后结节为针刀靶点治疗神经根型颈椎病的机制研究*

赵以乔，刘龙忠，杨胜波，罗晓文，万松

（1.贵州省遵义市第二人民医院 疼痛科，贵州 遵义 563004；2.遵义医学院附属医院 药剂科，贵州 遵义 563000；3.贵州省遵义医学院 人体解剖学教研室，贵州 遵义 563003；4.贵州省遵义市第二人民医院 放射科，贵州 遵义 563004）

后结节为针刀靶点治疗神经根型颈椎病的机制研究*

赵以乔1，刘龙忠2，杨胜波3，罗晓文4，万松4

（1.贵州省遵义市第二人民医院 疼痛科，贵州 遵义 563004；2.遵义医学院附属医院 药剂科，贵州 遵义 563000；3.贵州省遵义医学院 人体解剖学教研室，贵州 遵义 563003；4.贵州省遵义市第二人民医院 放射科，贵州 遵义 563004）

目的从解剖学角度解析颈椎横突后结节为针刀靶点治疗神经根型颈椎病（CSR）的作用机制。方法31侧CSR患者，侧卧，针刀靶向横突后结节，松解其周围结构。治疗10 d后，复查患者症状、体征及颈椎X线变化。解剖观察6具12侧成年尸体颈椎横突后结节周围结构与脊神经根的关系。结果治疗10 d后，上肢麻木、疼痛症状明显减轻或消失者占83.9%；臂丛神经牵拉和椎间孔挤压试验转阴率分别为84.2%和75.0%；X线检查显示，横突间距和椎间外孔纵距分别增宽5.24%和15.87%。尸体解剖发现，横突后结节位于脊神经根后外侧，其前方和侧方主要为中、后斜角肌及肩胛提肌腱附着。部分起自前结节的中、后斜角肌及肩胛提肌腱，以及前斜角肌腱均跨越脊神经沟后合并到后结节。相邻后结节间有明显韧带连结。结论横突后结节为针刀靶点治疗CSR的作用机制可能是解除后结节周围的肌腱和韧带对神经根的压迫。

针刀；颈椎横突后结节；神经根型颈椎病；临床疗效；机制

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）占颈椎病的60%～70%[1-2]。传统观念认为，CSR的病理机制是椎间孔处神经根受到卡压，治疗上侧重于手术扩大椎间孔内外口，解除神经根卡压[3-4]。也有针刀松解颈椎横突前结节或神经根管周围结构的报道，不过该方法风险高[2-5]。近来，笔者采用颈椎横突后结节为针刀靶点尝试治疗CSR，疗效满意，但其作用机制不清楚。因此，本文拟通过尸体解剖观察颈椎横突后结节周围结构，从解剖学角度初步解析其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月-2015年7月在贵州省遵义市第二人民医院疼痛科就诊的CSR患者25例。纳入标准根据《中医病症诊断疗效标准》《针刀医学》CSR的诊断标准[6-8]。其中，男性9例，女性16例；年龄31～72岁；病程0.3～9.0年；单侧19例，双侧6例，以单侧合计，共31侧。上臂疼痛和麻木者16侧，前臂和指掌麻木胀痛者6侧，上肢内侧麻木胀痛明显者4侧，肩、臂、掌及指多部位症状者5侧；臂丛神经牵拉试验阳性（+）19侧，椎间孔挤压试验阳性（+）8侧。

1.2 颈椎X线检查

治疗前患者在X线摄片机（德国西门子公司）下拍摄颈椎正侧位及双斜位平片，治疗结束后10 d复查。用影像归档和通信系统看图软件Impax 6（德国AGFA公司）测量治疗前后患侧颈椎（cervical vertebrae，C）1～7最短的横突间距及C2～C6最短的椎间外孔纵径（相邻椎下切迹和椎上切迹间的距离）。

1.3 颈椎横突后结节为靶点的针刀治疗

患者侧卧位，患侧向上。根据疼痛和麻木的范围确定施治的颈椎横突。颈肩及上臂疼痛和麻木者选择C1、C2、C3和C4颈椎横突后结节为松解靶点，前臂及指掌者选择 C3、C4、C5和 C6，上肢内侧者选择C4、C5、C6和 C7。

操作步骤：定点笔标记治疗点，0.5%碘伏术区常规消毒，铺巾，戴无菌手套，左手拇指于定点处按向颈椎横突后结节（指尖从前向后），右手持一次性4号小针刀针柄，刀口线与人体纵轴平行，紧贴左拇指甲边缘，垂直后结节骨面，快速刺入皮下达骨面后，轻提针体，以后结节为靶点，对其周围软组织行多点切开，以松为度。出针后按压片刻止血，创可贴保护创口。

