cases，S22 cases. According to the standard of the AOFAS，the results were excellent in 6 cases，good in 6 cases. Conclusions Sural neurovascular flap with plantaris tendon have the advantages of simple operation,abundant blood supply,which can repair tendon and skin tissue defect of the foot at once，the function of the foot get well.

sural neurovascular; flap; plantaris tendon; complex tissue defect; foot injuries

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.020

1解放军第371医院显微外科, 河南 新乡 4530002新乡医学院第一附属医院心内科, 河南 卫辉 453100

梁 好,男,硕士,主治医师,主要从事四肢创伤显微修复研究,E-mail:252475407@qq.com; 牛 军,男,副主任医师,通讯作者,主要从事创伤骨科、臂丛神经损伤修复研究,E-mail: 2623828483@qq.com

R 658.3;R 622.1;R 622.2

A

1008-0287(2017)04-0440-03