运动再学习结合普通针刺对脑卒中偏瘫病人膝过伸和步行能力的短期疗效观察

孙 健

运动再学习结合普通针刺对脑卒中偏瘫病人膝过伸和步行能力的短期疗效观察

孙 健

目的 观察运动再学习(MRP)结合普通针刺对脑卒中偏瘫病人膝过伸和步行能力短期疗效的影响。方法 选择符合入选标准的病人46例，随机分为对照组和治疗组，每组23例。两组均接受常规神经内科治疗、常规神经易化技术、普通针刺和康复心理疏导，治疗组在此基础上进行MRP理论下的针对性强化训练，观察病人在步行过程中有无膝过伸和病人下肢步行能力的影响，进行Loudon等的膝过伸诊断评定、Holden步行功能量表、卒中病人运动功能评估量表(MAS)的步行项、从坐位到站位项和10 m相对步行速度评价，比较两组治疗效果。结果 治疗4周后进行疗效评定，治疗后治疗组膝过伸3例，对照组膝过伸11例，两组比较有统计学意义(P<0.05)；两组MAS(步行项、从坐到站立项)和10 m相对步行速度结果均较治疗前有改善，差异有统计学意义(χ2=3.29，P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。Holden步行功能量表两组较治疗前有改善，但组间比较无统计学意义(P>0.05)。10 m相对步行速度较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。结论 运动再学习结合普通针刺能明显改善脑卒中偏瘫病人膝过伸和步行能力，且总体优于普通针刺结合神经易化技术。

脑卒中；运动再学习；膝过伸；步行能力；卒中病人运动功能评估量表；10米相对步行速度

步行功能障碍是脑卒中病人的主要后遗症之一，而膝过伸又直接妨碍病人的步行能力，严重影响病人的生活自理能力和生活质量。因此，纠正膝过伸及改善步行功能是脑卒中病人主要目标之一。运动再学习(motor relearning programme，MRP)是把中枢神经系统损伤运动功能恢复训练视为一种再学习或训练的过程。诸多学者研究表明[1-4]，早期运用MRP对偏瘫病人的运动功能和日常生活活动能力有明显疗效，且优于Bobath等神经易化技术。因此，本研究探讨MRP结合普通针刺偏瘫膝过伸病人，观察对膝过伸和步行能力的短期疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2014年11月—2016年5月在山东省潍坊市中医院脑病科和脑病康复科住院和门诊治疗的脑卒中偏瘫病人46例。

1.1.1 入选标准 首次发病或既往发病未遗留有下肢感觉及运动功能障碍；经头颅CT或MRI证实，符合1995年全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[5]；存在单侧肢体功能障碍；无严重认知障碍，无感觉性失语，能够理解基本指令；下肢无本体感觉障碍；股四头肌肌张力，改良Ashworth分级评定为≤1级；入选者本人签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 心、肺、肾、肝等重要脏器功能减退或衰竭；严重认知功能障碍、感觉性失语而不能配合者；既往有骨关节炎、风湿性关节炎等疾病导致严重骨性改变；年龄>75周岁。

1.1.3 一般资料 采用随机分组分为对照组和治疗组，每组23例。两组一般情况及病程见表1。

1.2 治疗方法 对照组给予神经内科常规治疗和以Bobath等为主的易化技术。治疗组在此基础上增加MRP理论下的针对性强化训练。①伸髋训练：俯卧位，病人双上肢置于背后屈膝或伸膝下伸展髋关节，治疗师根据情况给予不同程度辅助。站立位，髋关节对线正确，病人健腿向前迈步，保持患侧髋关节伸展位。②0°～15°伸膝控制训练：坐位，伸直膝关节，通过0°～15°范围时，嘱病人进行股四头肌的向心性和离心性收缩。站位，健侧下肢向前迈出一个正常人步长的距离，嘱病人患侧下肢做0°～15°的膝关节屈伸控制训练，注意及时纠正病人患侧髋关节及骨盆的异常对线，站在10°～20°范围的斜坡上，屈曲双侧膝关节在0°～15°范围。③骨盆诱导、控制训练：坐位或站位，嘱病人骨盆左、右移，前、后倾训练，不同程度给予病人帮助。站位，治疗师站在病人后方，手置于病人骨盆两侧，患下肢迈步时，治疗师使骨盆向健侧前方移动，产生患侧迈步反应，此瞬间将患侧骨盆略向上抬起，同时诱导病人骨盆与躯干反方向运动。

将以上各训练成分充分运用在作业疗法和日常生活中去，例如，床-轮椅转移、如厕、洗澡、娱乐等。针刺治疗主要参照普通高等教育中医类规划教材第6版《针灸学》[6]， 主穴根据病人具体选取足阳明经腧穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、太冲、承扶、殷门、丰隆、悬钟，得气后用广州产KWD-808型电针治疗仪给予低频电刺激，频率2 Hz，每次30 min，每日1次，每周5次，共4周。

1.3 评定方法 治疗前、治疗4周后，评定病人各量表，均由一名医师或治疗师独立完成评估。分别采用Loudon等[7]的膝过伸诊断方法，诊断有无膝过伸。采用Holden量表评价病人步行功能水平，运动评价量表运动功能评估量表(MAS)中的步行和从坐到站立两项来评价病人步行准备和步行功能水平，采用10 m步行速度除以测试病人身高来评价病人10 m相对步行速度。