1.4 疗效回访

通过电话或患者亲临医院，对针刀治疗后有效者在6和12个月进行回访，了解病情恢复情况。

1.5 尸体解剖

选取无头颈外伤和神经疾病史的中国成年尸体6例（12侧）。其中，男性4例，女性2例。尸体侧卧，颈下垫尸枕。沿颈前正中线切开皮肤和皮下，上界为下颌骨下缘，下界为锁骨下缘，向外翻转至项背部，暴露颈外侧区的胸锁乳突肌，切断起点并翻向后（见图1A），暴露颈深肌群的前、中和后斜角肌，背肌中的肩胛提肌和颈夹肌，以及颈椎横突后结节，仔细观察颈椎横突后结节周围的解剖结构与脊神经根的关系（见图1B）。

图1 右颈外侧区局部解剖示颈椎横突后结节周围结构（仰卧位）

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 针刀治疗后患者的症状与病理特征的变化

根据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》和视觉摸拟量表的轻、中、重、极重度疼痛4级划分标准[6-7]，31侧颈椎横突后结节经针刀松解后，疼痛、麻木及感觉异常等症状立即减轻者占41.94%（13/31）。10 d后，全部消失者占 48.39%（15/31），明显好转 35.48%（11/31），无明显改变16.13%（5/31）。臂丛神经牵拉试验病理征消失者占57.90%（11/19），减轻者占 26.32%（5/19），无改变者占15.79%（3/19）。椎间孔挤压试验病理征消失者、减轻者和无改变者的比例分别为50.0%（4/8）、25.0%（2/8）和 25.0%（2/8）。

2.2 治疗前后颈椎横突间距和椎间外孔纵径的变化

X线检查发现，正位片显示两侧横突不对称者19例，双斜位片显示两侧椎间孔不对称16例，椎间外孔明显狭窄7例。治疗前颈椎横突间距和椎间外孔纵径以C4与C5的间距最短，治疗后这2种间距分别增宽5.24%和15.87%，这2种间距的治疗前后比较，经配对t检验，差异有统计学意义（t=10.610和10.776，均P=0.000）。针刀治疗后的颈椎横突间距和椎间外孔纵径均大于治疗前。见表1和图2、3。

2.3 疗效分析

根据参考文献[6]和[8]的标准进行分析与判断，对26侧针刀治疗有效者在治疗后6和12个月的疗效进行回访比较，经秩和检验，差异无统计学意义（Z=-0.473，P=0.129）。见表 2。

2.4 颈椎横突后结节及前结节解剖

解剖发现，颈椎横突后结节较粗大，位于脊神经根后外侧，其前方和侧方主要为中、后斜角肌及肩胛提肌腱附着；部分起自前结节的中、后斜角肌及肩胛提肌腱，以及前斜角肌腱均可跨越脊神经沟后合并到后结节，以C2～C6最为明显，将脊神经根固定在结节间沟内；相邻后结节间有明显的韧带连结。见图1。

表1 治疗前后颈椎横突间距和椎间外孔纵径的变化（n=31，mm，±s）

表1 治疗前后颈椎横突间距和椎间外孔纵径的变化（n=31，mm，±s）

组别 横突间距 椎间外孔纵径治疗前 24.83±0.98 6.93±0.61治疗后 26.13±1.14 8.03±0.48t值 10.610 10.776P值 0.000 0.000

图2 治疗前后颈椎X线正位片

图3 治疗前后颈椎X线斜位片

表2 26侧针刀治疗者6和12个月的疗效比较[n=26，例（%）]

3 讨论

CSR的发病机制目前尚未完全清楚，主要认为与神经根在神经根管内外口处受卡压和无菌性炎性物刺激有关[2-5]。针刀松解治疗有解除卡压、消除炎症、减轻神经根肿胀及粘连的作用，针刀治疗部位以棘间韧带、小关节囊、压痛点，皮下硬结等阳性反应点为主[8-9]，也有松解颈椎横突前、后结节的报道，但对松解颈椎横突后结节的治疗原理未作相关阐述，并对其安全性持慎重态度[10]。同时也有通过按摩放松颈部肌肉治疗CSR的报道[4，11]。本实验通过尸体解剖，观察颈外侧区入路的软组织层次结构，并对颈椎横突后结节附着软组织进行解剖观察，没有发现重要血管神经，只是发现后结节周围附着许多肌腱和韧带，与脊神经根毗邻。因此，本研究拟以颈椎横突后结节为针刀治疗靶点，采用侧卧位，对其周围附着的肌腱和韧带进行松解。在收治的31侧CSR患者中，上肢麻木、疼痛症状明显减轻或消失者占83.9%，臂丛神经牵拉和椎间孔挤压试验转阴率分别为84.2%和75.0%；横突间距和椎间外孔纵距分别增宽5.24%和15.87%，且无一例医疗意外。从治疗后回访结果看出，全愈率可高达88.90%，复发率低至3.8%。结果提示，颈脊神根在颈椎横突结节间沟处的卡压是CSR的一个重要的病理因素，解释了CSR患者部分臂丛神经牵拉试验阳性（+）和神经根椎间孔挤压试验阴性（-）的现象，同时也证实本治疗方案是可行的。

