垂体泌乳素瘤影像生长方式分类和临床关系的研究

于群，徐硕，陆小明，刘宁，洪汛宁，鲁艾林

·神经影像专题·

垂体泌乳素瘤影像生长方式分类和临床关系的研究

于群，徐硕，陆小明，刘宁，洪汛宁，鲁艾林

目的 对泌乳素瘤的影像学生长方式进行分类，探索其与临床治疗及预后之间的关系。方法 选择在我科治疗的168例泌乳素瘤患者(男性60例，女性108例)为研究对象，对其影像学生长方式进行分类，与临床治疗及预后进行对比研究。结果 鞍内型(B型)生长多见于低年龄(82.8%，P<0.05)及低泌乳素(76.7%,P<0.05)患者，突破型(A型)及包绕型(C型)生长多见于高年龄(两者合计68.0%,P<0.05)及高泌乳素(两者合计66.2%,P<0.05)患者。结论 泌乳素瘤的影像学生长方式会因患者性别、年龄及泌乳素水平变化而发生改变，寻找相互之间的关系对选择合理的治疗方法、探索发病原因及发病机制及改善预后具有一定的参考意义。

垂体泌乳素瘤；影像学生长方式；性别；年龄；血清泌乳素

垂体泌乳素瘤作为最常见的功能性垂体腺瘤，其临床表现及治疗预后会因性别、年龄、泌乳素水平的不同而出现差异。术前对血清泌乳素的检测和磁共振扫描是最主要的评估指标，对于选择后续治疗方案意义重大。目前上述各项指标的内在联系及其与临床之间相关性的研究尚不全面。本研究旨在通过回顾性分析2013年9月～2016年12月在南京医科大学第一附属医院神经外科诊断并治疗的泌乳素瘤168例患者的临床资料,按照性别、年龄及泌乳素水平进行分类对比研究，对影像学生长方式予以分类归纳，结合临床预后情况进行探索，为泌乳素瘤的诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组中，男60例，女108例，年龄为19～62岁，中位年龄为40.5岁。

1.2 MRI和血清泌乳素检查 所有患者均使用我院德国西门子磁共振机(3.0 T)行垂体平扫及增强扫描。血清泌乳素检查均由医院检验科进行，所有患者泌乳素水平均高于正常值(男性正常值为0～20 ng/ml，女性正常值为0～23 ng/ml)。

1.3 临床表现 男性患者：头痛头晕42例，性功能障碍5例，视力改变36例。女性患者：头痛头晕46例，视力改变28例，月经改变88例，泌乳68例，不孕不育35例。

1.4 分组

1.4.1 年龄分组(以40岁为界分为两组) 低年龄组(19～40岁)：男21例，女72例，共93例；高年龄组(41～62岁)：男39例，女36例，共75例。

1.4.2 泌乳素水平分组(以200ng/ml为界分为两组) 低泌乳素组(正常

1.4.3 影像学生长方式分类 根据术前MRI结果将肿瘤生长方式分为以下类型(图1)。分型标准:突破型(A型)，肿瘤突破鞍隔或鞍底生长(向上可突入第三脑室，向下可进入蝶窦)；鞍内型(B型)，可见正常垂体，肿瘤位于正常垂体后下方(B1型)或前上方(B2型)；包绕型(C型)，肿瘤向单侧(C1型)或两侧(C2型)海绵窦内侵犯，可包绕颈内动脉等结构。

经统计，男性患者中突破型30例，鞍内型19例(B1型10例，B2型9例)，包绕型11例(C1型9例，C2型2例)；女性患者中突破型18例，鞍内型82例(B1型51例，B2型31例)，包绕型8例(C1型5例，C2型3例)。

A型：肿瘤突破鞍隔及鞍底向上、向下生长；B1型：肿瘤位于鞍内，矢状位上位于正常垂体后下方；B2型： 肿瘤位于鞍内，矢状位上位于正常垂体前上方；C1型：冠状位上肿瘤向单侧海绵窦侵犯生长，包绕单侧颈内动脉；C2型：冠状位上肿瘤向两侧海绵窦侵犯生长，包绕两侧颈内动脉。图1 不同类型泌乳素瘤的影像学生长方式

1.5 统计学方法 所收集的资料均采用SPSS21.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 泌乳素瘤与年龄、性别及激素水平的关系 男性患者中，低年龄组占35.0%，高年龄组占65.0%，低泌乳素组占46.7%，高泌乳素组占53.3%。女性患者中，低年龄组占66.7%，高年龄组占33.3%，低泌乳素组占69.4%，高泌乳素组占30.6%。各组比较后可发现以下特点:(1)泌乳素瘤发病率有一定的性别及年龄差异；(2)低年龄组中，女性患者明显多于男性，而高年龄组中两者比例接近；(3)男性高泌乳素患者所占比例高于低泌乳素患者，而女性相反。

