微创与去骨瓣血肿清除术治疗不同血肿量高血压性基底节出血的临床对比研究

于泽奇江继鹏董晓煜王婧怡

微创与去骨瓣血肿清除术治疗不同血肿量高血压性基底节出血的临床对比研究

于泽奇1江继鹏1董晓煜2王婧怡3

目的探讨微创与去骨瓣血肿清除术治疗不同血肿量高血压性基底节出血（HBGH）的临床疗效。方法回顾性分析武警后勤学院附属医院脑科医院自2014年11月至2016年11月282例HBGH患者的临床资料。患者行CT检查，并通过多田公式计算血肿量。将患者按照治疗方法不同分为微创血肿手术组和去骨瓣血肿清除术组。比较2组手术15 d后患者的意识状态（GCS评分）、神经功能缺损情况[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分]、患者住院时间、手术后并发症及死亡率情况。结果（1）对于血肿量为30～49 ml、50～69 ml的患者，微创与去骨瓣2组间手术后15 d GCS评分无明显差异，而对于血肿量为70～100 ml的患者，去骨瓣组手术后15 d GCS评分优于微创组，差异具有统计学意义（t=2.582，P＜0.05）；（2）对于血肿量为30～49 ml的患者，微创组手术后15 d NIHSS评分优于去骨瓣组，差异具有统计学意义（t=2.818，P＜0.05），而对于血肿量为50～69 ml、70～100 ml的患者，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；（3）对于血肿量为30～49 ml的患者，微创组患者住院时间短于去骨瓣组，差异具有统计学意义（t=2.994，P＜0.05），而对于血肿量为50～69 ml、70～100 ml的患者，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；（4）对于血肿量为30～49 ml、50～69 ml、70～100 ml的患者，微创与去骨瓣2组间并发症及死亡率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论治疗HBGH，血肿量较小患者采用微创手术进行治疗临床效果较佳；中等出血量患者采用微创与去骨瓣手术方式，临床效果无明显差异；血肿量较大者使用去骨瓣手术对促进神经功能的恢复以及提高患者术后生活质量效果较微创更好。

微创；去骨瓣血肿清除术；高血压性基底节出血

高血压基底节区脑出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）患者出血量大，颅内供血不足易引发患者昏迷，同时血性脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）发生率高[1]。对于脑出血的患者需进行生命体征的密切监测，及时进行手术[2]。目前临床针对HBGH患者，主要有两种不同的手术方式：微创血肿清除术与去骨瓣血肿清除术[3]。两种手术在一定程度上均可清除患者颅内血肿、降低颅压，但二者之间该如何选择，为此，本文针对微创与去骨瓣血肿清除术治疗不同血肿量HBGH患者的临床疗效进行了研究，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

收集武警后勤学院附属医院脑科医院自2014年11月至2016年11月收治的282例HBGH患者的临床资料。纳入标准：（1）有明确的高血压病史，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压≥90 mmHg；（2）入院经过脑部CT确诊为基底节区脑出血，血肿量为＞30 ml且≤100 ml；（3）均为首次出现脑出血病情。排除标准：（1）非基底节脑出血者；（2）存在凝血功能障碍者；（3）手术前已发生颅内感染者；（4）随访资料、临床资料不完整者。

282例患者经CT扫描，按照多田公式计算出基底节血肿量。微创血肿清除术组（微创组）：共141例患者，男性85例，女性56例，年龄45～69岁，平均（52.4±10.4）岁，其中血肿量30～49 ml者53例，血肿量50～69 ml者45例，血肿量70～100 ml者43例。去骨瓣血肿清除术（去骨瓣组）：共141例患者，男性89例，女性52例，年龄46～71岁，平均（54.4±10.9）岁，其中血肿量30～49 ml者56例，血肿量50～69 ml者46例，血肿量70～100 ml者39例。2组患者进行手术治疗前年龄、性别、出血量等一般资料比较均无统计学差异。

二、手术方法

2组患者治疗前均进行常规基础护理治疗。常规基础护理治疗内容包括：（1）给予抗生素治疗；（2）气管供氧，进行气道护理；（3）维持患者血压平稳；（4）心电监护监测生命体征等。

