华法林治疗脑梗死合并房颤的疗效及安全性

靳培敏 石爱丽 崔宗来 郜炎辉 兰 超 朱萌华

1)巩义市人民医院急诊科，河南 巩义 451200 2)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

·论著 临床诊治·

华法林治疗脑梗死合并房颤的疗效及安全性

靳培敏1)石爱丽1)崔宗来1)郜炎辉1)兰 超2)朱萌华1)

1)巩义市人民医院急诊科，河南 巩义 451200 2)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

目的 探讨华法林在60岁以上老年脑梗死并房颤患者中长期应用的疗效及安全性。方法 选择2011-05—2015-05在我院神经内科住院的房颤伴脑梗死高危患者40例，长期应用华法林治疗，观察患者治疗前后凝血指标变化及出血情况。结果 治疗1周、1个月、3个月的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访15个月，牙龈出血1例，皮肤黏膜瘀斑2例，消化道出血1例，出现痰中带血1例，出现脑梗死1例，未出现脑出血及其他严重出血并发症。结论 华法林在60岁以上老年脑梗死伴非瓣膜性房颤中应用效果显著，出血不良反应小，梗死发生率低，且老年抗凝强度INR维持在1.8～2.5安全有效。

华法林钠；脑梗死；房颤；疗效；安全性

房颤是临床最常见的心律失常，具有病程长、易反复、易并发体循环栓塞及脑栓塞等并发症，随着年龄增长，房颤成为影响脑卒中发病率的独立危险因素[1]。研究证明，采用华法林积极抗凝治疗可显著降低房颤导致的脑栓塞危险性。本文选取2011-05—2015-08在我院神经内科住院的房颤伴脑梗死高危患者40例为研究对象，探讨华法林长期应用的安全性及有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2011-05—2015-05在我院神经内科住院的房颤伴脑梗死高危患者40例，其中男28例，女12例；年龄60～85(77.2±11.3岁)；左侧脑梗死18例，右侧脑梗死9例，双侧脑梗死8例，脑干侧脑梗死3例，丘侧脑梗死2例，病程8～63(35.73±10.09)h；房颤病史5～25(10.1±2.7)a。

1．2 治疗方法 所有患者治疗前均查血常规、肝肾功能、凝血四项、心电图、心脏彩超、脑CT，严重脑梗死患者待病情稳定1个月左右复查颅脑CT有无颅内出血。华法林(上海信谊药厂生产)2.5 mg/片，初始剂量5 mg/2 d，依据治疗第3天测出的国际标准化比值(INR)调整剂量继续治疗，直至达到 INR目标值，长期服用，用药第1个月每周查1次血凝，2～3个月稳定后改为每1～2个月复查1次，长期随访过程中若发现INR波动大，以及有出血迹象时，随时增加随访次数。

1．3 检查指标 检查患者治疗前后的凝血指标变化，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血小板计数。

2 结果

2．1 并发症 所有患者均随访15个月，出现牙龈出血1例，皮肤黏膜瘀斑2例，消化道出血1例，痰中带血1例，脑梗死1例，未出现脑出血及其他严重出血并发症、心源性猝死。

2．2 患者治疗前后凝血指标变化 治疗后1周、1个月、3个月的PT、INR与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后3个月的PT、INR与治疗后1周比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后凝血指标变化

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素，高龄亦为房颤的独立危险因素。对房颤患者卒中的评估，多采用CHADS2，目前指南中指出新的评分方法(CHA2DS2-VASc评分)，该评分系统将危险因素分为主要危险因素和非主要危险因素2类。年龄≥75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在1个主要危险因素即作为卒中的高危患者。

华法林钠是双香豆素类抗凝剂的一种，可以对抗维生K，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ、Ⅹ 的合成。我国华法林的使用率非常低，房颤患者中不超过10%[2]。口服华法林能显著减少发生率，疗效优于阿司匹林。针对中高度脑卒中风险的房颤患者，华法林优于阿司匹林和氯吡格雷联合用药，但须定期监测INR，理想的INR在2.0～3.0之间，此时出血和血栓栓塞的危险均最低[3]。适当的抗凝强度也是保证该药有效性和安全性的前提[4]。

