体位性低血压与老年认知功能障碍的相关性探讨

刘 凯，陈 英，韩坤元，林道勇，周晓莉，江 帆，仝 珊

体位性低血压与老年认知功能障碍的相关性探讨

刘 凯，陈 英，韩坤元，林道勇，周晓莉，江 帆，仝 珊

目的 探讨体位性低血压(OH)与老年记忆减退病人认知功能的相关性。方法 入组495例年龄60岁以上记忆丧失或减退的病人，第一次入院血压测量均在安静病房休息10 min后卧位检测，随后病人站起，并在相同的手臂再次测量一次血压，并使用同一个水银血压计，根据血压测量结果分为OH组与非OH组。采用经过验证的神经心理测试：认知效率项目组合表(CEP)进行认知功能评估。入组对象共分4组，阿尔茨海默病(AD)组、血管性痴呆(VaD)组、轻度认知障碍组(MCI)组、正常对照组。结果 495例受试者中，体位性低血压发病率为14% (69/495)。体位性低血压在VaD病人中发病率为22%，阿尔茨海默病中为15%，轻度认知障碍中12%，对照组中也有4%的发病率(P<0.01)。年龄、教育程度、坐位收缩压/舒张压、体重、抗高血压药物使用量经校正后发现与体位性低血压密切相关(OR=0.24； 95% CI=0.12～0.73； P=0.007)。OH组与非OH组CEP积分[(50±24)分 vs (56±22)分， P<0.05)]，VaD组和AD组在站位时收缩压的下降幅度均大于认知功能正常组[(-7.9±16.0) mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg，P=0.02]和[(-5.5±14.0) mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg， P=0.01)]，相比较而言，站立后舒张压的下降与痴呆无明显相关性(OR=0.98； 95% CI=0.93～1.03； P=0.427)。结论 体位性低血压与老年认知功能障碍密切相关。

体位性低血压；老年；认知功能障碍；相关性

痴呆是导致老年人自主性丧失的主要神经系统疾病之一，考虑到这一重大的公共卫生问题，找到治疗和预防的策略至关重要。在过去的十年中，有几项研究表明高血压不仅是血管性痴呆(VaD)、退行性痴呆，也是阿尔茨海默病(AD)的一个危险因素[1]。随着年龄的增长，体位改变引起的血压波动越明显[2]。根据体位性低血压的定义或作为一个并发症，其在老年人群中的患病率为4%～33%[3]。动脉硬化和自主神经系统衰老、退化参与老年人的体位改变而引起的血流动力学反应。压力感受器敏感性下降，交感神经系统敏感性降低，解偶联β肾上腺素能受体敏感性退化，血管舒缩反应迟钝，以及前庭交感反射功能老化等，均在老年体位性低血压的发生中发挥作用[4]。随着年龄的增加，大脑血流自动调节功能有一个从乙状曲线到直线的渐进性重塑。这也意味着，血压的一个小变化，均可以引起大脑血流快而显著的改变[5]。目前为止，体位性低血压(OH)与认知功能障碍关系的研究文献较少，甚至有结果认为两者是对立的。本研究针对以上命题及理论，探讨老年体位性低血压与认知功能之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究组为我院老年病科近5年住院60岁以上记忆丧失或减退的病人，共计495例。排除合并有抑郁症状或精神症状的病人，排除血管性痴呆、退行性痴呆以外的痴呆病人。所有研究对象及家属均明确了解研究过程并自愿配合研究。

1.2 血压测量 第一次入院血压测量均在安静病房休息10 min后卧位检测，随后病人站起，并在相同的手臂再次测量一次血压，使用同一个水银血压计。

1.3 体位性低血压的诊断 采用美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(ANN)1996年的诊断标准：从卧位转为立位后3 min内出现收缩压下降≥20 mmHg 和(或)舒张压下降≥10 mmHg，可伴有或不伴有低灌注症状。低灌注症状：在体位改变如由卧位、蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑蒙、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在5 min～10 min，也可长达20 min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、外伤骨折、短暂性脑缺血发作及心绞痛发作。部分病人无明显主诉，但同样可发生跌倒和晕厥。