2 结 果

2.1 两组训练前后膝过伸诊断比较 全部病例进入评价量表进行分析。采用临床Loudon的膝过伸诊断方法比较，治疗组有效率为86.96%，对照组有效率为52.17%(χ2=3.29，P<0.05)。详见表1。

表1 两组训练前后膝过伸诊断比较

2.2 两组治疗前后Holden评分比较 治疗前Holden评分、MAS评分(步行项、从坐到站立项)、10米相对步行速度测试两组间无统计学意义(P>0.05)。Holden步行功能量表两组均较治疗前有改善，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组MAS(步行项、从坐位到站立项)和10米相对步行速度结果均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。详见表2～表5。

表2 两组治疗前后Holden评分比较(±s) 分

组别n治疗前治疗后t值P治疗组231．32±0．454．79±0．53-12．878<0．05对照组231．27±0．473．40±0．467．070<0．05t值0．3174．384P<0．05<0．05

表4 两组治疗前后MAS(从坐位到站立项)评分比较(±s) 分

表5 两组治疗前后10米相对步行速度测试比较(±s) 分

3 讨 论

脑卒中后功能恢复可分为自然恢复和神经机制的重组两方面。后者的脑可塑性和功能重组理论是康复治疗中枢神经损伤最重要的理论基础[8-9]。功能重组的主要条件是需要练习一定的活动，其中的机制可能包括抑制皮质受损范围的进一步扩大，从而减少运动支配能力的丧失，以及在受损区域周围的皮质形成适应性的功能重组。偏瘫后膝过伸的康复治疗尤其是运动功能训练对偏瘫病人神经机制的重组具有明显的促进作用。运动再学习主要训练可控制的肌肉活动和控制训练中的各个运动成分，强调早期把各种训练与练习相结合，强调激活较多的运动单位和抑制不必要的肌肉活动，尽可能按照正常的运动力学要点[10]。只有某项作业练习不能充分完成时，将其训练不能完成的运动成分，通过反复的功能训练，使病人体会每个简单动作到复杂动作的正常运动感觉。大致训练顺序内容包括：从仰卧位到坐位→坐位平衡→从坐位到站位或(和)从站位到坐位→站位平衡→步行→日常生活活动中。上述各种训练步骤均按照以下执行操作：①分析丧失的运动成分和异常运动表现；②练习丧失的运动成分并及时解释、练习、给予语言、视觉等反馈以及必要的示范和手法指导，鼓励病人增强康复信心；③练习中要求病人自我监督，康复治疗师及家属需给病人创造良好的康复环境；④把所训练的内容及时转移到日常生活中。在训练中体会有：①病人在治疗期外仍然被要求进行训练，同时鼓励病人家属参与治疗外的训练，以便给予病人必要的帮助。②病人在训练和日常生活期间都必须是主动性的、有意识地、有需要的练习特定的每项运动和(或)其运动成分，以建立病人对自己运动能力的认识和诱发肌肉活动及控制运动的能力。③确保4个训练步骤根据病人的具体情况加以实施，重视训练步骤中“①②”之间的连贯性。同时强调对病人的指导和正性反馈，面对不同情况的病人，可采用手法指导、手势、动作示范等。病人每完成阶段性项目，应给予病人正性语言反馈。随着病人技巧性的进步，病人的训练模式也逐渐由学习认识阶段过渡到学习自主阶段[11-12]。

针刺治疗作为治疗偏瘫的一种常规治疗手段，可显著提高膝过伸病人本体感觉，膝关节局部取穴和针对性远部配伍取穴，增加本体感觉输入，提高运动输出水平。

MAS量表是建立在MRP的理论基础上，主要用于评估偏瘫病人完成功能性活动能力，与日常生活活动密切相关且每一项作为单独的条目来评价，其中的步行项、从坐位到站位项更具针对性。 由于其评价结果可能存在的天花板效应，考虑病人由于身高差给评估结果带来一定影响[13]，又加用了10 m相对步行速度测试。短距离的步行速度测试也是脑卒中康复评定中常用的结果评估工具，可以充分反映病人步行的变化。由于两组病人接受治疗时间仅有4周，故暂不对病人进行6 min步行测试。在两组治疗结果中，Holden步行功能量表两组均较治疗前有改善，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中MRP与神经易化技术在步行功能分级上改善无太多区别，两组MAS(步行项、从坐位到站立项)和10米相对步行速度结果均较治疗前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。两组在治疗的4周时间内，运用当代三维医学模式，充分利用医学人文精神，采用语言沟通和诸多非语言性沟通形式激励病人及其家属，防止病人因患病初期产生负性情绪，进而出现废用综合征、误用综合征。必要时进行心理疏导，让脑卒中病人个体的身体和心理达到较为理想的水平[14]。

两组通过4周的治疗，治疗组在MAS(步行项、从坐位到站立项)和10米相对步行速度测试结果较对照组均有明显改善，说明运动再学习疗法利用学习和主动性的理论和运动技能，对病人进行再教育，恢复脑卒中病人膝过伸效果优于神经易化技术。

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[14] 贺丹军．康复心理学[M]．北京：华夏出版社，2005：185-186.

(本文编辑王雅洁)

山东省潍坊市中医院(山东潍坊261041)，E-mail：1037311482@qq.com

信息：孙健. 运动再学习结合普通针刺对脑卒中偏瘫病人膝过伸和步行能力的短期疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1915-1918.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.035

1672-1349(2017)15-1915-04

2016-05-14)