本研究显示，应用华法林抗凝取得较好的疗效及安全性，分析有以下原因：(1)患者及家属的积极配合：对疾病的高度重视，注重学习科普知识，帮助锻炼，合理膳食、起居、控制体质量、血脂、血糖变化。(2)患者的依从性好：定时服药，不随意增减华法林药物剂量。(3)加强随访[5]：对华法林首次治疗时应详细告知患者及家属用药重要性及用药后的注意事项。如食物和药物都可以影响华法林的作用，使抗凝作用增强或减弱。

目前，新的抗凝药物Xa 因子抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，在预防房颤患者脑梗死方面更有效，其优势是口服、固定给药剂量、无需监测血凝、出血风险更低等[6]。

综上所述，医务人员要大力推广房颤患者抗凝的规范化治疗，争取降低房颤并发缺血性脑卒中患者的发生率、致残率、病死率，进一步提高广大群众健康生活水平。

[1] Activo Investigators，Corinolly SJ，Pugue J，et al．Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillalion [J]．N Engl J Med，2009，360(20)：2 066-2 078．

[2] Hu D，Sun Y．Epidemioology，risk factors for stroke，and management of atrial fibrillation in China．J Am Coll Cardiol，2008，52(1)：865-868．

[3] 中华医学会心血管学分会，中华老年学会心脑血管专业委员会．华法林抗凝治疗的中国专家共识[J]．中华内科杂志，2013，52(1)：76-82．

[4] 刘金鑫，张玺．不同抗凝强度华法林对非瓣膜性房颤患者出血发生率及D-二聚体浓度的影响[J]．中西医结合心血管病杂志，2015，3(15)：85-86．

[5] 程黎，李建华．华法林在80岁以上伴有血栓形成史房颤患者长期应用的疗效及安全性[J]．中国老年学杂志，2012，32(21)：4 620-4 621．

[6] Miller CS，Grandi SM，Shimony A，et al．Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticaoagulants (dabigatran，rivaroxaban，apixaban)Jversus warfarin in patients with atrial fihrillation[J]．Am J Cardiaol，2012，110(3)：453-460．

(收稿2017-03-19)

责任编辑：张喜民

Efficacy and safety of warfarin therapy for patients with cerebral infraction accompanying atrial fibrillation

Peimin Jin*，AiLi Shi，Zonglai Cui，Yanhui Gao，Chao Lan，Menghua Zhu

*Department of Emergency，Gongyi People’s Hospital，Gongyi 451200，China

Objective To investigate the efficacy and safety of warfarin sodium tablet therapy among patients with cerebral infarction accompanying atrial fibrillation over 60 years old．Methods Forty patients with atrial fibrillation and cerebral infarction were included in our study．All were given a long-term therapy with warfarin sodium tablets．The changes of coagulation parameters and bleeding events were observed before and after the treatment．Results The levels of prothrombin time (PT)，activated partial thrombin time (APTT) and international normalized ratio (INR) were significantly different from those before treatment (P<0.05)．Complications occurred in 6 cases including 1 case of gingival bleeding，2 cases of skin and mucous plaques，1 case of gastrointestinal bleeding，1 case of bloody sputum and 1 case of cerebral infarction．No cerebral hemorrhage and other severe bleeding complications occur．Conclusion The effect of warfarin sodium tablet on aged patients with cerebral infarction accompanying nonvalvular atrial fibrillation was significant．The incidence of bleeding events and cerebral infarction was low and the optimal INR range of aged patients was considered between 1.8 and 2.5．At the same time，the doctor's attention to the therapeutic roles of warfarin，accurate laboratory monitoring，good compliance of patients，active cooperation of the families are essential to improve the efficacy of treatment and reduce the risk of bleeding complications．

Warfarin sodium tablet；Cerebral infarction；Atrial fibrillation；Efficacy；Safety

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.011

勒培敏，女，本科，副主任医师，Email：1035654292@qq.com

R743.33

A

1673-5110(2017)14-0036-02