国际功能、残疾和健康分类肥胖核心组合在慢性病病人超重和肥胖评估中的应用

武俊英

国际功能、残疾和健康分类肥胖核心组合在慢性病病人超重和肥胖评估中的应用

武俊英

目的 应用国际功能、残疾和健康分类(ICF)肥胖综合核心组合评估慢性病病人超重和肥胖，探讨慢性病病人肥胖特征中影响健康状况的功能障碍因素。方法 使用ICF综合核心组合对50例超重和肥胖慢性病病人进行评估，>10%的病人报告障碍并且与一般健康和功能变量有确切相关的条目被选出。结果 50例病人中，有8个条目被选择与功能和健康变量相关。其中，身体功能领域有6条(占全部被选择条目的75%)，活动受限与参与局限性领域有1条，环境因素领域有1条。结论 与功能和健康变量最相关的肥胖ICF核心条目可用于描述慢性病病人超重和肥胖的功能障碍，为临床应用ICF核心组合评估肥胖型慢性病病人的功能障碍提供了可能。

慢性病；肥胖；国际功能、残疾和健康分类；评估；健康状况；功能障碍

肥胖是高血压病、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、骨性关节炎等多种慢性病发生的主要危险因素，被世界卫生组织认定为影响健康的第五大危险因素。而多种慢性病同时合并有超重和肥胖[1]。但是目前，临床上检测和评估超重和肥胖的主要方法仍以体重、身高、体重指数(BMI)、腰围、体脂测定为主，辅助进行运动试验和饮食行为调查。现有的评估工具和方法局限于身体测量和生理、生化指标方面，而慢性病病人合并的超重和肥胖并不仅仅是身体测量的异常，有些慢性病病人也不适宜进行身体测量和运动试验，而且慢性病病人的肥胖评估需要从身体功能、躯体结构、环境因素等多方位进行评估，而评估的理想目标是反映机体整体的健康水平，这就需要一种能详细描述病人躯体功能、结构、社会活动和环境因素的工具。世界卫生组织(World Health Organization．WHO)于2001年正式发布的《国际功能、残疾和健康分类》(international classification of functioning disability and health ICF)，提出了国际通用的在个体和人群水平上描述和测量健康的理论性框架结构，为综合分析躯体、心理、社会功能和环境因素提供了一个有效的系统性工具。目前WHO已经确定了21种慢性疾病的ICF核心组合，肥胖的ICF核心组合是其中之一。本研究应用ICF肥胖综合核心组合评估慢性病病人超重和肥胖，初步探讨慢性病病人肥胖特征中影响健康状况的功能障碍因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①体重指数(BMI)达到或超过25 kg/m2；②年龄≥18岁；③已向病人说明本研究的目的和理由，病人对此理解；④签属同意书。排除标准：有因手术迄今尚未愈合的伤口。选取2012年—2014年山西医科大学第一医院内分泌科、生殖医学中心转诊至康复医学科就诊的肥胖病人，共50例。研究记录和知情同意已经获得医院伦理委员会的认可。

1.2 研究方法

1.2.1 SF-36、SCQ数据收集 每一个病人完成36条目短形式健康调查(SF-36)，自评伴随疾病问卷(SCQ)和两个关于一般健康状况和功能的问题。《SF-36》是在全世界广泛使用的健康相关的生活质量(HRQoL)评价工具。两个合计分值被计算：身体成分合计得分(physical component summary，PCS)和精神成分合计得分(mental component summary，MCS)。按照SE-36量表制定者的评分标准对所有调查对象的8个维度进行评分，为了便于比较将各个维度的原始分按量表转换公式：各维度转换得分=[( 原始分—最低可能评分)/ 一般平均可能评分]×100，经转换后量表各维度最高分为100分，最低分为 0分，得分越高，主观健康越好[2]。SCQ是一个评价临床伴随疾病和健康服务研究的工具。病人首先被询问是否具有列表上所列的健康状况问题。如果回答是，病人被进一步询问是否接受过治疗和该问题是否限制了他们的活动。

1.2.2 ICF数据收集 根据ICF评定规则由康复科医师进行评定[3]。为了评价病人的每一个ICF条目的问题程度，一个通用的划分标准被使用。身体功能(b)，身体结构(s)和活动受限与参与(d)局限性被划分为五个等级，每一个从0到4代表：没有、轻度、中度、重度损伤或困难。环境因素(e)成分的划分标准是从-4到4的九个等级。某一个环境因素可能是障碍因素(-1到-4)或有利因素(1到4)或者没有影响(比如0)。为了评价一般健康和功能，病人和研究人员被要求在从“差”到“优良”标记病人的一般健康以及从“无问题”到“严重问题”标记他们的一般功能。这些问题从0(优良的健康或功能)到10(差的健康或功能)划分为10个等级。

