微创清除术在高血压脑出血患者中的急救效果探讨

戚文涛

郑州人民医院急诊外科，河南 郑州 450003

·论著 临床诊治·

微创清除术在高血压脑出血患者中的急救效果探讨

戚文涛

郑州人民医院急诊外科，河南 郑州 450003

目的 研究高血压脑出血患者行微创清除术治疗的急救疗效。方法 对2014-05—2016-05收治入院的高血压脑出血患者105例进行回顾性研究，分为对照组52例(传统内科治疗)和研究组53例(微创清除术)，对比2组临床疗效，比较2组神经功能缺损评分、Glasgow昏迷评分、病死率及并发症和住院时间情况。结果 研究组总有效率62.26%，高于对照组46.15%，且病死率低于对照组(5.67% vs 17.31%)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组中、重型高血压脑出血患者治疗后神经功能缺损评分均显著降低，且治疗后低于对照组，中型高血压脑出血患者组间差异有统计学意义(P<0.05)；治疗72 h后研究组中、重型高血压脑出血患者Glasgow昏迷评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，治疗72 h后病死率及并发症比较，研究组明显较对照组低，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；重型患者住院时间比较，研究组短于对照组(P<0.05)。结论 高血压脑出血患者采用微创清除术实施急诊救治，确切疗效，可明显提高救治率，值得临床推广。

高血压脑出血；微创清除术；神经功能缺损评分；效果

高血压脑出血是常见的具有较高致死率及致残率神经系统并发症，许多学者不断探索该病的优化治疗方案，并总结了一定的临床经验。但随着治疗方法的逐渐多样化，至今未制定统一的规范化方案，其致残率、病死率仍居高不下[1-3]。近几年，治疗高血压脑出血逐渐趋向于外科手术治疗，国内有报道称[4]，外科手术治疗病死率高达67.9%。而近几年随着微创技术的逐渐更新发展，手法逐渐成熟，微创清除术已经在中重型高血压脑出血急诊救治中普及[5]。本研究特针对微创清除术治疗中重型高血压脑出血的急诊救治效果展开探讨，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2014-05—2016-05来我院急救的中重度高血压脑出血患者105例分为对照组52例和研究组53例，对照组男29例，女23例，年龄49～72(67.36±12.03)岁，出血部位及出血量：基底核出血38例，出血量(59.32±9.02)mL，脑叶出血5例，出血量(52.03±8.36)mL，丘脑出血3例，出血量(30.58±4.03)mL，脑室出血6例，出血量(45.04±4.68)mL；研究组男28例，女25例，年龄45～70(65.39±10.87)岁，出血部位及出血量：基底核40例(58.46±8.69)mL，脑叶5例(53.49±9.57)mL，丘脑3例(31.35±5.36)mL，脑室5例(56.12±5.09)mL。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 纳入标准和排除标准 纳入标准：符合全国第4届脑血管学术会议修订诊断标准；均行颅脑CT确诊；属自愿参与[6]。排除标准：由外伤、动脉瘤、脑血管畸形等导致的脑出血；存在脑疝者；既往有颅内出血史者；合并全身感染及其他重要脏器功能障碍者；手术禁忌证者；不愿配合者[7]。

1．3 方法 研究组：局麻后实施微创血肿清除术，手术操作中常规进行心电监护，并选择CT扫描中血肿最大的层面定位，并在该层头皮表面置入电极片作为标记物，根据CT显示结果调整电极片位置，进一步确定穿刺点的选取。在血肿最大层面中后1/3处，并避开外侧裂及脑膜中动脉和感觉、运动及语言中枢，以穿刺点为中心作一条3～4 cm的纵行切口，牵开头皮彻底止血后，在颅骨中央钻孔，显露“+”后切开，电灼硬膜和脑皮质，在CT结果提示下用脑穿针穿刺达血腔中心，穿刺深度也以CT扫描结果中颅骨到血肿腔中心的距离为标准，穿刺成功后置入10号硅胶管，并连接5 mL的注射器，抽吸血液，对于实质性血凝块不易抽出者则不应过频改变穿刺针方向，避免血肿周围脑组织损伤，继而增加出血风险。抽吸结束后固定引流管并缝合伤口。术后常规止血，并行降颅内压治疗，术后复查CT确保引流管位置，将3万单位尿激酶和3 mL生理盐水混合，并注入血肿腔内，每12 h一次，注入后将引流管夹闭，2 h后打开。术后根据引流液的颜色和量，并结合CT结果确定拔管时机。对照组：予以常规脱水、降颅内压、控制血压等对症处理，并予以脑细胞保护剂治疗。