2.2 将不同性别泌乳素瘤按年龄、激素水平分组 不同影像类型所占病例数及比例如下(具体数据见表1～6)。鞍内型(B型)生长多见于低年龄(82.8%，P<0.05)及低泌乳素(76.7%，P<0.05)患者，而突破型(A型)及包绕型(C型)生长多见于高年龄(两者合计68.0%，P<0.05)及高泌乳素(两者合计66.2%，P<0.05)患者。男性低年龄、低泌乳素患者中，前上方(B2型)生长与后下方(B1型)生长比例接近;高年龄、高泌乳素患者中，突破型(A型)生长所占比例较高。女性低年龄、低泌乳素患者中，后下方(B1型)生长所占比例较高；高年龄、高泌乳素型患者中，突破型(A型)及后下方(B1型)生长所占比例较高；包绕型(C型)生长在各组中所占比例均较低。

表1 男性不同年龄段肿瘤的影像生长方式所占比例(例)

表2 女性不同年龄段肿瘤的影像生长方式所占比例(例)

表3 不同年龄段肿瘤的影像分类归总情况(例)

注：与高年龄组相比*P<0.05；与低年龄组相比△P<0.05

表4 男性不同泌乳素水平肿瘤的影像分类所占比例(例)

表5 女性不同泌乳素水平肿瘤的影像分类所占比例(例)

表6 不同泌乳素水平肿瘤的影像分类归总情况(例)

注:与高泌乳素组相比*P<0.05；与低泌乳素组相比△P<0.05

2.3 治疗及预后 本组168例患者，经额开颅手术治疗20例，经鼻蝶手术治疗148例。术后常见并发症发生为内感染0例，脑积水2例，脑脊液漏6例，低钠血症20例，无死亡病例。术后男性患者中，视力较前改善者35例(83.3%)；复查泌乳素水平，43例(71.7%)恢复正常，12例较术前明显降低(20.0%，降至术前10%～30%)，5例下降不明显(8.3%，主要为高泌乳素组)；头痛头晕均明显好转。女性患者中，视力改善者25例(89.3%)；复查泌乳素水平，恢复正常者88例(81.5%)，较术前明显降低者11例(10.2%)，仍高者9例(8.3%)；头痛头晕均好转。结果显示：(1)手术治疗对于改善泌乳素瘤患者视力及头痛头晕效果较好；(2)女性患者术后泌乳素水平下降优于男性(因未能后续随访，故男性性功能障碍改善情况及女性不孕改善情况无明确数据)；(3)不同生长方式的肿瘤宜采取不同手术方式。

3 讨 论

垂体瘤是颅内的常见良性肿瘤，其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，有数据显示垂体瘤在人群中发病率约为1/10万～7/10万，约占颅内肿瘤发病率的10%～15%[1]，一般好发于成人，且男女发病率接近。泌乳素瘤作为垂体瘤中最常见的一种，其发病约占所有垂体瘤类型的30%。不同年龄、性别的患者，泌乳素瘤的发病情况及影像学表现形式不尽相同，在本组统计数据中，男性患者与女性患者的比例接近1∶2(60∶108)，显示女性发病率高于男性，结果具有明显的统计学差异，该观点也符合Burrow 等[2]的说法。尽管泌乳素瘤在泌乳素水平、临床表现、影像学表现等方面存在诸多差异，但现阶段来看，治疗的目的都是降低泌乳素水平、缩小肿瘤体积和恢复性腺轴原本的功能。现阶段泌乳素瘤的治疗方式主要有以下几种：(1)药物治疗；(2)外科治疗；(3)放射治疗。近几年来随着多巴胺类受体抑制剂(溴隐亭等)的广泛使用和微创技术的成熟[3-5]，泌乳素瘤的治疗效果越来越好。尽管整体水平在不断提高，但泌乳素瘤的诊治仍存在诸多难点，如部分患者在长期服用药物后导致肿瘤质地发生改变，进而影响了手术效果；而对药物治疗不敏感、生长方式复杂的肿瘤，采取的手术方式不同，其切除效果亦不相同。因此深入了解不同性别、年龄及激素水平与肿瘤的影像学表现，探索相互之间的关系，对于选择治疗方法，改善预后有着指导意义。

一般认为泌乳素瘤的大小和激素水平有一定的关系，表现为女性多为小腺瘤而男性(尤其是高泌乳素者)多为侵袭生长的大腺瘤[1]，但肿瘤的影像学生长方式与年龄、激素水平之间的关系尚无明确定论。本研究发现不同年龄段、不同激素水平的患者，泌乳素瘤的影像学生长方式存在一定差异。本组结果提示鞍内型生长多见于低泌乳素及低年龄组患者，突破型及包绕型生长则多见于高泌乳素及高年龄组患者。男性患者中，低年龄、低泌乳素患者常见鞍内型生长，前上方型和后下方型两者比例接近，高年龄、高泌乳素患者常见突破型及包绕型生长，其中以突破型所占比例较高。男性突破型及包绕型生长的泌乳素瘤，其激素水平(特别是包绕型)可明显升高甚至达到9 000 ng/ml；而鞍内型生长的泌乳素瘤，激素水平一般低度升高。该结果与国内外对男性泌乳素瘤的研究结果相似[6-8]。女性患者中，低年龄、低泌乳素型同样多见鞍内型生长，其中后下方型所占比例较高，高年龄、高泌乳素型则多见突破型及鞍内型生长，鞍内型中以后下方型多见，而且激素水平升高程度不如男性患者明显，包绕型生长在各组中所占比例则较低。

