专项整治活动前后抗菌药物应用及细菌耐药性分析

李 冬，刘 阳，陈 梅（.解放军第474医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 83003；.新疆师范大学教育科学学院，新疆 乌鲁木齐830054）

专项整治活动前后抗菌药物应用及细菌耐药性分析

李 冬1，刘 阳2，陈 梅1（1.解放军第474医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830013；2.新疆师范大学教育科学学院，新疆 乌鲁木齐830054）

目的：分析专项整治活动前后我院抗菌药物使用情况及致病菌的耐药性变迁，为临床合理用药提供参考。方法:对我院2011 – 2015年抗菌药物使用率、使用强度、用药频度、销售金额及细菌耐药等情况进行分析。结果:专项整治活动后，我院抗菌药物使用率由70.59%下降为38.62%；抗菌药物药占比由14.97%下降至6.27%；使用强度由73.04 DDD下降为26.89DDD·100人-1·d-1，微生物送检率由33.50%上升至63.87%，抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率均达到文件规定的标准。结论:专项整治活动促进了我院抗菌药物的规范管理和合理使用，临床医师更加重视药敏试验对感染性疾病治疗的指导意义。

抗菌药物；使用强度；用药频度；耐药性

抗菌药物使用不当，会加速细菌耐药性的产生和菌群失调，甚至导致患者治疗失败[1]。为促进抗菌药物合理使用，卫生部在全国范围内开展了为期3年的“抗菌药物临床应用专项整治活动”（以下简称“专项整治活动”），细化了抗菌药物合理应用指标来规范和考察其应用[2]。

我院于2011年12月开展专项整治活动，从行政干预、分级管理等方面进行监管和督导，与各级临床医师签订抗菌药物合理应用责任状；临床药师与审方药师双管齐下，及时干预不合理用药情况，并提出合理用药建议；加强培训考核并授予各级医师相应处方权和调配权；将抗菌药物使用纳入绩效考核，每月对病历、处方、医嘱点评通报。为了解专项整治活动对我院抗菌药物使用情况的影响，笔者对我院专项整治前后常用抗菌药物使用情况进行统计，并对同期细菌培养结果和耐药率进行比较分析，了解抗菌药物使用对细菌耐药性变迁的影响，旨为后续抗菌药物规范管理和合理应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院HIS系统和美康系统中提取2011年1月– 2015年12月常用抗菌药物的用量、用药频度（DDDs）、使用强度（AUD）、使用率等数据。AUD=[抗菌药物消耗量（累计DDD数）/（同期出院患者数×同期住院患者平均住院天数）]×100。用药频度（DDDs） =药品的总用量/该药的DDD值。限定日费用（DDC）=某药的销售金额/该药的DDDs[3]。

1.2 菌种鉴定及药敏试验

所有菌株均来自医院2011年1月– 2015年12月各类临床标本中分离的菌株，剔除同一患者相同部位的重复培养菌株。采用法国梅里埃细菌鉴定系统的ATB复合检测板进行细菌药敏试验。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853均由卫生部临检中心提供。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件分析病原菌耐药率与抗菌药物使用频度DDDs的相关性，计算Pearson相关系数，r＞ 0.8表示两者正相关关系显著，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物总体使用情况

抗菌药物使用率、使用强度等相关数据见表1。DDDs排名前5位的抗菌药物DDC、金额等见表2。各科室抗菌药物使用率、病原送检率及AUD变化见表3。

表1 2011 – 2015年抗菌药物总体使用情况Tab 1 Indicators of antibacterials use from 2011 to 2015

结合表1可见，经过专项整治活动，我院住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例、微生物送检率、介入诊疗预防用药率已经达到国家文件的标准[4]；但Ⅰ类切口手术预防用药率、预防时机、预防疗程及越级使用情况仍需进一步规范。其中2015年预防时机合理率下降的主要原因是部分医师不了解《2015抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称“2015指导原则”）已将预防用药时间修正为术前0.5 ～ 1 h，仍然按照术前0.5 ～ 2 h用药，因此临床医师仍需加强2015指导原则的学习。

表2 2011 – 2015年DDDs排名前5位的抗菌药物DDC、金额及排序Tab 2 The top 5 antibacterials in DDDs and DDC, consumption sum and sequence orders from 2011 to 2015

由表3可知，除妇产科使用率和使用强度超标以外，其余科室均已达到院内制定的专科标准，抗菌药物使用率下降最明显的是儿科、急诊科和Ⅰ类切口手术为主的眼科，使用强度改善最大的是呼吸科，全院微生物送检率改善明显。

