胆红素吸附联合血浆置换对治疗肝衰竭近期疗效影响的相关性研究

朱其荣，王川林，刘娇，古雪，李铃，孙辉

(川北医学院附属医院感染科，四川 南充 637000)

胆红素吸附联合血浆置换对治疗肝衰竭近期疗效影响的相关性研究

朱其荣，王川林，刘娇，古雪，李铃，孙辉

(川北医学院附属医院感染科，四川 南充 637000)

目的：探究胆红素吸附联合血浆置换对治疗肝衰竭患者近期临床疗效的影响效果。方法：收集85例肝衰竭患者的临床资料，在防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生的综合治疗基础上，根据人工肝治疗模式的不同分为观察组和对照组，观察组42例患者行胆红素吸附联合血浆置换治疗；对照组43例患者行单纯血浆置换治疗。比较两组患者治疗前后及两组之间谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间(PT)、谷草转氨酶(AST)的变化以及人工肝治疗过程中的不良反应。结果：经过胆红素吸附联合血浆置换后，观察组与对照组的好转率分别为85.7%(36/42)、88.4%(38/43)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者血清主要生化指标中ALT、AST、TBIL较治疗前下降明显，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)；PT较治疗前下降明显，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗前后血清ALT、PT、TBIL、AST值与对照组治疗前后血清ALT、PT、TBIL、AST值对应性比较，二者差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者接受胆红素吸附联合血浆置换共103例次，最少1例次，最多5例次，人均2.45次，发生不良反应36例次(34.95%)；对照组43例患者接受单纯血浆置换共99例次，最少1例次，最多4例次，人均2.3次，发生不良反应25例次(25.3%)。结论：胆红素吸附联合血浆置换能有效改善肝衰竭患者的肝功能，与单纯血浆置换比较，能减少血浆的用量，减少输血传播疾病的风险。

肝衰竭；胆红素吸附；血浆置换；不良反应；疗效

肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，临床以凝血功能障碍、黄疸、腹水等为主要表现[1-2]，死亡率高达50%～80%[3]。人工肝治疗能提高患者的生存率，胆红素吸附联合血浆置换治疗肝衰竭能减少血浆的用量，减少输血传播疾病的风险，治疗肝衰竭疗效确切[4]。本研究回顾性分析我科应用胆红素吸附联合血浆置换治疗肝衰竭患者42例，取得了不错的疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月至2016年1月在我科住院的接受人工肝治疗的肝衰竭患者85例，其中急性肝衰竭4例，亚急性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭37例，慢性肝衰竭38例。分期：早期40例，中期31例，晚期14例。病因：乙肝表面抗原阳性者74例，药物性肝衰竭4例，不明原因者7例。其中男性63例，女性22例，年龄15～69岁，平均年龄(45.4±13.78)岁。根据人工肝治疗模式的不同分为两组，接受胆红素吸附联合血浆置换治疗的42例患者为观察组；另43例接受单纯血浆置换治疗的患者作为对照组，两组患者性别、年龄、分型、分期、病因的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

重型乙型肝炎诊断标准根据2000年中华医学西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》 的诊断标准[1]诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 内科综合治疗 观察组和对照组均接受常规的内科综合治疗，包括保肝、降酶、退黄、改善微循环、促进肝细胞再生、调节免疫、维持水电解质酸碱平衡、控制感染、防治并发症、输血浆、人血白蛋白等支持治疗。乙肝表面抗原阳性患者血清HBVDNA检测阳性(检测范围≥500 IU/mL)71例均予以抗病毒治疗，其中恩替卡韦分散片抗病毒者65例，4例因拉米夫定联合阿德福韦酯停药后反弹者继续原方案抗病毒治疗,替比夫定抗病毒者2例。药物性肝衰竭患者停用可疑药物。

1.3.2 人工肝治疗 (1)设备与材料：BA：采用日本生产的型号为PLASAUTO-IQ人工肝治疗仪，人工肝专用管路，一次性使用胆红素血浆灌流器(天津市紫波高科技有限公司)。PE：一次性膜型血浆分离器(旭化成医疗株式会社)。(2)人工肝治疗方法：术前向患者及家属交代人工肝治疗的必要性、可能发生的风险，家属签署人工肝知情同意书、股静脉穿刺置管手术同意书。常规监测生命体征，局部麻醉后行股静脉穿刺置管建立循环通路。观察组患者先行胆红素吸附2 h，再行血浆置换，每次置换同型新鲜冰冻血浆1 500～2 000 mL。胆红素吸附前常规肝素40 mg加生理盐水5 000 mL预冲管路及血浆灌流器，血流速度(80～110)mL/min,置换液速度(20～30)mL/min，2 h后停止胆红素吸附，改为血浆置换，调节血流速度为(120～130) mL/min，血浆分离速度为(30～40)mL/min。对照组患者行单纯血浆置换，每次血浆置换量3 000～4 000 mL。根据凝血酶原时间调节术中肝素用量，密切观察患者生命体征及不良反应，及时处理。