微创组：根据患者CT头部影像扫描资料，尽量避开患者脑部功能区，选择最佳点进行钻孔。切开硬膜后，使用高频电刀在皮层脑组织中切开长约15 mm的切口，根据病情选择适当穿刺套管，在内镜及可视系统的引导下，进行穿刺，分量抽取血肿。确认清除完毕后，进行置管引流、缝合。

去骨瓣组：在对患者进行全身麻醉后，进行去骨瓣血肿清除术，根据患者CT扫描影像资料，选择离血肿最近的区域取大小为8 cm×10 cm～10 cm×12 cm的骨瓣进行血肿清除。反复检查血肿区域，确认清除完毕后，进行置管引流、缝合。

三、观察指标

记录并观察手术15 d后患者神经功能缺损情况（NIHSS评分）、意识状态（GCS评分）、住院时间、手术后并发症与死亡率情况。

四、统计学分析

采用SPSS15.0进行数据统计分析，患者手术前、手术后15 d的GCS评分、治疗15 d后NIHSS评分及手术后住院时间采用均数±标准差（）表示，两两比较采用t检验，患者并发症及手术后死亡率采用χ2检验进行分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、2组患者手术前1 d、手术后15 d的GCS评分比较结果

手术前2组不同血肿量患者间GCS评分无统计学意义；对于血肿量为30～49、50～69 ml的患者，手术后15 d GCS评分组间比较无统计学意义，而对于血肿量为70～100 ml的患者，去骨瓣组GCS评分优于微创组，差异具有统计学意义（t=2.582，P＜0.05），详见表1。

二、2组患者治疗15 d后NIHSS评分比较

对于血肿量为30～49 ml的患者，治疗15 d后NIHSS评分微创组优于去骨瓣组，差异具有统计学意义（t=2.818，P＜0.05）；而对于血肿量为50～69 ml、70～100 ml的患者，治疗15 d后NIHSS评分2组间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

三、2组患者手术后并发症情况比较

2组患者并发症（手术后出血、颅内感染）发生率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

四、2组患者手术后住院时间及死亡率结果比较

在住院时间上，对于血肿量为30～49 ml的患者，微创组住院时间短于去骨瓣组，差异具有统计学意义（t=2.994，P＜0.05），详见表4；而对于血肿量为30～49、50～69、70～100 ml的患者，微创与去骨瓣2组间死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表5。

表1 2组患者手术前1 d、手术后15 d的GCS评分比较结果（）

表1 2组患者手术前1 d、手术后15 d的GCS评分比较结果（）

表2 2组患者治疗15 d后NIHSS评分比较（）

表2 2组患者治疗15 d后NIHSS评分比较（）

组别例数血肿量30～49 ml血肿量50～69 ml血肿量70～100 ml微创组141 11.21±1.63 17.47±2.59 20.71±2.81去骨瓣组141 15.73±2.25 18.01±2.41 20.41±2.34 t值2.818 0.264 0.142 P值＜0.05＞0.05＞0.05

表3 2组患者手术后并发症情况比较[例（%）]

表4 2组患者手术后住院时间结果比较（d）

表5 2组患者手术后死亡率结果比较[例（%）]

讨论

HBGH患者在长期高血压的条件下，动脉管壁的血管收缩能力大幅降低，在局部扩张的基础上导致已病变脑血管破裂出血。HBGH患者死亡率高且治疗后会有不同程度的并发症，仅使用药物治疗效果不佳[4,5]。另一方面，脑出血在颅内形成血肿，血肿不仅压迫周围脑组织，还会导致脑组织供血不足，引发缺血缺氧，甚至造成脑组织、中枢神经系统不可逆性损害[6,7]。因此，对于HBGH患者需及时进行外科手术清除血肿，恢复脑部血液循环，这对于提高患者术后的生活质量，降低脑出血并发症具有重要意义[8,9]。微创颅内血肿清除术在常规钻孔后，可在减轻血肿压迫和降低颅内压的同时，尽量避开脑部功能区，对脑部正常组织损伤小且无牵拉[10,11]。本研究对282例不同血肿量患者采用不同手术方式进行治疗，对血肿量进行分级，比较患者的各项指标，增强可比性。