表3 整治活动前后各科室抗菌药物使用率、病原送检率及AUD变化Tab 3 Utilization rate, delivery rate of etiological specimens and AUD of antibacterials before and after special rectification in each department

2.2 常见病原菌种类及排序

2011年1月– 2015年12月临床送检标本中，革兰阳性菌15 872株（35.35%），革兰阴性菌28 989株（64.63%），真菌35株（0.08%）。排序前5位分别为鲍曼不动杆菌7105株，大肠埃希菌6826株，肺炎克雷伯菌5952株，铜绿假单胞菌4995株，金黄色葡萄球菌6735株。上述菌种随抗菌药物的应用品种的更换，其排序也发生明显变化，培养出的鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌排位逐渐上升，铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌排位逐年下降。

2.3 常见病原菌耐药情况

分析常见病原菌对部分抗菌药物的耐药性变化趋势，结果显示，葡萄球菌属对青霉素、红霉素及克林霉素耐药率高，但未发现对万古霉素耐药株。革兰阴性菌对三、四代头孢菌素、喹诺酮类及碳青霉烯类存在不同程度耐药，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌尚未发现耐碳青霉烯类的菌株。鲍曼不动杆菌对临床常用药物的耐药率均较高，不容忽视。但随着抗菌药物使用逐步规范，我院细菌耐药性有逐年下降趋势。检出率排名前5位的细菌耐药率详见表4（ “–”表示该细菌未作该药品药敏试验）、表5。

2.4 细菌耐药性与抗菌药物DDDs的相关性

利用SPSS19.0统计软件分析，结果发现大肠埃希菌耐药率与左氧氟沙星DDDs呈正相关（r= 0.98，P= 0.033），鲍曼不动杆菌耐药率与亚胺培南西司他丁DDDs呈正相关（r= 0.95，P= 0.021），肺炎克雷伯菌耐药率与二代头孢菌素DDDs呈正相关（r= 0.97，P= 0.013）。其他细菌耐药率与抗菌药物DDDs未见明显相关性（P＞ 0.05）。

表4 G-杆菌对部分抗菌药物的耐药率.%Tab 4 Drug resistant rates of G-bacilli.%

表5 G+球菌对部分抗菌药物的耐药率.%Tab 5 Drug resistant rates of G+coccus. %

3 讨论

3.1 抗菌药物品种变化

2011年我院围手术期预防用药常使用依替米星和氨曲南，一般Ⅰ、Ⅱ类切口手术污染以G+球菌为主，因此氨曲南不宜作为常规预防用药；依替米星因肾毒性和耳毒性也不宜作为预防用药。整治活动后，Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防用药中推荐的头孢唑林、头孢呋辛使用明显增加，围术期预防用药品种日趋规范。2013年起，头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等药物的使用率逐年提高，查阅同期病历，这些药物多数用于产ESBL酶的耐药菌感染及危重患者抗感染治疗，使用合理。

3.2 抗菌药物分级变化

由表2可知，2011年DDDs排名前5位的药物有4种为限制级药物，结合同期病历调查，发现这些限制级药物广泛应用于围手术期预防用药，住院医师越级使用现象较为普遍，可见抗菌药物分级管理制度落实不力。开展整治活动后，我院参考相关文件[5]制定出《抗菌药物基本用药目录》及《抗菌药物三级管理明细表》，使各级医师明确自己可以开具的抗菌药物级别，手术预防用药选择非限制级抗菌药物比例明显上升。目前我院正在扩展医嘱系统的限制功能，直接能在医嘱系统上对各级别医师进行权限限制，将使分级管理更有成效。

3.3 抗菌药物强度变化

活动前调查同期病历发现，预防用药超疗程现象极为普遍。大量研究资料表明，相比术前一次足量用药，术后继续用药数次并不能进一步降低感染率[6]。临床药师通过讲课、下临床参与治疗方案设计等方式，帮助医生认识到超疗程用药的误区和不良后果[7]。随着抗菌药物超疗程使用现象的改善，我院抗菌药物使用强度明显下降。

3.4 各科室抗菌药物使用情况变化

医院根据各科室收治患者感染情况及手术情况，为各科室制定了具有专科特点的抗菌药物使用率、使用强度及微生物送检率。由表3可见，专项整治活动后各科室抗菌药物使用率、使用强度在逐年下降，微生物送检率逐年规范，说明通过将抗菌药物合理使用纳入绩效管理以及临床药师讲课宣教，临床医师已不再凭习惯和经验随意用药，转而更加重视病原学检查和药敏试验的指导作用，并且严格把控Ⅰ类切口手术的预防用药。