本研究结果提示，不同类型生长方式的泌乳素瘤宜采用不同的方法进行治疗。现阶段，药物治疗已成为泌乳素型垂体瘤治疗方式中必不可少的一种。大量研究显示，在规律服用多巴胺类受体抑制剂后，约有80%的泌乳素微腺瘤患者的泌乳素水平可恢复至正常。但药物治疗也存在不满意的情况，如无法彻底消除肿瘤，需要终生服药，停药后肿瘤会继续生长等，同时也存在不耐受药物的情况[9]。对该类患者则需视情况行手术或放射治疗。本组研究显示，低年龄、低泌乳素组患者多倾向于鞍内生长，肿瘤的边界多较清楚，对周围组织侵袭较少，可直接选择手术切除，手术方法可选择显微镜下经鼻-蝶入路，相关研究发现该手术入路创伤小，术后恢复快，对于该类局限性生长的肿瘤效果良好[10]。高年龄、高泌乳素患者中，对于突破型生长的肿瘤，可考虑经鼻-蝶入路切除或者经额开颅切除。本组病例中，8例采取经额开颅手术，40例采取经鼻-蝶入路手术，手术效果均良好。在神经内镜技术不断发展的今天，内镜治疗突破型泌乳素瘤也不失为一种好的选择，张亚卓等人的研究表明，内镜下肿瘤的全切除率可达80.1%，次全切除率可达17.4%，且手术创伤小，恢复快[11]。对于特别巨大的肿瘤，则可考虑分次切除。而对于侵犯海绵窦的包绕型生长肿瘤，本组病例中10例行一次性开颅全切手术，2例行开颅次全切除手术，残存肿瘤于术后行综合治疗，术后均恢复良好。也有国内外学者认为侵犯性生长的肿瘤可优先考虑内镜治疗[12]，该方式对周围临近组织结构的暴露效果最为理想，综合效果优于传统的显微镜下经鼻-蝶入路手术及开颅手术。对于高泌乳素的突破型及包绕型生长肿瘤，也有人认为可先予药物治疗，使肿瘤体积缩小[13]后再辅以手术治疗，能显著控制及减少复发率[14]，本组病例中部分患者于术前服用溴隐亭等药物，后辅以手术治疗，效果明显。不过有研究认为服用药物后有可能导致肿瘤质地发生改变(尤其是女性患者)，甚至难以与正常垂体组织分离，影响手术效果[15]。也有学者认为即使肿瘤质地改变，其影响也不大[16]，经验丰富的手术医师仍然能够最大程度地切除肿瘤，本组资料显示，服用药物未明显增加手术难度。因此，结合性别、年龄及激素水平，通过对泌乳素瘤影像学生长方式进行评估，可以为肿瘤的切除提供一定的帮助。事实上，对于泌乳素瘤的治疗，目前国际上还没有一个标准化的指南可以提供参考，本研究通过归纳影像学生长方式的类型，可以为泌乳素瘤的诊疗提供一种思路，改善预后。

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(收稿2017-03-26 修回2017-04-29)

Study on imaging growth manner and clinical characteristics of pituitary prolactinoma

YUQun,XUShuo,LUXiao-ming,etal.
DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

LUAi-lin

Objective To classify the imaging growth manner of prolactinoma and explore its relationship between clinical manifestation and the treatment outcome.Methods A total of 168 patients with prolactinoma (60 males and 108 females) who were treated in our department were selected as research target.The relationship between the image characteristics,clinical manifestations and the treatment outcome were compared and evaluated.Results Saddle inside-type growth was more common in younger age and low prolactin level patients(82.8%，P<0.05),breakthrough and surrounded type growth was more common in older age(total proportion was 68.0%，P<0.05) and high prolactin level patients(total proportion was 66.2%，P<0.05).Conclusion The imaging growth manner of prolactinoma will change due to changes in gender,age and prolactin levels,the relationship between them can guide us to explore the etiology and pathogenesis,then choose a reasonable treatment to improve the prognosis.

prolactinoma;imaging growth manner;gender;age;serum prolactin

江苏省六大人才高峰( WSW-023)

210029 南京医科大学第一附属医院神经外科(于群,徐硕，陆小明,刘宁,鲁艾林)，放射科(洪汛宁)

鲁艾林

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.008

R739.41

A

1672-7770(2017)04-0271-05