1．4 观察指标 (1)神经功能缺损评分标准：综合评价患者的语言、意识、运动等情况，最高分为45分，最低分为0分。0～15分为轻型；16～30分为中型；31～45分为重型。分数越高表示神经功能缺损越严重[8]。(2)Glasgow昏迷评分标准：1分：死亡；2分：患者不能和外界环境互动，即植物状态；3分：患者可以按照指令完成动作，但不能独立生活，即重度残废；4分：患者生活可自理，但无法自主回到工作和学校，即轻度残废；5分：患者可自主完成工作或学习，恢复良好[9]。(3)疗效判定：近期疗效根据神经功能缺损改善情况判定，基本痊愈：神经功能改善在90%及以上(5分)；显著进步：神经功能改善在46%～89%(4分)；进步：神经功能改善18%～45%(3分)；无变化：神经功能改善，或恶化在17%以内(2分)；恶化：恶化在18%以上，或死亡(1分)。其中显效：评分在3分以上；有效：评分≥3分；死亡：1分。总有效率=显效率+有效率；远期疗效根据术后Barthel指数判定，将日常生活能力分为良、中和差三个等级。良：得分>60分，即患者出现生活能力的轻度障碍，可以独立完成某些日常活动，部分活动需要帮助；中：得分41～60分，患者存在中度功能障碍，绝大多数日常活动均需要帮助才能完成；差：得分40分及以下，患者存在严重功能障碍，无法独立完成生活，需要他人服侍[10]。并比较2组患者病死率和并发症情况。

2 结果

2．1 2组治疗后神经功能缺损评分及Glasgow昏迷评分比较 治疗前组间神经功能缺损评分及Glasgow昏迷评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗72 h后，组内神经功能缺损评分比较，2组呈显著下降趋势，且差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后组间比较，研究组神经功能缺损评分与对照组无显著性差异(P>0.05)，而Glasgow昏迷评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组治疗后神经功能缺损评分及Glasgow昏迷评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05

2．2 2组近期与远期疗效比较 由表2可知，研究组显效率47.17%，总有效率62.26%，病死率5.67%；对照组显效率26.92%，总有效率46.15%，病死率为17.31%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。随访观察3个月，研究组Barthel指数计分在60分以上者所占比例明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，可见微创清除术治疗远期疗效更加显著。

表2 2组近期治疗与远期治疗疗效比较 [n(%)]

2．3 2组治疗后并发症比较 结果显示，研究组术后并发症为16.98%，低于对照组44.22%，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗后并发症比较 [n(%)]

2．4 2组住院时间比较 结果发现，2组患者中中型高血压脑出血患者住院时间比较差异无统计学意义，而重型高血压脑出血住院时间比较，研究组短于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者住院时间比较