本研究以颈椎横突后结节为针刀治疗靶点，能直接松解附着于该处的肌腱与韧带，尤其是位于后结节前方与侧方的中、后斜角肌及其横突间韧带。紧张挛缩的肌肉与韧带松弛，促进血液循环，消除局部的无菌性炎症，解除结节间沟处神经根受到的卡压，间接解除椎间外孔处神经根的卡压，同时也松解斜角肌间隙后外方肌肉和韧带无菌性水肿对臂丛神经的机械压迫，提高疼痛阈值，从而解除或改善上肢麻木疼痛与活动受限等症状和病理特征[2-5，8，10-12]；颈椎横突后结节处的针刀切割与剥离，还能刺激脊神经根强烈的收缩和轴流传导，使神经根及神经干与软组织的粘连达到瞬间剥离，卡压症状及体征消除[13]。

颈部软组织损伤导致颈椎动态平衡和力平衡失调是颈椎病的常见病因[8]。有报道称，针刀治疗能使CSR患者颈椎的影像学发生改变[14]。本研究发现，许多患者横突间距变短、颈椎脊柱侧偏、椎间隙变窄、椎间孔变窄等，以颈椎横突后结节为针刀靶点治疗后，上述变化明显好转，而且41.94%的患侧肢体症状有立竿见影的效果。笔者认为是针刀松解横突后结节周围紧张挛缩的肌腱与韧带后，颈椎动态平衡和力平衡失调得以改善与恢复，颈椎横突间距和椎间外孔纵径增宽，一定程度上缓解相应椎间内、外孔处神经根受到的卡压，从而使病情出现痊愈及好转改变。

本研究从侧方入路，以横突后结节作为治疗靶点的优越性在于：①侧卧位下体表容易触及，路径短，沿途能有效避开神经根、椎动脉及颈动脉鞘等危险结构；②头部侧偏或左右旋转时，横突后结节处作为颈椎运动受力点[15]，针刀松解治疗能快速有效地恢复颈椎动态平衡和力平衡失调。不过值得提醒的是，操作时针刀一定不能偏离后结节骨面，避免针刀误入脊神经沟而伤及神经根，也不能于横突上下边缘向内侧深入而伤及椎动脉。总的来说，该治疗微创、操作简便、相对安全，值得临床推广应用。

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（童颖丹 编辑）

Mechanism of needle-knife therpy targeted at posterior tubercles for cervical spondylotic radiculopathy*

Yi-qiao Zhao1,Long-zhong Liu2,Sheng-bo Yang3,Xiao-wen Luo4,Song Wan4
(1.Department of Pain Management,the Second People's Hospital of Zunyi,Zunyi,Guizhou 563004,China;2.Department of Pharmacy,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563000,China;3.Department of Anatomy,Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563003,China;4.Department of Radiology,the Second People's Hospital of Zunyi,Zunyi,Guizhou 563004,China)

ObjectiveTo analyze the mechanism of needle-knife therapy targeted at the posterior tubercles of cervical vertebral transverse processes for cervical spondylotic radiculopathy (CSR)from the view of anatomy.MethodsThirty-one CSR patients were laterally positioned.Needle-knife was targeted at the posterior tubercles of cervical vertebral transverse processes,and released the surrounding structures.The patients'symptoms,signs and X-ray changes of cervical vertebrae were reviewed 10 days after needle-knife treatment.The relationships between the surrounding structures of the posterior tubercles and the spinal nerve roots were observed after both sides of cervical vertibrae of the 6 adult cadavers were dissected.ResultsTen days after needle-knife treatment,the symptoms of upper limb numbness and pain disappeared or obviously relieved in 83.9%of the patients;the negative rates of brachial plexus traction and intervertebral foramen extrusion test were 84.2%and 75.0%respectively;X-ray film displayed that the space between the transverse processes of cervical vertebrae and longitudinal diameter of external intervertebral foramen were widened by 5.24%and 15.87%respectively.Autopsy revealed that the posterior tubercles were located in the posterior-lateral side of the spinal nerve roots,the anterior and lateral sides of the posterior tubercles were mainly attached by scalenus medius,scalenus posterior and levator scapulae tendon.Part of the scalenus medius,scalenus posterior,levator scapulae tendon and scalenus anterior tendon originated from the anterior tubercles crossed the sulci nervi spinalis and merged into the posterior tubercles.There was an obvious ligament connection between the adjacent posterior tubercles.ConclusionsThe mechnism of needle-knife therapy for CRS targeted at posterior tubercles of cervical vertebral transverse processes may be due to relief of the compression of the nerve roots by the ligaments and tendons around the posterior tubercles.

needle knife;posteriortubercles ofcervicaltransverse process;cervicalspondylotic radiculopathy;efficacy;mechanism

R245

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.013

1005-8982（2017）17-0062-04

2016-08-11

国家自然科学基金应急管理项目（No：31540031）；贵州省遵义市科技局社会攻关项目（No：2013-49）

杨胜波，E-mail：yangshengbo8205486@163.com；Tel：15885627077