1.3 数据分析 ICF条目选择标准，在身体功能、身体结构、活动与参与三个领域中，10%以上病人所选择的从轻度障碍到完全障碍的条目以及在环境因素中，选择促进和障碍的病人百分比之和≥10%的条目才被考虑与病人功能障相关。只有那些与病人的一般健康和功能(即SF-36一般健康和功能得分、SF-36 PCS得分、SF-36 MCS得分、由病人和研究人员分别报道的一般健康和功能共七个变量)有确切相关关系的条目被选出。使用Spearman相关系数，P<0.01来确定相关关系。

要求使用Spearman相关系数分析ICF条目之间的相关性。对于两个或两个以上的ICF条目的内部相关性大于0.5的条目，与病人一般健康和功能(七个变量)相关性更高的条目被选择出来。如图1，在e3，e4章节中ICF条目的内部相关性被列出。因为e310，e450在各自的章节中是与由研究人员确定的功能相关性最高的，但是由于e310与e450存在内部相关，所以只有e310被选择出来，因为它与有研究人员确定的功能的相关性最高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0版统计软件进行统计学分析处理。采用描述性统计方法确定肥胖ICF综合核心组合中每个条目的频率，当条目频率≥10%时，该条目被选出并与一般健康和功能进行Spearman相关分析，P<0.01来确定相关关系。

图1 使用Spearman相关系数分析的内部相关的条目

2 结 果

总计50例慢性病病人的病历进入本研究中，其中35%为男性，年龄43岁±8岁，20%为单身。38例体重指数在(25.0～29.9) kg/m2，12例BMI在(30.0～34.9)kg/m2；腰围为(87.48±9.7)cm；身高(162.38±5.8)cm；体重(75.41±8.20)kg。 由研究者确定的一般健康评分(general health by research staff，GHRS)平均为4.08，由病人自评的健康评分(general_health by patients，GHP)平均为4.97；由研究者评价的功能评分(Function by research staff，FRS)平均为3.96，由病人自评的功能评分(functioning by patient，FP)平均为2.88。SF-36条目的身体成分总和得分(PCS)平均为71.167，精神成分总得分(MCS)平均为68.420，总体健康状况(general health，GH)平均得分为64.000。如表1，至少代表10%的病人，并且与SF-36一般健康和功能条目相关性具有统计学意义的条目被选出，包括b280，b435，b540，b555，b650，b660，b710，s420，s580，s630，d620，e310，e355，e410，e425，e450。详见表1。经过剔除内部相关条目，得到候选简明核心要素，包括b280，b435，b540，b555，b650，b710，d620，e310。详见表2、表3。

表1 ICF条目与SF-36一般健康和功能相关关系(n=50)

表2 候选条目间内部相关关系(n=50)

表3 本研究中确定的ICF核心要素条目与先前的简明肥胖ICF核心要素比较

3 讨 论

全世界肥胖人群据估计已经达到3亿，而且还在继续增加。因此，肥胖正在急速的成为导致残疾和生活质量下降的显著危险因素。肥胖增加了高血压、血脂异常、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、骨性关节炎、睡眠呼吸暂停综合征等慢性疾病和某些类型的癌症[4-5]，以及近年来倍受关注的多囊卵巢综合征的危险性[6]。日益常见的高脂肪、低碳水化合物膳食方式以及劳动强度和体力活动强度的普遍下降，使肥胖率在我国城乡各类人群中迅速上升，成为一种重要的流行病，肥胖已成为影响国民整体健康水平的重要公共卫生问题，从整个社会层面看，肥胖与生活质量下降和医疗保健支出增高密切相关。但是目前对于肥胖的评估方法仍然局限于体重指数、体脂率等身体测量指标，不能全面的反映肥胖对整体健康水平和功能障碍的影响。一些课题组回顾了应用于肥胖病人的指标，他们强调了健康状况检查的重要性[7]，并且建议同时使用通用的和健康状况特异性的检查指标。