3 讨论

随着高血压脑出血发病率的升高，如何提高临床抢救率，提高患者生存质量是临床意识关注的难点。脑出血极易致残，主要原因是脑出血造成的神经损伤，血肿占位效应导致的颅内高压以及血肿周围形成缺血半暗带，加之血肿在吸收时会产生凝血酶及其他有害物质，继而加重神经损伤，所以针对中重型高血压脑出血患者临床应及早采取有效措施[11-12]。既往临床治疗本病主要采用内科保守治疗及传统开颅血肿清除术治疗[13]。保守治疗效果并不理想，虽然开颅血肿清除术疗效得到认可，但由于该手术需要在全身麻醉后完成，且手术耗时较长，给患者造成的创伤也较大，继而增加风险。而微创血肿清除术作为本病治疗的新选择，其凭借手术操作便捷、手术定位精准、患者易耐受以及局部麻醉即可等优点备受关注，并且该方法可在早期解除血肿占位造成的颅内高压情况，继而避免脱水药物的应用，减低肾损伤风险。此外，微创血肿清除术后留置引流管，可有效缓解颅内压，继而降低脑疝风险[14]。

随着业内人士不断研究，微创清除术用于中重型高血压脑出血的临床救治效果备受肯定。赵静华[15]等通过临床研究证实了，微创血肿清除术对于高血压脑出血患者临床救治效果具有显著促进作用，不仅可有效改善患者神经功能缺损情况，同时提高早期疗效，且安全性也较高。本次研究结果中，采用微创血肿清除术治疗的中重型高血压脑出血患者术后神经功能缺损评分明显下降，且治疗后72 h和内科保守治疗患者比较，明显较低；并且经过各自治疗后，微创清除术治疗的患者术后Glasgow昏迷评分明显高于内科保守治疗患者，由此可见，中重型高血压脑出血患者操起微创血肿清除术可有效改善患者神经功能障碍情况，同时还能提高患者术后自我生存能力。此外，实施微创清除术后患者的近期显效率高达47.17%，显著高于内科保守治疗的26.92%，且随访中患者病死率显著低于内科治疗患者(5.67% vs 17.31%)。在随访观察中，行微创清除术的患者Barthel指数计分>60分的患者明显多于内科治疗患者，而该指数评分主要用于评价患者生活能力，由此可见，采用微创清除术对中重型高血压脑出血患者实施救治，可有效提高临床救治率；从术后并发症发生率结果看(16.98 vs 44.22%)这一结果看，微创清除术可有效避免术后并发症，由此可见其安全性值得信赖。此外，微创清除术治疗还可明显缩短重型高血压脑出血患者住院时间，避免术后并发症。

综上所述，微创清除术可有效提高中重型高血压脑出血患者临床疗效，且术后并发症较少，值得实践应用。

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(收稿2017-02-05)

责任编辑：王喜梅

Analysis of the first aid effect of minimally invasive surgery in patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage

Qi Wentao

Department of Emergency Surgery，People′s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450003，China

Objective To study the first aid effect of minimally invasive surgery in patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods A retrospective analysis of 105 patients with moderate to severe hypertensive intracerebral hemorrhage admitted from May 2014 to May 2016 was carried out．52 patients (control group)and 53 patients in the study group (minimally invasive surgery)，The neurological deficit score，Glasgow coma scale，mortality and complications and hospital stay were compared between the two groups．Results The total effective rate in the study group was 62.26%，which was higher than that in the control group (46.15%)，and the mortality was lower than that in the control group (5.67% vs 17.31%)，and the difference was statistically significant (P<0.05)．After 72 hours of treatment，the scores of neurological deficits in patients with hemorrhagic stroke were significantly lower than those in the control group and the control group (P<0.05)，and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05)．In addition，the morbidity and mortality of patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage were significantly lower than those of the control group (P<0.05)．In addition，the mortality and complication rate were significantly lower in the study group than those in the control group (P<0.05)．Compared with the control group，the time of hospitalization was shorter in the study group than in the control group (P<0.05)．Conclusion In patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage using minimally invasive removal of emergency treatment，with the exact effect，significantly improve the treatment rate，the value of practical application．

Hypertensive cerebral hemorrhage；Minimally invasive removal；Neurological deficit score；Effect

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.007

戚文涛(1968-)，本科，副主任医师，急诊科副主任，专业方向：急诊创伤的救治

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0022-04