1.4 观察指标

采集患者治疗当天和治疗后第2天的血液，检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、谷草转氨酶Aspertate aminotransferase，AST)和谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)。

1.5 疗效判定标准[5]

乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转；黄疽、腹水等体征明显好转；肝功能指标明显好转,总胆红素降至正常的5倍以下，PTA>40%或 INR<1.6。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 胆红素吸附联合血浆置换肝衰竭患者病情转归

经过胆红素吸附联合血浆置换治疗肝衰竭患者后，观察组与对照组的好转率分别为85.7%(36/42)、88.4%(38/43)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其结果见表1。

表1 胆红素吸附联合血浆置换肝衰竭患者病情转归比较[n(%)]

2.2 胆红素吸附联合血浆置换治疗前后主要生化指标变化比较

胆红素吸附联合血浆置换治疗后，两组患者血清主要生化指标中ALT、AST、TBIL较治疗前下降明显，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)；PT较治疗前明显缩短，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)；其结果见表2。

2.3 胆红素吸附联合血浆置换治疗前后观察组与对照组之间的生化指标比较

胆红素吸附联合血浆置换治疗前后，两组患者之间ALT、PT、TBIL、AST比较，二者差异无统计学意义(P>0.05)，其结果见表3。

表2 胆红素吸附联合血浆置换治疗前后观察组与对照组的生化指标比较±s)

表3 胆红素吸附联合血浆置换治疗前后两组之间生化指标比较±s)

2.4 胆红素吸附联合血浆置换治疗过程中的不良反应

观察组42例患者接受胆红素吸附联合血浆置换共103例次，最少1例次，最多5例次，人均2.45次，发生不良反应36例次(34.95%)，其中血压下降21例次(20.4%)，皮肤瘙痒9例次(8.7%)，面部躯干皮疹6例次(5.8%)，口唇麻木4例次(3.9%)，恶心、呕吐3例次(2.9%)。5例(4.8%)患者发生了两种或者两种以上的不良反应。血压下降多发生于胆红素吸附开始后15～30 min，经减缓血流速度及置换液速度，快速静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液、林格氏液或者低分子右旋糖酐，血压一般在5～15 min内恢复。对照组43例患者接受单纯血浆置换共99例次，最少1例次，最多4例次，人均2.3次，发生不良反应25例次(25.3%)，皮肤瘙痒12例次(12.1%)，躯干四肢皮疹9次(9.1%)，口唇、四肢肢端麻木7例次(7.1%)，畏寒、寒战4例次(4.0%)，体温升高3例次(3.0%)。6例(6.1%)患者发生了两种或两种以上的不良反应。两组患者发生的过敏反应予以10%葡萄糖酸钙、地塞米松或异丙嗪等对症治疗后好转。

3 讨论

肝衰竭是临床上较为严重的一种以器官功能衰竭为主的重症疾病，主要源于大量肝脏细胞坏死，肝脏的解毒、合成、排泄及生物转化功能严重障碍，患者血液中的致炎物质、内毒素、胆红素等大量蓄积，导致肝脏损害加重，一般保肝治疗效果较差，目前也无特效治疗方法，当今人工肝治疗是其主要治疗手段之一[3]。人工肝可清除患者体内毒性物质、补充机体缺乏的生物活性物质，增加补体与调理素、降低胆红素，升高凝血酶原活动度，为肝细胞的再生争取时间[6]。

血浆置换术能清除大量毒性物质，补充凝血因子、调理素、补体、白蛋白等生物活性物质，为肝细胞的再生赢得时间。血浆置换每次所需血浆量大，同时因异体血浆过敏、传播疾病等风险，限制了在临床的广泛应用。胆红素吸附是一种常用的非生物型人工肝技术，其利用血浆灌流作用原理，并具有丰富表面积和特异吸附能力的吸附剂，选择性的清除肝衰竭患者体内的毒性物质和代谢产物[7]。胆红素吸附术不需要血浆，避免过敏、输血传播疾病的风险，为患者节约了大量的医疗资源，降低了医疗成本。