3.5 抗菌药物的DDDs与病原菌耐药性的关系

细菌耐药性的产生与抗菌药物使用频度DDDs密切相关[8]。结合表2、表4、表5可见，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对DDDs较高的头孢呋辛、克林霉素、左氧氟沙星、头孢唑林、青霉素等耐药率较高。整治活动后，这两种细菌对以上药物耐药率有所下降，而表皮葡萄球菌对头孢唑林耐药率高达81.8%，对头孢呋辛的耐药率下降至22%，提示我院Ⅰ类切口手术预防用药选择头孢呋辛可能比头孢唑林效果更好。头孢他啶这几年使用率较低，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对其耐药率明显下降。左氧氟沙星使用率较高，大肠埃希菌对其耐药率居高不下。对于DDDs长期居高位的抗菌药物品种，细菌对其耐药率亦相对较高；DDDs有所下降的品种，细菌对其敏感性会适当提高；DDDs长期稳定的品种，细菌耐药性也基本保持稳定。这与文献报道结果一致[9]。

3.6 药敏试验的局限性

病原学送检可为临床用药提供明确指导，是预测抗菌药物对细菌是否有效的指标[10]。但是我院药敏卡上药物品种有限，部分临床DDDs较高的抗菌药物（如头孢美唑、依替米星等）未有药敏试验数据支持，而可作药敏试验的部分药物如氨苄西林舒巴坦、头孢西丁、多粘菌素B等并未在临床使用，一定程度上影响细菌耐药趋势分析的准确性。尽管从理论上判定抗菌谱相近的药物可以互相推测敏感性，但是药物体外实验与体内过程本身存在差异，不同药物之间更是如此，推测出的敏感性是否准确并可信，因此只有针对临床常用药物品种及细菌耐药趋势开展药敏试验，方能实现真正意义上的指导临床用药。故建议有关部门探索临床常用抗菌药物品种的药敏试验方法。

[1] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[S].国卫办医发[2015]43号.

[2] 卫生部医政司.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2012]32号.

[3] 王鼎盛，杨学军，杨丽娟，等.我院2010 – 2014年抗菌药物应用与细菌耐药情况的相关性分析[J].中国药房，2016，27（14）：1915-1918.

[4] 冯娜.2011 – 2013年我院住院患者抗菌药物使用强度分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（7）：960-962.

[5] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令[2014]第84号.

[6] 楼晓清，赵锎，徐月萍，等.细菌耐药及抗菌药物用药频度相关性分析[J].解放军药学学报，2016，32（4）：357-359，377.

[7] 陈璐，李凌竹，冷应蓉，等.重症监护病房医院感染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐药基因的研究与分析[J].中国药物应用与监测，2016，13（1）：52-55.

[8] Sahay G, Kar HK, Gupta R. Effect of steroid prophylaxis on nerve function impairmentin multi-bacillary leprosy patients on MDTMB[J]. Indian J Lepr, 2015, 87(3): 133-143.

[9] 邓蓉蓉，陈攀，曹媛，等.2012 – 2014年住院患者抗菌药物应用及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（19）：4455-4458.

[10] 韩凤昭，李振知.我院2012 – 2015年抗菌药物使用与细菌耐药率的相关性分析[J].中国药房，2016，27（23）：3200-3204.

Analysis of utilization of antibacterials and bacterial drug resistance before and after special rectification

LI Dong1, LIU Yang2, CHEN Mei1(1. Department of Pharmacy, No.474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China; 2. School of Education Science, Xinjiang Normal University, Urumqi 830054, China)

Objective:To analyze the clinical application of antibacterials and the bacterial drug resistance before and after carrying out special rectification, so as to provide reference for rational use of antibacterials.Methods:The utilization rate of antibacterials, density of use of antibacterials, frequency of medication, consumption sum, bacterial drug resistance in our hospital from 2011 to 2015 were analyzed statistically.Results:After carrying out special rectification, the utilization rate of antibacterials dropped from 70.59% to 38.62%, the proportion of antibacterials cost in drug expense decreased from 14.97% to 6.27%, the use density decreased from 73.04 to 26.89 DDD, the submission rate of microorganism increased from 33.5% to 63.87%. The utilization rate of antibacterials, the density of use of antibacterials and the submission rate of microorganism reached the provisions of special rectification.Conclusion:The special rectification for antibacterial agents can promote the standard management and reasonable application of antibacterials, physicians should attach more importance to the significance of drug sensitivity test in the treatment of infectious diseases.

Antibacterials; Use density; Frequency of antibacterials; Drug resistance

R969.3

A

1672 – 8157(2017)04 – 0236 – 04

2017-01-12

2017-04-17）

2014年度全军医学科技青年培育项目（14QNP024）

李冬，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：lidong495263@126.com