1.4 神经心理评估 采用经过验证的神经心理测试：认知效率项目组合表(CEP)进行认知功能评估。其评估范围包括：即时和延迟记忆(自由和线索回忆)，语言，视知觉和视觉空间能力，实践、认识、执行功能、注意力和判断力， CEP积分满分是100，得分越高，认知功能更好。

1.5 分组 入组对象共分4组，阿尔茨海默病组、血管性痴呆组、轻度认知障碍组(MCI)、正常对照组。阿尔茨海默病组，根据美国精神障碍诊断标准(DSM-IV)和老年性痴呆及相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)诊断标准。血管性痴呆组，根据瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)标准。轻度认知障碍组，根据欧洲老年痴呆症协会(EADC)标准 。

2 结 果

2.1 临床资料分析 495例受试者中，年龄76岁±8岁，女性72%，初步统计体位性低血压发病率14% (69/495) 。高血压(收缩压和/或舒张压≥140 / 90 mmHg和/或使用降压药物)有74%(366 / 495)，收缩压/舒张压平均值(143±24)/( 79±13)mmHg。降压治疗占所有人群55%(272 / 495)。糖尿病比例为7%(35/495)，高脂血症比例为36%(178/495)。详见表1。

表1 OH组与非OH组临床特点比较

2.2 OH组与非OH组临床特点 两组在体重、坐位收缩压/舒张压、高血压发病率、使用的抗高血压药物等方面比较有统计学意义(P<0.05)。OH组体重更重，坐位收缩压/舒张压更高，高血压发病率高。此外，OH组使用抗高血压药物的数量明显多于非OH组。

2.3 体位性低血压与认知功能的关系分析 认知功能正常病人比例为18%(89/495)，轻度认知功能障碍占28%(139/495)，47%有血管性痴呆(233/495)，7%有血管性痴呆(34/495)。年龄、教育程度、坐位收缩压/舒张压、体重、抗高血压药物使用量经校正后发现与体位性低血压密切相关(OR=0.24； 95% CI=0.12～0.73； P=0.007)。OH组与非OH组CEP积分[(50±24)分 vs (56±22)分， P<0.05)]，表明体位性低血压组认知功能更差。

对年龄、教育程度、坐位收缩压/舒张压、体重、抗高血压药物使用量作为协变量进行ANCOVA协方差分析，表明认知状态与体位性低血压有显著关系。认知功能与体位性低血压之间有着显著的梯度变化曲线关系。体位性低血压在血管性痴呆病人中发病率为22%，阿尔茨海默病中为15%，轻度认知障碍中12%，对照组中也有4%的发病率(P<0.01)。

整个研究对象中，VaD组和AD组在站位时收缩压的下降幅度均大于认知功能正常组，(-7.9±16.0) mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg，P=0.02)和(-5.5±14.0)mmHg vs (-0.7±14.0) mmHg，P=0.01)，站立后舒张压的下降与痴呆无明显相关性(OR=0.98； 95% CI=0.93～1.03； P=0.427)。

3 讨 论

在老年受试者中，体位性低血压与认知功能有着显著的关联。横断面数据显示，在这个研究队列中，受试者表现出较差的认知功能。这种相关性是独立于年龄、教育水平、坐位收缩压/舒张压、体重和抗高血压药物。 体位性低血压不仅与血管性痴呆有关，也与阿尔茨海默病密切相关。

