上消化道穿孔术后早期肠内营养治疗的临床价值研究

林照，徐颖，葛卫星，顾勤

(南京医科大学附属江宁医院，1.重症医学科；2.临床医学院，江苏 南京 210000)

上消化道穿孔术后早期肠内营养治疗的临床价值研究

林照1，徐颖2，葛卫星1，顾勤1

(南京医科大学附属江宁医院，1.重症医学科；2.临床医学院，江苏 南京 210000)

目的：研究术后早期肠内营养在上消化穿孔术后应用的临床效果。方法：分析72例在本院接受手术治疗的上消化道穿孔患者的临床资料，依据患者术后是否采用早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)治疗(术后48 h内)分为观察组(EEN，n=32)及对照组(非EEN，n=40)。检测对比两组患者术前及术后1周外周血炎症介质、营养指标及肠功能障碍指标。结果：观察组患者术后住院时间显著短于对照组(12.5±3.5vs. 15.6±5.2)，差异具有统计学意义(t=2.888，P<0.01)。两组患者术后1周外周血C反应蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平均呈现降低趋势，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组患者术后1周外周血血红蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均不同程度降低(P<0.05)，且显著低于观察组(P<0.05)。治疗后1周，两组患者外周血内毒素(endotoxin，ET)及D-乳酸水平均较术前显著降低(P<0.05)，但观察组患者术后1周ET及D-乳酸水平显著低于对照组(P<0.05)。结论：术后早期肠内营养治疗可显著改善上消化道穿孔术后患者系统性炎症反应、营养状况及肠屏障功能。

肠内营养；上消化道穿孔；炎症；营养；肠屏障功能

消化道穿孔是临床最为常见的急腹症之一。随着环境污染、食品安全等因素的影响，我国胃、十二指肠溃疡性疾病的发病率在不断攀升，由此导致的上消化道穿孔患者数量也在不断增多。消化道穿孔可导致胃液、消化液等进入腹腔，从而引发腹膜炎[1]。该病如不积极救治可因严重的腹膜炎导致休克，甚至是死亡。手术是上消化道穿孔可靠的治疗方法，但由于患者术前存在不同程度的腹膜炎，术后胃肠功能恢复相对较为缓慢，而系统性炎症反应持续时间长[2]。肠内营养对保护胃肠道功能及改善患者营养状况疗效可靠[3-4]。本研究尝试观察术后早期肠内营养治疗对患者术后系统性炎症反应、营养状况及肠屏障功能的影响，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2015年1月至2017年1月在本院接受手术治疗的上消化道穿孔患者的临床资料。所有患者均经临床及手术探查明确诊断为上消化道穿孔，且成功接受手术治疗，排除以下情况的患者：合并严重肝肾功能障碍；合并除上消化道穿孔以外的其它胃肠道器质性疾病；合并糖尿病等严重代谢性疾病；合并自身免疫性疾病；临床资料缺失。依据患者术后是否采用早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)治疗(术后48 h内)分为观察组(EEN，n=32)及对照组(非EEN，n=40)。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究所有患者均知情并签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 治疗及检测指标

两组患者均接受同一组医师所施行的手术，手术均在发病后24 h内进行，手术方式均为腰麻下消化道穿孔修补术。观察组患者术中置入鼻-空肠营养管，并于术后24 h经鼻-空肠营养管滴注生理盐水，如耐受良好则改为鼻饲肠内营养混悬液(百普力，纽迪希亚公司；1 cal/mL鼻-空肠营养管输注)。EN剂量依据患者耐受情况逐步添加至20～25 kcal/(kg·d)。对照组患者术后给予全胃肠外营养(total parenteral nutritional，TPN)支持治疗，TPN制剂为卡文(1 440 mL袋，华瑞药业)，酌情添加脂肪乳剂或葡萄糖注射液至热量为0～25 kcal/(kg·d)。

记录并对比两组患者总体治疗效果及术后住院时间；比较两组患者术前及术后1周外周血指标：(1)炎症指标：白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及白介素-10(Interleukin-10，IL-10)；(2)营养指标：血红蛋白(hemoglobin，HB)、白蛋白(albumin，ALB)及前白蛋白(prealbumin，PA)，检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒购置于Santa Cruz公司(USA)；(3)肠屏障功能指标：血浆内毒素(endotoxin，ET)及D-乳酸，检测采用商品化定量检测试剂盒(南京，建成生物工程研究所)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者总体治疗效果

两组患者均顺利施行手术，无围手术期死亡病例。观察组患者术后耐受EN剂量范围为180～1 900 mL/d，有5例患者出现不同程度腹胀，给予调整EN剂量及改变体位后好转，未有因EN不耐受而终止EN治疗患者。对照组患者耐受TPN良好。观察组患者术后住院时间显著短于对照组，差异具有统计学意义(12.5±3.5vs. 15.6±5.2；t=2.888,P<0.01)。

2.2 两组患者手术前后外周血炎症介质水平的改变

两组患者术前各项指标比较著差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术前后外周血IL-10水平均无显著改变(P>0.05)。两组患者术后1周外周血CRP及IL-6水平均呈现降低趋势，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后1周外周血CRP及IL-6水平均显著低于对照组患者，均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后外周血炎症介质水平的改变

*P<0.05，与组内术前比较；﹟P<0.05，与对照组比较。

2.3 两组患者手术前后营养学指标的改变

如表3，两组患者术前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者术后1周外周血HB、ALB及PAB水平均有不同程度降低(P<0.05)，且显著低于观察组患者术后(P<0.05)。