对于血肿量为30～49 ml的患者使用微创手术，NIHSS评分优于开骨瓣手术，且住院时间短于开骨瓣组，表明血肿量为30～49 ml的脑出血患者微创手术对其神经功能的恢复效果更好。同时，微创手术操作时间短，钻孔后脑组织暴露面积小，降低了对血肿周围组织的影响，手术创伤小，术后患者恢复能力高，手术后并发症发生率降低[12,13]。

对于血肿量为50～69 ml的患者，采用两种不同手术方案治疗时，手术后15 d GCS评分、NIHSS评分、并发症状情况以及住院时间上与微创组比较无统计学差异，表明中等出血量患者，选择微创手术或开骨瓣手术，其效果差异不大，可根据患者个体情况而异。

对于血肿量较大的患者（70～100 ml）使用开骨瓣手术效果较佳，手术后15 d开骨瓣组患者GCS评分优于微创组，差异具有统计学意义。另一方面，在死亡率比较中，微创和去骨瓣手术皆显示血肿量较大的患者死亡率高于血肿量小的患者，因此对于血肿量大的患者需及时降低颅内压、清除血肿，这对于患者预后具有重要意义[14]。

综上所述，血肿量较小患者采用微创手术进行治疗效果较佳；中等出血量患者微创与去骨瓣手术临床效果无明显差异，可视患者具体情况而定；血肿量较大患者使用去骨瓣手术对促进患者神经功能的恢复及提高患者术后生活质量较微创术更好。

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Clinical control study of minimally invasive and decompressive craniectomy hematoma removal in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage with different hematoma quantity

Yu Zeqi1,Jiang Jipeng1,Dong Xiaoyu2,Wang Jingyi3.1Neurology and Neurosurgery Hospital,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China;2Medical Unit of Three detachment of Beijing Armed Police Corps,Beijing 100621,China;3Department of Clinical Laboratory of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300309,China

Yu Zeqi,Email:yuzeqidick@163.com

Objective To investigate the clinic effect of minimally invasive and decompressive craniectomy hematoma removal in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage(HBGH)with different hematoma quantity.Methods Two hundred and eighty-two cases with HBGH in Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force from November 2014 to November 2016 were selected and given CT examination.Then they were divided into minimally invasive hematoma group and decompressive craniectomy hematoma removal group.Record and compare the GCS,National Institute of Health stroke scale(NIHSS)of the two groups after 15 d post-treatment,as well as,hospital stay time, complications and death rate.Results(1)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml and 50-69 ml,GCS had no obvious difference between two groups after 15 d post-surgery.However,for patientswith hematoma volume of 70-100 ml,the scores of GCS in decompressive craniectomy hematoma removal group were better than that of minimally invasive hematoma group(t=2.582,P＜0.05).(2)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml,the scores of NIHSS in minimally invasive hematoma group were better than that of decompressive craniectomy hematoma removal group after 15 d post-surgery(t=2.818, P＜0.05).However,for patients with hematoma volume of 50-69 ml and 70-100 ml,there were no obvious difference of NIHSS between two groups.(3)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml,the hospital stay time in minimally invasive hematoma group was shorter than of decompressive craniectomy hematoma removal group(t=2.994,P＜0.05).However,for patients with hematoma volume of 50-69 ml and 70-100 ml,the hospital stay time had no statistic significance between two groups.(4)Complication occurrence rate and death rate of patients with different hematoma volume had no statistic significance. Conclusion In treatment of HBGH,small hematoma volume should be given minimally invasive surgery,medium hematoma volume should be given minimally invasive or decompressive craniectomy, and patients with large hematoma volume given decompressive craniectomy hematoma removal could recover neurological function and improve life quality.

Minimally invasive;Decompressive craniectomy hematoma removal; Hypertensive basal ganglia hemorrhage

2017-05-05）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.003

国家自然科学基金项目（31200809）；武警部队后勤科研项目（WJHQ2012-20）；军队技术产品研究重大项目（AWS15J001）；天津市科技计划项目（15ZXLCSY00040）

300162天津，武警后勤学院附属医院脑科医院1；100621北京，北京武警总队三支队卫生队2；300309天津，武警后勤学院附属医院检验科3

于泽奇，Email：yuzeqidick@163.com

于泽奇,江继鹏,董晓煜,等.微创与去骨瓣血肿清除术治疗不同血肿量高血压性基底节出血的临床对比研究[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(4):202-205.