光电导航下经伤椎置钉治疗单节段胸腰椎A型骨折的疗效

曹林虎, 谭 伦, 林 旭, 吴 超

·临床论著·

光电导航下经伤椎置钉治疗单节段胸腰椎A型骨折的疗效

曹林虎1,2, 谭 伦1, 林 旭1, 吴 超1

目的 探讨光电导航下经伤椎置钉治疗单节段胸腰椎A型骨折的临床疗效。方法 对46例单节段胸腰椎A型骨折患者行光电导航下经皮椎弓根螺钉(PPS)手术，其中24例经伤椎置钉(A组)，22例跨伤椎置钉(B组)。记录疼痛VAS评分、手术时间、出血量、术中置钉一次性成功率，测量伤椎前高压缩比和Cobb角，观察术后神经、血管等相关并发症。结果 46例均获得随访，A组随访12～17个月，B组随访13～20个月。两组患者术后均无神经、血管等相关置钉并发症。手术时间和出血量：两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访VAS评分：两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)；两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访伤椎前高压缩比和Cobb角：两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.001)；A组明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.001)。置钉一次性成功率：A组为96.40%(134/139)，B组为96.59%(85/88)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 光电导航下经伤椎PPS治疗单节段胸腰椎A型骨折，可纠正伤椎前高压缩比和Cobb角，获得满意的临床疗效。

胸腰椎骨折;经皮椎弓根螺钉;导航;伤椎

随着微创脊柱外科的发展，近年来手术治疗胸腰椎A型骨折逐渐采用经皮椎弓根螺钉(percutaneous pedicle screw, PPS)内固定术，但对于是否需行伤椎置钉仍有争论[1-3]。2011年4月～2014年5月，我们在光电导航下对46例单节段胸腰椎A型骨折患者行PPS手术治疗，其中经伤椎置钉24例，跨伤椎置钉22例，笔者对两种方法的疗效进行比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组46例，男32例，女14例，年龄28～63岁。均为外伤致T8～L5椎体骨折，AO分型为A1和A3型，无脊髓和神经根损伤的临床表现，排除骨质疏松及其他原因所致病理性骨折。所有患者按国务院《医疗机构管理条例》要求了解实验设计情况并签署知情同意书，试验方案得到医院伦理委员会批准并签署同意书。按PPS置钉方式将患者分为两组：① A组：24例经伤椎置钉(5～6枚)，男18例，女6例，年龄28～63岁。② B组：22例跨伤椎置钉(4枚)，男14例，女8例，年龄29～61岁。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患者伤后至手术时间2～4 d。手术均由同一组医师在光电导航系统(Brainlab公司，德国)引导下完成，采用北京富乐科技开发有限公司的PPS内固定系统。

1.2 手术方法 全身麻醉。患者俯卧位。① C臂机摄正、侧位X线片作为导航注册用(如有需要可加拍椎弓根轴位片)，将导航系统定位架固定于术区附近，按导航系统注册方法进行图像配准和器械注册。② 调整穿刺针使光标延长线在侧位X线片上通过椎弓根腰部中心并平行于上终板，在正位X线片上穿刺针尖位于椎弓根外侧壁，此时穿刺针与皮肤接触点标记为切口部位，做长2.0 cm切口。穿刺针接触骨质后，调整使其在正、侧位X线片上达到上述位置，根据导航屏幕上的模拟位置引导，动态监测下穿刺。见图1。在侧位X线片上穿刺针越过椎弓根时，正位X线片上穿刺针尖应贴近椎弓根内侧壁。③ 常规置入导丝、在导丝引导下置入空心螺钉，A组经伤椎置入1～2枚、相邻椎置入4枚螺钉，B组跨伤椎置入4枚螺钉。将预弯成形的钛棒置入螺钉上，加压后锁紧。

1.3 术后处理 常规使用抗生素预防感染。术后当天指导患者卧床行患肢等张性肌肉收缩锻炼，卧床1周后在支具保护下逐渐下地活动。

图1 导航引导下穿刺示意

1.4 评价指标 (1)临床评价：① 手术前后疼痛VAS评分。② 手术时间及出血量。③ 术中置钉一次性成功率(指首次穿刺并成功置钉，不包括椎弓根突破调整穿刺后置钉成功)。④ 术后神经、血管等相关并发症。(2)影像学评价：手术前后均摄置钉椎体节段正、侧位X线片，均以Dicom格式保存。采用MiniViewer Version 1.0软件测量伤椎前高压缩比和伤椎Cobb角。

2 结果

2.1 临床结果 46例均获得随访，时间：A组12～17个月，B组13～20个月。两组患者术后均无神经、血管等相关置钉并发症。手术时间和出血量见表1，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访VAS评分见表1，两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。置钉一次性成功率：A组为96.40%(134/139)，B组为96.59%(85/88)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 X线测量结果 末次随访伤椎前高压缩比和Cobb角：见表2。两组与术前比较差异均有统计学意义(P<0.001)；A组明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 典型病例 见图2、3。