体位性低血压的发病率与研究数据一致。很少有研究探索体位性低血压与认知功能下降之间的关系。低血压可能会导致颅脑短暂或持续低灌注。脑缺血被认为与认知功能缺陷密切相关[6]，包括短期记忆，语言和视觉记忆力、注意力、拼写和抽象思维能力等。此外低血压引起脑血流减少，引起脑白质病变，这也参与认知功能障碍的发病机制中。 一些研究表明[7]，脑白质病变的认知测试基础表现不佳，中老年人长期过度的血压变异可能参与脑灌注引起的损伤，如中风或脑白质疏松症引起的认知能力下降。有研究表明[8]：体位性低血压病人中，站立时低血压可引起颅脑额叶缺血。额叶的低灌注可能在脑缺血的发生发展中起作用。颅脑额叶功能障碍与年龄相关的认知功能障碍密切相关。已经有研究证实[9]：在合并有OH的AD病人中，颅脑额叶和额顶叶皮质区的颅脑血流明显低于没有OH的AD病人。OH可能有助于颅脑额叶的变化，可能会加重认知能力下降。年龄相关的自主神经失调和小动脉的变化可能导致血压下降，而动脉损伤和乙酰胆碱的减少导致颅脑血流减少[10]。这些因素决定了老年病人尤其是痴呆的老年病人调节血压敏感性。以前的报告也表明[11]，OH是能够使无症状脑缺血患病率增多和脑血管损伤的风险增高。也提示血管性疾病可能参与神经退行性变的临床表现和发病机制。体位性低血压可导致血管损伤，可能是认知功能衰退、血管性痴呆和AD的风险因子。反复发作的体位性低血压，必然导致颅脑血流减少，如果不能迅速恢复血流，这可能会加速神经及颅脑实质的缺血变性。在这种情况下，可能会加重已有自主神经功能衰退病人认知功能障碍。

相反，血压的降低也可能是痴呆的结果。有研究证实[12]：与痴呆明显相关的颅脑结构改变可能会引起心血管神经系统不稳定，也可能会引起血压波动。路易小体痴呆和帕金森痴呆的病人中，OH可作为认知能力下降和疾病进展的危险因素。此外，AD病人中，调节血压的神经元和神经递质有退化，这也引起血压的降低[13]。一些纵向研究的数据表明，老年痴呆的发病过程中有血压下降，但几乎没有研究体位性低血压与认知功能障碍之间的关系。本研究结果显示，受试者中OH组神经功能评分更低，与以前的横截面研究是一致的[14]。一个纵向研究发现对OH组和非OH组之间的简易精神状态检查(MMSE)评分无差异[15]，一个小样本的研究也与这个结果相同[16]。在最近的一项2 321名社区老年人研究中，用MMSE评分标准，OH与认知功能下降无明显关系，但是OH能增加人群中认知功能障碍的风险。采用非常全面的神经心理评估，比MMSE更具体、更敏感。

体位性低血压与认知功能受损独立关联，体位性低血压病人可能有更差的认知功能。当然，体位性低血压在认知功能障碍和痴呆病人病程中的作用还需要更大样本量的纵向研究证明。

[1] Pérez-Orcero A，Vinyoles-Bargalló E， Pujol-Ribera E， et al.Prevalence of orthostatic hypotension in non-institutionalised elderly aged 80 and over.a diagnostic study using an oscillometric device[J].Hipertens Riesgo Vasc， 2016，26(16)： 1889-1837.

[2] Shin S， Lee JY， Park JK， et al.The Characteristic Doppler Pattern of the left ventricular outflow tract in a patient with orthostatic Hypotension[J].Korean Circ J， 2016，46(2)：268-269.

[3] Takahashi M， Miyai NL， Nagano S， et al.Orthostatic blood pressure changes and subclinical markers of atherosclerosis[J].Am J Hypertens， 2015，28(9)：1134-1140.

[4] Di Stefano C， Milazzo V， Totaro S，et al.Orthostatic hypotension in a cohort of hypertensive patients referring to a hypertension clinic[J].J Hum Hypertens， 2015，29(10)：599-603.

[5] Lewis NC， Jones H， Ainslie PN， et al.Influence of nocturnal and daytime sleep on initial orthostatic hypotension[J].Eur J Appl Physiol， 2015，115(2)：269-276.

[6] Finucane C， O’Connell MD， Fan CW， et al.Age-related normative changes in phasic orthostatic blood pressure in a large population study： findings from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA)[J].Circulation， 2014，130(20)：1780-1789.

[7] Quinn C， Deegan B， Cooke J， et al.Therapeutic use of compression stockings for orthostatic hypotension： an assessment of patient and physician perspectives and practices[J].Age Ageing， 2015，44(2)：339-342.

[8] Mills P， Gray D， Krassioukov A.Five things to know about orthostatic hypotension and aging[J].J Am Geriatr Soc， 2014，62(9)：1822-1823.