胆红素吸附联合血浆置换既充分发挥了各自的治疗作用，同时又弥补了各自单独应用时的不足，减少了血浆用量，及时对肝衰竭患者进行治疗，能够提高肝衰竭患者的生存率[8-10]。本组研究结果显示，胆红素吸附联合血浆置换治疗组肝衰竭患者在临床症状体征好转方面，与单纯血浆置换组患者比较差异无显著性(P>0.05)；两组患者治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素较治疗前均显著下降(P<0.01)，凝血酶原时间较治疗前明显缩短(P<0.01)；胆红素吸附联合血浆置换对血液中胆红素具有良好的吸附和排除功能，对胆汁酸和炎性物质也有一定的清除能力，并能较好地清除体内内毒素，降低体内胆红素的浓度，减少炎性物质，降低肝组织的炎症反应，为肝细胞再生争取了时间和创造了有利于肝细胞再生的环境。胆红素吸附联合血浆置换组患者治疗后白蛋白较治疗前下降，分析其原因可能是胆红素吸附柱对白蛋白可能有吸附作用，而单纯血浆置换补充血浆量大，补充蛋白较多所致。

本研究资料显示，42例肝衰竭患者行胆红素吸附联合血浆置换103例次，发生血压下降21例次，占不良反应总数的20.4%，分析可能与血浆胆红素吸附管路较长，建立体外循环后，较多的血液滞留于管路中，导致有效血容量减少有关[11]。经过减缓血流速度及置换液速度，快速静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液、林格氏液或者低分子右旋糖酐，血压一般在5～15 min内恢复，治疗顺利完成，说明联合治疗是安全的。胆红素吸附联合血浆置换治疗组患者临床有效率57.1%，单纯血浆置换组患者临床有效率60.5%，两组比较差异无显著性(P>0.05)，说明联合治疗与单一治疗疗效无明显差别。

综上所述，血浆置换由于血浆来源、血浆数量严重受限、不良反应的发生率较高，加之经费大，病员及家属接受程度较差，使其临床使用和发展受到显著限制；胆红素吸附联合血浆置换与单一血浆置换治疗效果相当，且既能显著清除炎症介质[12]，也克服了血浆置换的不足。胆红素吸附安全、适用范围广、是效果最接近或能替代血浆置换的最佳选择。胆红素吸附联合血浆置换也能安全有效的改善肝衰竭患者的肝功能，节约血浆资源，降低输血传播疾病风险的概率，值得被临床推广应用。

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(学术编辑：梅小平)

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Evaluation of the recent therapeutic efficacy of bilirubin adsorption combined with plasma exchange on liver failure

ZHU Qi-rong，WANG Chuan-lin,LIU Jiao,GU Xue,LI Ling，SUN Hui

(DepartmentofInfectiousDiseases,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To explore the recent clinical curative effects of bilirubin adsorption combined with plasma exchange in the treatment of patients with liver failure.Methods：A total of 85 hospitalized patients with liver failure were enrolled in our department.On the basis of comprehensive treatment in preventing liver cell necrosis and promoting hepatocyte regeneration,patients were divided into the observation group and the control group according to the different modes of artificial liver treatment.42 cases of patients in observation group were treated with bilirubin adsorption combined with plasma exchange,and 43 cases of patients in control group were treated with simple plasma exchange.The changes of alanine transaminase (ALT),total bilirubin (TBIL),prothrombin time (PT),aspertate aminotransferase (AST) before and after treatment in two groups were compared,and the changes of all of those index were also compared between the two groups.The adverse reactions were observed in the process of artificial liver treatment.Results:After the bilirubin adsorption combined with plasma exchange,the improvement rate of observation group and control group was 85.7% (36/42),88.4% (38/43) respectively.There was no significant difference between the two groups (P>0.05);the major biochemical indexes of serum ALT,AST,TBIL were decreased significantly compared with those before treatment(P<0.01).Prothrombin time of the two groups was shorter significantly(P<0.01) after artificial liver treatment.Before and after artificial liver treatment,the differences of serum ALT,PT,TBIL,AST were not significant between the two groups.The observation group patients

a total of 103 cases of bilirubin adsorption joint plasma exchange,at least 1 case,up to 5 cases,2.45 times per capita.36(34.95%) cases of adverse reactions occurred in the observation group.In the control group,43 patients were received a total of 99 cases of simple plasma exchange,at least 1 case,up to 4 cases,2.3 times per capita.25(25.3%) cases of adverse reactions occurred in the control group.Conclusion:Bilirubin adsorption combined with plasma exchange can effectively improve liver function in patients with liver failure.Comparing with pure plasma exchange,bilirubin adsorption combined with plasma exchange can reduce the dosage of the plasma,reduce the risk of transfusion transmitted diseases.

Liver failure；Bilirubin adsorption；Plasma exchange； Adverse reaction；Therapeutic efficacy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.030

2016-11-25

朱其荣(1982-)，女，硕士，讲师。 E-mail:zhuzhu19820502@126.com

孙辉，E-mail:sibylsun514@163.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.060.html

1005-3697(2017)-04-0587-04

R575.3

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