3 讨论

胸腰椎A型骨折常规采用开放手术椎弓根螺钉治疗可获得满意的效果，但创伤大、风险高。近年来跨伤椎4钉PPS手术逐渐应用于临床[1]，由于其在前屈、后伸运动方向上强度较弱，后期有内固定松动、断裂、椎体高度丢失等可能[2-3]。Mahar et al[4]发现并发症的出现与悬挂效应、四边形效应等有关，因而采用经伤椎6钉内固定方式治疗胸腰椎骨折。庄林波 等[5]认为，如伤椎一侧椎弓根损伤严重，即使经伤椎置入1枚螺钉(共5钉)也较4钉要好。刘世伟 等[6]比较经伤椎5钉和6钉治疗胸腰椎骨折，临床疗效无明显差异。本研究中，A组采用经伤椎5钉或6钉置钉，其椎体前高压缩比和Cobb角恢复明显优于B组，原因主要为：跨伤椎置钉时，患椎主要依靠上下椎体撑开时的牵拉间接复位；而经伤椎置钉时，除了间接复位外，伤椎内螺钉可对伤椎进行撬拨直接复位；此外，伤椎内螺钉可增强前中柱的支撑作用，分担传导术后上下椎体的应力，术后可更好地维持椎体高度。

表1 两组临床比较结果±s)

与术前比较：**P<0.01

表2 两组X线测量结果比较±s)

图2 患者，女，53岁，T12椎体骨折行经伤椎PPS治疗 A.术前X线片,显示伤椎前高压缩比60.00%,Cobb角18°; B.术后X线片,显示伤椎前高压缩比98.13%,Cobb角0° 图3 患者，男，55岁，L1椎体骨折行跨伤椎PPS治疗 A.术前X线片,显示伤椎前高压缩比65.47%,Cobb角19°; B.术后X线片,显示伤椎前高压缩比90.97%,Cobb角11°

PPS手术通常在C臂机透视下进行，由于二维单平面静态图像不能良好地反映立体空间中的动态过程，术中易发生突破椎弓根、置钉不良，甚至损伤神经、血管等严重并发症[1-5,7-8]，且术前定位→穿刺中确认→穿刺后再确认需进行多次透视，对医患的健康带来隐患[9-10]。本研究采用的光电导航系统可在二维多平面导航图像上对穿刺置钉过程进行动态引导，术中穿刺和置钉准确性高，两组术中术后未出现神经、血管等并发症；而且术中辐射量较常规透视明显减少[8]。

在早期使用光电导航中，由于操作不熟练、定位支架松动等原因，可能导致图像漂移，甚至发生置钉相关并发症。因此，提高操作熟练度、穿刺前将穿刺针与标准键比对、校准，可有效减少误差。

本研究结果显示，光电导航下经伤椎PPS治疗单节段胸腰椎A型骨折，能更好地纠正伤椎前高压缩比和Cobb角，可获得满意的临床疗效。但其远期疗效尚待进一步随访观察。

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(接受日期：2017-06-23)

Effect of single segment type A thoracolumbar fractures treated by percutaneous pedicle screw with injured vertebral insertion undergoing photoelectric navigation

CAOLin-hu,TANLun,LINXu,WUChao

(1DeptofOrthopaedics,theFourthPeople′sHospitalofZigong,Sichuan643000,China;2DeptofSpinalSurgery,ChongqingOthopaedicsHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400012,China)

Objective To investigate the effect of single segment type A thoracolumbar fractures treated by percutaneous pedicle screw (PPS) with injured vertebral insertion undergoing photoelectric navigation. Methods The 46 patients with single segment thoracolumbar fractures of type A had been operated by PPS surgery undergone photoelectric navigation, 24 cases with screws placed in injured vertebral (group A); while the other 22 cases with screws strode over injured vertebral (group B). Both groups were evaluated by VAS, operation time, bleeding volume, related complications(blood vessels and nerves) and one-time success rate of screw placement were recorded, the vertebral anterior high compression ratio and Cobb angle were measured. Results The patients were followed up for 12～17 months in group A and 13～20 months in group B, and no related complications(blood vessels and nerves) occurred in the postoperative. The difference of operation time and bleeding volume had no statistical significance between the two groups (P>0.05). The VAS had no significant difference between the two groups at the final follow-up (P>0.05); but statistical significance was found when compared with preoperative ones in each group (P<0.01). The vertebral anterior high compression ratio and Cobb angle in group A was significantly better than in group B at the final follow-up on the X-ray films (P<0.001); and significant differences were also found when compared with preoperative ones in each groups (P<0.001). The one-time success rate of group A (96.40%, 134/139) and B (96.59%, 85/88) had no significant difference (P>0.05). Conclusions The treatment of single segment thoracolumbar fractures of type A by PPS with injured vertebral insertion undergoing photoelectric navigation can correct the vertebral anterior high compression ratio and Cobb angle, which is satisfied with the clinical effect.

thoracolumbar fractures; percutaneous pedicle screw; navigation; injured vertebrae

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.004

四川省自贡市科技局科研项目(编号:2016SF01)

1自贡市第四人民医院骨科, 四川 自贡 6430002重庆市中医骨科医院脊柱外科,重庆 400012

曹林虎,男,主治医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail: 75853214@qq.com; 谭 伦,男,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事脊柱、关节外科研究,E-mail: 1098726536@163.com

R 683.2; R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0398-04