颈前路手术治疗3节段脊髓型颈椎病

朱 磊, 朱士永, 倪 斌, 赵文龙

·临床论著·

颈前路手术治疗3节段脊髓型颈椎病

朱 磊1, 朱士永2, 倪 斌3, 赵文龙3

目的 分析颈前路减压融合手术治疗3节段脊髓型颈椎病的临床疗效。方法 对124例3节段脊髓型颈椎病患者行颈前路手术治疗,78例行颈前路椎间盘切除减压融合术(ACDF),46例行颈前路椎体次全切除减压融合术(ACCF)。评估术后JOA评分及其改善率、植骨融合情况以及颈椎曲度。结果 患者均获得随访,时间:ACDF组13～54(36.7± 15.1)个月，ACCF组14～53(33.6±18.7)个月。两组患者术后JOA评分及颈椎Cobb角均较术前显著提高及恢复,差异均有统计学意义(P<0.05)。ACDF组在手术时间、术中出血量及颈椎生理曲度恢复程度方面均优于ACCF组,且并发症发生率更低(P<0.05)。两组术后JOA评分及其改善率、植骨融合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 ACDF与ACCF治疗3节段脊髓型颈椎病均可达到满意的神经功能恢复; ACDF治疗后颈椎生理曲度恢复较好,且并发症发生率较低。

多节段脊髓型颈椎病; 前路减压

3节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是导致脊髓功能障碍的常见病因,且致病因素复杂、合并严重退行性病变,病变范围广、手术治疗困难且复杂,在手术方式上存在较多的争议[1-3]。随着颈椎解剖学及手术器械的发展,颈前路手术因其直接减压、可保留或恢复颈椎管曲度的特点,逐渐得到脊柱外科医师的普遍认可。目前,3节段CSM的前路手术方式以颈前路椎间盘切除减压融合术(ACDF)、颈前路椎体次全切除减压融合术(ACCF)为主。本研究对第二军医大学长征医院脊柱外科2010年1月～2013年1月采用ACDF与ACCF治疗的124例3节段CSM患者资料进行回顾性分析,比较两种术式的临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准:① 符合3节段CSM诊断;② 病程≥6个月并经保守治疗无效;③ 影像学资料提示脊髓受压节段与临床症状及体征相一致;④ 无颈椎手术史,且不伴有强直性脊柱炎、颈椎肿瘤或感染。本组124例,男76例,女48例,年龄38～72(54.4±7.3)岁。按治疗方法分为两组:ACDF组(78例),男47例,女31例,年龄38～72(54.4±7.3)岁;ACCF组(46例),男29例,女17例,年龄43～70(52.3±9.5)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 全身麻醉下手术。① ACDF组:分别摘除病变节段的3个颈椎间盘,切除椎体后缘骨赘及后纵韧带,并进行椎体后缘潜行减压,将减压过程中切除的碎骨粒填入合适大小的cage(碎骨量不充足时混合异体人工骨),适当撑开椎间隙后置入cage,椎前以颈前路钛板及螺钉固定。② ACCF组:分别摘除病变节段的颈椎间盘,切除中间2个椎体及后纵韧带,同样进行上下椎体后缘潜行减压,撑开器恢复颈椎高度,选取合适长度钛网,填入切除的骨粒后置入骨槽(碎骨量不充足时混合异体人工骨),椎前以颈前路钛板及螺钉固定。两组患者术后第1天起床活动,第2天拔除引流管,之后均使用颈托制动8周,8周后去除颈托进行功能锻炼。

1.3 影像学评价 患者均摄术前颈椎正、侧位和过屈、过伸位X线片及术后第2天颈椎正、侧位X线片；术后3个月、1年以及术后每年随访1次,摄颈椎正、侧位及过屈、过伸位X线片复查,评价术后内固定位置、植骨融合程度及颈椎曲度。评价植骨融合标准:① 屈伸动力位X线片上融合节段无活动度;② 在终板和植骨块之间存在骨桥;③ 融合器及螺钉周围无透光带表现。颈椎曲度测量采用4线法,测量颈椎侧位片上C2～7Cobb角,分别记录手术前后及末次随访数值。

1.4 疗效评价 记录两组患者手术时间、术中出血量以及术后声音嘶哑、吞咽困难、脑脊液漏、切口感染、C5神经根麻痹等并发症发生情况。末次随访时以JOA评分及其改善率对两组患者进行神经功能恢复疗效评价；并评估颈椎Cobb角恢复情况及植骨融合率。

2 结果

2.1 随访时间 ACDF组13～54(36.7± 15.1)个月,ACCF组14～53(33.6 ± 18.7)个月。

2.2 手术情况 两组患者手术时间、术中出血量见表1。ACDF组手术时间、术中出血量均少于ACCF组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较±s)