慢性病是一种生活方式疾病，心理、社会和环境因素在其疾病发生发展过程中起着重要作用，对于肥胖型慢性病病人的治疗也应该是一种综合治疗模式，需要从身体功能、躯体结构、心理行为等多方位进行干预，而干预的理想目标是提高人体的健康水平。随着新的国际功能、残疾和健康分类被认可，现在可以应用一个全球范围一致认同的框架和分类来确定肥胖型慢性病病人功能问题。这样的一个普遍认可的ICF条目列表以简明ICF核心要素的形式应用于肥胖的临床研究或者以综合ICF核心要素指导肥胖病人的多学科评估。肥胖的综合ICF核心要素是一个描述了典型肥胖病人功能问题的ICF条目列表，而简明肥胖ICF核心要素是一个从综合ICF核心要素中选择出来用以比较各研究之间的肥胖负担的简明ICF条目列表。

简明ICF核心要素被期望应用于所有的肥胖病人研究中，将其作为现行的健康状况指标的补充甚至替代。先前的肥胖ICF简明核心要素代表了肥胖综合核心要素的亚组，是基于形式决策和意见一致过程形成的，包括了3个身体功能条目，4个活动受限与参与局限性条目和2个环境因素条目。但是该简明ICF条目反映的是单纯肥胖症病人的健康状况，本研究将ICF肥胖综合核心组合应用于超重和肥胖型慢性病病人，并且与总体健康状况进行相关性分析，筛选出了8个条目，其中6个身体功能条目，1个活动受限与参与局限性条目和1个环境因素条目。本研究得到的ICF核心要素条目与先前的肥胖ICF简明核心要素条目，除了b540一般代谢功能，e310直系亲属家庭外，大部分条目并不相同，这可能与本研究中所选病人并不是以单纯肥胖症首诊，而是以骨性关节炎、下腰痛等疼痛症状，2型糖尿病、甲状腺功能低下、PCOS等慢性代谢疾病首诊有关，反映了肥胖可能是潜藏在这些表象症状和疾病之下的潜在危险因素，肥胖推动了这些症状和疾病的发生、发展，而慢性疾病又使得肥胖作为一个典型的合并症状与单纯肥胖症病人不同，肥胖型慢性病病人健康和功能的影响并不仅仅局限于b130能量和驱力功能、d450步行、d455到处移动等一般运动功能，而是会影响诸如本研究所选择的身体功能条目b280疼痛、b710关节活动功能、b435免疫系统功能、b555内分泌腺功能、b650月经功能等严重影响整体健康状况的功能问题。

在活动层面的条目主要为d620获得商品和服务，这可能与本研究样本人群处于中部欠发达地区，相关的适应肥胖病人的商品与服务供给匮乏，人们对于肥胖病人仍然存在观念上的偏见，导致肥胖病人这一层面的活动明显受限。在环境因素方面，e310直系亲属家庭这一条目被选择出来与国际简明核心要素相一致。

虽然本研究采用的统计分析方法具有一定的优势，但也存在局限性。本研究仅为单中心小样本研究，有必要在今后研究中扩大样本量和中心数以进一步验证统计模型。

[1] 贺媛，曾强，赵小兰，等.中国成人肥胖、中心性肥胖与高血压和糖尿病的相关性研究[J].解放军医学杂志，2015，40(10)：803-808.

[2] Ware JE，Kosinski M，Dewey JE.How to score version 2 of the SF-36 Health Survey[M].Lincoln：Quality Metric Inc，2000：1-5.

[3] 王萍，江钟立，田智慧，等.肥胖康复流程与肥胖国际功能、残疾和健康分类核心组套的对比研究[J].中国康复医学杂志，2012，27(1)：35-39.

[4] Stucki A，Borchers M，Stucki G，et al．Content comparison of health status measures for obesity based on the international classification of functioning，disability and health[J]．Int J Obes，2006，30(12)：1791-1799.

[5] 林枫，江钟立，吴亚文，等.糖尿病国际功能、残疾和健康分类综合核心组套的图建模[J].中国康复医学杂志，2012，27(4)：308-314.

[6] 林枫，江钟立，王萍，等.超重和肥胖多囊卵巢综合征功能变量关系结构解析[J].中国康复医学杂志，2012，27(8)：713-719.

[7] McHorney CA.Health status assessment methods for adults：past accomplishments and future challenges[J].Annu Rev Public Health，1999，20：309-335.

(本文编辑王雅洁)

山西医科大学第一医院(太原 030001)，E-mail:msfagrj@126.com

信息：武俊英.国际功能、残疾和健康分类肥胖核心组合在慢性病病人超重和肥胖评估中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1906-1909.

R59

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.032

1672-1349(2017)15-1906-04

2017-05-15)