经尿道钬激光切除与电切治疗浅表性膀胱癌的疗效对比

许志斌, 王江平,焦勇

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)

经尿道钬激光切除与电切治疗浅表性膀胱癌的疗效对比

许志斌, 王江平,焦勇

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)

目的：评估经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(HOLBT)治疗浅表性膀胱癌的临床疗效，并与经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)作比较。方法：根据手术方式的不同，将97例浅表性膀胱癌患者分为HOLBT组49例和TURBT组48例。观察两组患者手术情况、手术前后体内炎症因子水平的变化、并发症发生情况以及术后2年的累积复发情况。结果：HOLBT组术中出血量明显少于TURBT组，留置尿管时间及住院时间显著短于TURBT组(P<0.01)。HOLBT组术后白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平明显低于TURBT组，IL-10水平明显高于TURBT组，差异有统计学意义(P<0.01)。HOLBT组并发症总发生率为6.12%，2年累积复发率为8.16%；TURBT组并发症总发生率为20.83%，2年累积复发率为22.92%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：HOLBT治疗浅表性膀胱癌疗效显著，安全性高，不仅对术后炎症因子水平影响小，且有助于降低术后复发率。

经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术;经尿道膀胱肿瘤电切术;浅表性膀胱癌;炎症因子

浅表性膀胱癌属于泌尿系统常见恶性肿瘤，发病率和复发率均较高，对患者的生命健康已造成严重威胁[1]。随着医疗技术的快速发展，传统开放性手术因创伤大、术后恢复慢等缺点已逐渐被微创手术所取代[2]。经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(holium laser resection of bladder tumor，HOLBT)不仅具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，还可有效保留膀胱功能[3]。有研究[4]表明，HOLBT治疗浅表性膀胱癌可明显降低术后复发率，疗效显著，且安全性高。本研究通过对HOLBT治疗浅表性膀胱癌的疗效进行评价，并与经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)做比较，旨在为此类疾病的治疗提供更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2014年9月在第四军医大学唐都医院行手术治疗的浅表性膀胱癌患者97例，术前均经膀胱镜及病理活检确诊，排除伴有心、肝、肾等重要脏器功能障碍、凝血系统功能障碍或有血液病史者。根据手术方式的不同，将患者分为HOLBT组49例和TURBT组48例。HOLBT组男性26例，女性23例；年龄46～78岁，平均(67.5±10.7)岁；肿瘤直径(3.1±1.2)cm；初发39例，复发10例；肿瘤数目：单发34例，多发15例；病理分期：Ta 29例，T1 20例；肿瘤分级：G1 38例，G2 11例。TURBT组男性27例，女性21例；年龄47～76岁，平均(67.9±10.5)岁；肿瘤直径(3.2±1.1)cm；初发37例，复发11例；肿瘤数目：单发35例，多发13例；病理分期：Ta 33例，T1 15例；肿瘤分级：G1 34例，G2 14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

1.2.1 HOLBT组 实施HOLBT治疗。首先行硬膜外麻醉，取截石位，通过尿道将操作镜置入膀胱，采用0.9%生理盐水持续灌注，确定肿瘤位置；经膀胱镜操作孔将钬激光光纤置入膀胱，使钬激光能量、功率、频率分别调整为1.0～2.0 J、20～40 W、15～20 Hz；切割时使光纤靠近瘤体，并在肿瘤基底约1 cm处进行切割，肌肉层的切割采用推进式，并结合水流以掀起肿瘤组织；若肿瘤较大、蒂较小，先处理阻碍肿瘤基底部暴露的瘤体，完成瘤体切除后吸出肿瘤组织，再用激光切除肿瘤基底部，直至正常肌纤维暴露为止；若肿物较多影响手术操作，完成瘤体切除后采用激光汽化肿物组织周围1～2 cm内的正常黏膜；术后留置双腔导尿管。

1.2.2 TURBT组 实施TURBT治疗。术前，采用生理盐水使膀胱处于半充盈状态，并将电切镜电切、电凝功率分别调为140 W和60 W。行硬膜外麻醉，使患者取截石位，经尿道置入电切镜，采用5%甘露醇注射液间断冲洗，观察肿瘤大小、数量、形态、浸润程度以及需要切除的范围等；切除瘤体，当切至肌肉层时，对瘤体周围2 cm内的正常黏膜组织进行电灼；术后留置双腔导尿管。

1.2.3 术后治疗 两组均于术后即刻行膀胱内灌注吡柔比星治疗，若肉眼血尿明显，待其消失后再行灌注，最迟24 h内完成灌注，1次/周，50 mg/次，连续治疗8次后改为1次/月，连续化疗2年[5]。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、留置尿管时间、住院时间等手术情况，术中出血量采用称重法进行测量，尿管拔出时间以药液保留2 h后导尿管开放排尽药液，重新夹闭待有尿液时再开放排尽，反复2次为标准[6]；观察手术前后患者体内炎症因子水平的变化，分别于术前及术后2 h采集患者静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测白细胞介素-6(IL-6)、IL-10和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；分析两组患者手术并发症的发生情况，以及术后2年内的累积复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术情况比较

与TURBT组比较，HOLBT组术中出血量明显减少，留置尿管时间、住院时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组手术情况比较±s)

*P<0.01，与TURBT组比较。

2.2 两组手术前后炎症因子水平比较

两组术前IL-6、IL-10、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组IL-6、IL-10、TNF-α水平均较术前明显升高(P<0.01)；HOLBT组术后IL-6、TNF-α水平明显低于TURBT组，IL-10水平明显高于TURBT组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组手术前后炎症因子水平比较±s)