与ACDF组比较:*P<0.05

2.3 临床疗效 见表2。两组患者术后均获得满意的神经功能改善,术后随访JOA评分均较术前显著增加,差异有统计学意义(P<0.05)。两组之间JOA评分及其改善率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 颈椎Cobb角及植骨融合率 两组患者末次随访时颈椎C2～7Cobb角均较术前明显恢复(P<0.05)。末次随访时C2～7Cobb角ACDF组优于ACCF组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。ACDF组植骨融合率达100%;ACCF组植骨融合率为95.7%,有2例患者末次随访时未达融合评定标准,且其中1例主诉颈部疼痛,予以NSAIDs类药物治疗3周后症状缓解。两组植骨融合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 并发症情况 见表3。术后出现声音嘶哑、吞咽困难的患者通过雾化吸入等保守治疗,均在3个月内症状得到缓解。C5神经根麻痹的患者予NSAIDs类药物、小剂量激素治疗及指导患肢功能锻炼,症状在2～6个月明显改善。ACDF组1例发生脑脊液漏，患者术后保持仰卧位及颈部适当加压等处理,术后1周得到恢复。ACCF组1例发生切口内血肿,术后4 h左右出现呼吸困难,检查发现切口引流不通畅、颈前肿胀明显,予以紧急打开切口缝线减压,并行手术彻底止血,治疗后患者恢复良好,无脊髓损伤发生。并发症发生率两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者临床疗效比较±s)

与术前比较:*P<0.05

2.6 典型病例 见图1～3。

3 讨论

3.1 ACDF与ACCF术式的治疗效果 本研究发现,无论是ACDF组还是ACCF组均可达到满意的神经功能恢复疗效,但ACDF组的手术时间、术中出血量明显少于ACCF组,这与Guo et al[3]、Liu et al[4]研究结果一致。对于3节段CSM,行ACCF至少需要2个椎体次全切、3个椎间盘切除,创伤较大、出血多,必然时间长;而行ACDF只需处理椎间隙,潜行减压椎间隙后缘上下骨赘,椎体骨质切除少、创伤小,故缩短了手术时间并减少了术中出血量。术后颈椎曲度的改善和维持可以有效预防邻近节段退变并防止神经症状恶化[5],颈前路手术保留或恢复颈椎生理曲度是其优势之一。本研究两组患者术后颈椎生理曲度均较术前明显改善,而ACDF组较ACCF组改善更好。ACCF术中切除病变节段椎体中央大部分,彻底减压的同时扩大了视野,降低了损伤硬脊膜风险(ACDF组发生1例脑脊液漏);但过多地切除椎体、支撑和植骨用的钛网应力增加,容易造成钛网下沉,且不利于利用预弯颈前路钢板恢复颈椎生理曲度。相反,ACDF组保留椎体,通过椎间植骨融合器cage达到融合的同时分散内固定应力,还能协助颈前路钢板矫正颈椎曲度并维持稳定。

表3 两组患者并发症比较[n(%)]

与ACDF组比较:*P<0.05

图1 患者,男,48岁,双下肢行走不稳渐加重1年 A、B、C.术前CT, 水平位显示颈椎管狭窄,脊髓受压,颈椎后纵韧带骨化,左侧椎弓根狭小,矢状位显示C3～6椎体后缘骨性增生,椎管狭窄;D.ACCF术后X线片,显示内固定位置良好;E.术后1年X线片,显示植骨愈合,内固定良好

图2 患者,男,62岁,躯干部束缚感伴行走不稳6个月 A、B.术前MRI,显示C4～7椎间盘突出; C.术后1个月X线片,显示内固定位置良好,症状缓解;D.ACCF术后3个月X线片,显示植骨融合,躯干部束缚感消失,下肢肌力基本恢复 图3 患者,女,56岁,进行性双下肢无力伴行走不稳2个月 A.术前MRI,显示C4～7椎间盘突出,脊髓受压;B.术前MRI,显示颈椎间盘突出,脊髓及左侧神经根受压明显;C.ACDF术后4年X线片,显示内固定无明显松动断裂,椎体间植骨愈合

3.2 多节段CSM前路手术并发症 因多节段CSM常常伴随颈椎曲度变直、伸直、后凸、椎管病变范围广的情况,加之颈前路手术技术要求较高、减压不易彻底、并发症一旦发生均较严重,颈前路手术治疗≥3节段CSM一直存在争议[1, 6-9 ]。有学者[8]认为,≥3节段的颈前路减压植骨融合手术脊髓损伤、植骨不融合、内固定移位或失败等并发症发生率较高,建议采用颈后路减压术或后前联合入路手术。但Hirai et al[9]采用前瞻性对照研究表明,前路手术术后JOA评分改善率明显优于后路手术。Ghogawala et al[10]的研究也认为前路手术术后患者的健康相关质量评分明显高于后路手术。但颈前路手术的并发症也时有发生,如术后声音嘶哑、吞咽困难、C5神经根麻痹、脑脊液漏、切口内血肿及植骨未融合等。在本研究术后随访中共有22例患者(ACDF组10例,ACCF组12例)出现各种并发症,并发症的发生率为17.7%。