表3 两组患者手术前后营养学指标的改变

*P<0.05，与组内术前比较；﹟P<0.05，与对照组比较。

2.4 两组患者手术前后肠屏障功能指标的改变

如表4所示，两组患者治疗前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周，两组患者外周血ET及D-乳酸水平均较术前显著降低(P<0.05)，但观察组患者术后1周ET及D-乳酸水平显著低于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前及治疗后1周肠屏障功能指标的改变

*P<0.05，与组内术前比较；﹟P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

上消化道的消化液流量较大，一旦发生穿孔则易发生弥漫性腹膜炎，如不积极救治则可导致难以控制的休克，甚至是死亡。及时采用手术治疗可有效控制可能已经出现的腹膜炎，以挽救患者生命。但患者在术时多已存在不同程度的腹膜炎，这可导致患者术后胃肠功能恢复缓慢，持续胃肠道水肿。在此过程中一系列复杂的病理生理改变不仅可以影响患者胃肠功能恢复，还可引发系统性炎症反应。此外，持续胃肠道功能不良、消化道水平及禁食可导致肠屏障功能受损。人体肠道系统中存在大量细菌，在肠屏障功能受损的情况下可异位至循环系统，这不仅可加重系统性炎症/应激反应，严重者可引发肠源性感染，甚至是感染性休克。因而对待可能存在腹膜炎的患者，应当考虑到对肠屏障功能的保护。随着临床营养学的长足进步及对肠内营养药物学功能的深入认识，肠内营养逐步得到临床推广[5-6]。著名外科营养学家黎介寿院士曾对肠内营养的临床应用提出过指导意见“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”[7]。可见肠内营养应当作为首选的营养支持方法[8,9]。本研究尝试分析术后早期肠内营养在上消化道穿孔术后应用的临床价值，以期为此类患者的诊疗提供参考。

研究数据显示，两组患者对EEN及TPN均耐受良好，但观察组患者术后住院时间显著短于对照组患者。这提示EEN在促进上消化道穿孔患者术后恢复上具有一定优势。两组患者术后CRP及IL-6水平均呈现降低趋势。CRP是一种非特异性急性期反应蛋白，其在感染及应激过程中均可表达升高[10]。IL-6是一种促炎介质，在急性炎症的级联放大过程中发挥关键作用，此外在慢性炎症的维持中其促进作用[10]。这提示手术治疗控制消化液腹腔瘘后患者系统性炎症反应得到了有效控制。但同时数据显示观察组患者术后1周CRP及IL-6均显著低于对照组。这提示EEN在改善患者术后系统性应激/炎症反应上优于TPN。在两组患者营养学指标分析中发现，对照组患者术后1周外周血HB、ALB及PAB水平均有不同程度降低，且显著低于观察组患者术后。这一结果在预期之中，由于EN更符合生理，其在改善患者营养状况上由于TPN。肠屏障功能对于患者的预后具有重要影响，我们分析发现观察组患者术后1周ET及D-乳酸水平显著低于对照组。ET是细菌细胞壁的主要成分之一，当肠道屏障功能受损，细菌可异位至外周血，因而ET可在外周血中检测出[11]。D-乳酸是细菌的代谢产物，人体代谢过程中并不产生D-乳酸，因而D-乳酸水平在外周血升高提示细菌异位，从而反映肠屏障功能[12]。这一组数据显示EET在改善/维持术后肠屏障功能上由于TPN。虽然本研究有一定发现，但由于样本量有限所得结果仍需扩大样本量以矫正。

综上，术后早期肠内营养治疗可显著改善上消化道穿孔术后患者系统性炎症反应、营养状况及肠屏障功能。

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(学术编辑：全信保)

Study on the value of postoperative early enteral nutrition in treatment of patients with upper enteron perforation

LIN Zhao1,XU Ying2,GE Wei-xing1,GU Qin1

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine;2.CollegeofClinicalMedical,JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,Jiangsu,China)

Objective：To study the clinical effect of postoperative early enteral nutrition in treatment of patients with upper enteron perforation.Methods：72 cases of patients with upper enteron perforation

operation in our hospital were analyzed.Patients were divided into observation group( EEN,n=32) and control group(no EEN,n=40) by whether received postoperative early enteral nutrition (EEN) treatment.The inflammatory mediators,nutritional indexes and intestinal dysfunction indexes of peripheral blood in two groups before and after 1 weeks were detected and compared.Results:The patients in the observation group had shorter postoperative hospital stays than that of patients in the control group (12.5±3.5vs.15.6±5.2),the difference was statistically significant(t=2.888,P<0.01).After 1 week treatment,the levels of peripheral blood C reactive protein(CRP) and IL-6 had a downward trend,compared with preoperative,the difference was statistically significant(P<0.05),and levels in patients of the observation group were lower than that in the control,the difference was statistically significant(P<0.05).After 1 week of operation,the peripheral blood hemoglobin,albumin and prealbumin levels decreased in different degrees in the control group(P<0.05) ,and significantly lower than that of the observation group(P<0.05).After 1 week of the treatment,the levels of endotoxin ( ET) and D-lactate in peripheral blood in all patients were significantly lower than those before opertaion(P<0.05).However,1 week after operation,the levels of ET and D-lactate in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion:For upper enteron perforation patients,the postoperative early enteral nutrition can improve the systemic inflammatory response,nutritional status and intestinal barrier function.

Enteral nutrition；Upper enteron perforation；Inflammation；Nutrition；Intestinal barrier function

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.025

2016-11-12

林照(1985-)，男，主治医师。E-mail：304390035@qq.com

顾勤，E-mail：guqin@medmail.com.cn

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.050.html

1005-3697(2017)-04-0570-04

R656.6

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