[9] Briasoulis A， Afonso L.Orthostatic hypotension after revascularization of atherosclerotic renal artery stenosis[J].J Clin Hypertens (Greenwich)， 2014，16(12)：925-926.

[10] Murad MH， Singh B， Parsaik AA，et al.Midodrine efficacy in orthostatic hypotension[J].J Gen Intern Med， 2014，29(11)：1442-1443.

[11] Taveggia G， Ragusa I， Trani V， et al.Robotic tilt table reduces the occurrence of orthostatic hypotension over time in vegetative states[J].Int J Rehabil Res，2015，38(2)：162-166.

[12] Frewen J，Savva GM， Boyle G，et al.Cognitive performance in orthostatic hypotension： findings from a nationally representative sample[J].J Am Geriatr Soc， 2014，62(1)：117-122.

[13] Lu DY， Sung SH， Yu WC， et al.Wave reflections， arterial stiffness， heart rate variability and orthostatic hypotension[J].Hypertens Res， 2014，37(12)：1056-1061.

[14] Ishii N，Mochizuki H， Taniguchi A， et al.Severe Orthostatic Hypotension due to Unilateral Carotid Artery Dissection[J].Neurol Int， 2014，6(2)：5352.

[15] Angelousi A，Girerd N， Benetos A，et al.Association between orthostatic hypotension and cardiovascular risk， cerebrovascular risk， cognitive decline and falls as well as overall mortality： a systematic review and meta-analysis[J].J Hypertens，2014，32(8)：1562-1571.

[16] Sung SH，Chen ZY， Tseng TW，et al.Wave reflections， arterial stiffness， and orthostatic hypotension[J].Am J Hypertens， 2014，27(12)：1446-1455.

(本文编辑王雅洁)

Relationship between Orthostatic Hypotension and Cognitive Dysfunction in the Elderly

Liu Kai，Chen Ying，Han Kunyuan，Lin Daoyong，Zhou Xiaoli，Jiang Fan，Tong Shan

Hainan General Hospital，Haikou 570311，Hainan，China

Objective To explore the relationship between orthostatic hypotension (OH) and cognitive function in elderly patients with memory impairment.Methods We enrolled 495 cases aged above 60 years old memory loss or loss of patients， first admission blood pressure measurements were in quiet ward off ten minutes after lying position detection， then patient stand up and in the same arm measured again a blood pressure， and using a mercury sphygmomanometer.The cognitive function was assessed using Cognitive Efficiency Profile (CEP).The subjects were divided into 4 groups:the Alzheimer’s disease group (AD)， vascular dementia group (VaD)， mild cognitive impairment group (MCI)， and normal control group.Results The incidence of OH was about 14% (n=69/495).The incidence of OH was 22% in patients with VaD， 15% in patients with AD， about 12% in patients with MCI， 4% in the control group (P<0.01).Age， education level， sitting systolic/diastolic pressure， body weight， anti hypertension drug use by corrected found with orthostatic hypotension was closely related to (OR=0.24；95% CI：0.12-0.73；P= 0.007).The scores of CEP in OH group were lower than that in non-OH group (50±24 vs 56±22， P<0.05).The decline of systolic blood pressure in the station in AD group and VaD group were greater than that in normal cognitive function group (-7.9 mmHg±16.0 mmHg vs -0.7 mmHg±14.0 mmHg，P=0.02；-5.5 mmHg±14.0 mmHg vs-0.7 mmHg±14.0 mmHg，P=0.01).The decline in diastolic blood pressure after standing was not significantly associated with dementia (OR=0.98；95% CI:0.93-1.03；P=0.427).Conclusion Our results indicate that OH is closely related to cognitive dysfunction in the elderly.

orthostatic hypotension；elderly；cognitive dysfunction；correlation.

海南省人民医院(海口 570311)，E-mail:hmliukai@163.com

信息：刘凯，陈英，韩坤元，等.体位性低血压与老年认知功能障碍的相关性探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1910-1912.

R749.1 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.033

1672-1349(2017)15-1910-03

2016-08-23)