术后声音嘶哑和吞咽困难是颈前路手术的常见并发症之一,无论采用何种手术方式,声音嘶哑和吞咽困难都不少见。Fountas et al(2007年)回顾分析了1 015例ACDF治疗的颈椎病患者的相关资料,发现随访期间有9.5%出现吞咽困难,3.1%出现声音嘶哑等喉返神经麻痹表现。本研究中ACDF组与ACCF组患者术后并发症发生率最高的就是声音嘶哑、吞咽困难,可能是由于多节段CSM前路手术术中软组织牵拉过大和术后切口水肿较重所致。我们的经验是：术前行气管推移训练，尽可能缩短手术时间，减少牵拉强度和时间，可减少术后声音嘶哑和吞咽困难的发生。Sakaura et al(2003年)的文献回顾显示,颈椎术后C5神经根麻痹发生率平均为4.6%,前路为4.3%,后路为4.7%。研究表明[11]术前脊髓的病理状态、神经根在椎间孔内受压的程度、减压后脊髓弓弦效应、减压时手术操作不当以及缺血再灌注损伤等因素是造成颈椎术后C5神经根麻痹的可能原因。本研究C5神经根麻痹的总发生率是3.2%(4例),与文献结果相似。但ACCF组患者术后C5神经根麻痹的发生率高于ACDF组,可能是由于ACCF术后颈脊髓“漂移”的幅度相对较大。本研究中ACDF组发生1例脑脊液漏,这与手术操作空间小有关，经过保持仰卧位、颈部适当加压等处理,患者术后1周得到恢复。虽然ACCF组在手术时间、术中出血量上多于ACDF组,但Fountas et al(2007年)的研究显示手术节段数、颈前路钛板与椎前血肿无关。ACCF组患者发生1例切口内血肿,在二次手术清创时发现,出血点来自术中电凝的血管,术后焦痂脱落再出血,彻底止血后患者恢复良好,且无脊髓损伤症状。颈前路减压植骨融合术的目的之一是在充分减压的基础上最大限度地重建病变节段的稳定性,因此术后植骨融合率极为关键。Khoueir et al(2007年)研究认为多节段颈前路椎间融合的融合节段数目与融合率成反比。Hilibrand et al(2002年)认为,多节段ACDF术中每个节段都有2个植骨块-椎体接触面,而ACCF术中总共只有2个接触面,故认为接触面的增加会降低植骨融合率。但Khoueir et al(2007年)的研究证明植骨块-椎体接触面的数量并不影响术后的植骨融合率。本研究中ACDF组植骨融合率为100%,高于ACCF组的95.7%,我们认为这是由于ACDF组更多的植骨块-椎体接触面可以在较长的融合节段之间提供更多的固定平面以加强整体稳定性,同时为植骨融合提供更多的接触面积,促进植骨融合;而ACCF仅有2个接触面,稳定程度相对差,不利于植骨融合。所以我们认为,多节段CSM的前路手术治疗中,ACDF可获得更满意的植骨融合率。

3.3 本研究的不足 本研究采用回顾性分析,患者手术方式的选择与病情相关,随访时间相对较短。今后将采用前瞻性研究,并将两组中合并后纵韧带骨化、脊髓高信号、严重后凸畸形等影响治疗效果的因素进行分析。

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Anterior cervical surgery in the treatment of three-segmental cervical spondylotic myelopathy

ZHULei,ZHUShi-yong,NIBin,ZHAOWen-long

(1DeptofOrthopaedics,theSecondPeople′sHospitalofBengbu,Bengbu,Anhui233000,China;3SectionⅣ,DeptofSpineSurgery,ChangzhengHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of anterior cervical decompression and interbody fusion for three-segmental cervical spondylotic myelopathy. Methods A retrospective analysis was performed on 124 cases with three-segmental cervical spondylotic myelopathy who had undergone anterior cervical decompression. The patients were divided into anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) group (78 cases) and anterior cervical corpectomy and fusion(ACCF) group(46 cases). The operative effects were evaluated by using the JOA scores and improvement rates, fusion rates and cervical curvatures. Results All cases were followed up for 13～54 (36.7± 15.1) months in ACDF group and 14～53(33.6±18.7) months in ACCF group. The postoperative JOA scores and cervical Cobb angles of two groups were significantly improved and regained, compared with preoperative ones (P<0.05). But ACDF group had better results in operation time, intraoperative blood loss, cervical curvature and operative complication than ACCF group (P<0.05). The postoperative JOA scores, improvement rate and bone graft fusion rate between the two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusions The postoperative neural functional recovery after ACDF procedure or ACCF procedure is satisfactory for three-segmental cervical spondylotic myelopathy. Meanwhile, ACDF procedure has better result in restoring cervical physiological curvature and lower incidence rate of postoperative complications.

multi-segmental cervical spondylotic myelopathy;anterior cervical decompression

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.002

1蚌埠市第二人民医院骨科,安徽 蚌埠 2330002兰陵县人民医院脊柱外科, 山东 兰陵 2777003第二军医大学长征医院脊柱四科,上海 200003

朱 磊,男,主治医师,主要从事脊柱外科研究, E-mail:zhulei85@sohu.com 倪 斌,男,主任医师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:nibin99@sohu.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0390-05

2017-06-27)