*P<0.01，与术前比较；#P<0.01，与TURBT组比较。

2.3 两组并发症发生情况比较

HOLBT组未见闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症发生，仅出现尿道狭窄2例，经定期扩张治疗后逐渐好转；血钠轻度降低1例，并发症总发生率为6.12%(3/49)。TURBT组发生闭孔神经反射5例，膀胱穿孔2例，血钠降低3例，并发症总发生率为20.83%(10/48)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

HOLBT组2年累积复发率为8.16%(4/49)，TURBT组为22.92%(11/48)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，诱因较为复杂，且好发于中老年人，其中浅表性膀胱癌最为常见，约占70%～75%[7]。近年来，随着外科微创技术的发展，HOLBT和TURBT开始应用于临床，现已成为治疗浅表性膀胱癌的常用治疗手段。TURBT是通过与人体组织形成电流回路而产生气化效应，具有操作简单、手术时间短、创伤小等特点[8]。但在临床实践中，TURBT显现出一些弊端，主要包括：(1)行膀胱侧壁切割时，可能诱发闭孔神经反射，造成膀胱穿孔；(2)对深部组织具有神经刺激和热损伤作用；(3)为防止闭孔神经反射，可能对膀胱侧壁切割不完整，且术后肿瘤容易出现复发[9-10]。然而，在切割过程中，钬激光可对直径为1 mm的血管进行止血，且其非接触式切割特点可有效减少对肿瘤造成的挤压，从而减少肿瘤细胞脱落与种植[11-12]。与TURBT相比，HOLBT具有以下特点：(1)可从肿瘤边缘基底部将肿瘤整块切除，而TURBT除体积小的肿瘤外，基本上需要分多块切除，对基底部的处理也需多刀切割[13]；(2)钬激光对切割深度的控制更加精确，能使残余的肿瘤组织最大程度地切除，避免二次电切；(3)钬激光切割过程中，深层毛细血管及淋巴管的封闭可有效减少术中癌细胞的释放及扩散，从而减少转移的机会，降低术后复发率[14-15]。吴刚等[16]研究表明，HOLBT在术中出血、术后留置尿管时间、膀胱冲洗时间、膀胱穿孔、近期复发率等方面均较TURBT具有明显的优势，是治疗非肌层浸润性膀胱癌的有效治疗方法。

本研究采用HOLBT治疗浅表性膀胱癌患者，并与TURBT进行比较，结果显示，HOLBT组术中出血量明显少于TURBT组，留置尿管时间及住院时间显著短于TURBT组，说明在术中出血、留置尿管时间及住院时间方面，HOLBT优于TURBT。手术创伤及患者全身状态与炎症因子水平密切相关[17]。因此，本研究对手术前后IL-6、IL-10、TNF-α水平进行了观察，结果发现两组术前各炎症因子水平比较无显著差异；术后，HOLBT组IL-6、TNF-α水平明显低于TURBT组，而IL-10水平明显高于TURBT组，说明HOLBT对机体正常内环境影响较小，利于术后康复。并发症方面，HOLBT组未见闭孔神经反射、膀胱穿孔等发生，而TURBT组出现闭孔神经反射5例，膀胱穿孔2例，前者考虑与TURBT过程中高频电极混有的低频电流刺激神经有关；后者考虑与电极所带的高频电流很容易进入膀胱外组织有关。HOLBT组并发症总发生率显著低于TURBT组，提示HOLBT治疗浅表性膀胱癌安全性较高。此外，通过术后随访发现，HOLBT组2年累积复发率显著低于TURBT组，说明HOLBT有助于降低浅表性膀胱癌术后复发率，原因可能与其非接触式切割特点及有效阻断肿瘤周围淋巴管和血管有关[18]。

综上所述，与TURBT相比，HOLBT治疗浅表性膀胱癌疗效显著，安全性高，不仅对术后炎症因子水平影响较小，且有助于降低术后复发率，值得临床推广应用。

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(学术编辑：杨雪松)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Efficacy comparison of holium laser resection and transurethral resection in the treatment of superficial bladder cancer

XU Zhi-bin,WANG Jiang-ping,JIAO Yong

(DepartmentofUrinarySurgery,TangduHospitalAffiliatedtoTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,Shaanxi,China)

Objective：To compare the efficacy of holium laser resection of bladder tumor (HOLBT) and transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of superficial bladder cancer.Methods：According to different surgical methods,97 patients with superficial bladder cancer were divided into HOLBT group (n=49) and TURBT group (n=48).The surgical conditions,levels of pre-and postoperative inflammatory factors,complications and postoperative 2-year accumulative recurrence rate were all observed in two groups.Results:Compared with TURBT group, intraoperative amount of bleeding decreased obviously,time of indwelling catheter and hospital stays were shorter in HOLBT group (P<0.01).Compared with TURBT group, levels of postoperative interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis factor-α (TNF-α) reduced significantly,while that of IL-10 increased markedly in HOLBT group (P<0.01).The total incidence of complications and postoperative 2-year accumulative recurrence rate were 6.12%,8.16% in HOLBT group and 20.83%,22.92% in TURBT group,and both significant differences were shown between two groups (P<0.05).Conclusion:HOLBT has significant efficacy and higher safety in the treatment of superficial bladder cancer.It hardly impacts the levels of postoperative inflammatory factors,and is conductive to decreasing postoperative recurrence rate.

Holium laser resection of bladder tumor;Transurethral resection of bladder tumor;Superficial bladder cancer;Inflammatory factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.024

2016-12-20

许志斌(1987-)，男，主治医师。E-mail:534297541@qq.com

焦勇，E-mail:13689243672@139.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.048.html

1005-3697(2017)-04-0567-03

R737.14

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