强直性脊柱炎中医辨证的客观化研究进展

钟兵　王勇

【摘 要】 应用现代科学技术、方法研究中医辨证的规律对中医学的发展具有重要意义，是中医辨证客观化研究的基础。为探讨强直性脊柱炎中医辨证规律，评估中医辨证客观化的可行性，从免疫炎症、骨代谢指标、影像学改变以及基因遗传背景、疾病活动度等方面，以文献综述的形式探讨其与AS中医辨证的相关性。

【关键词】 脊柱炎，强直性；中医辨证；客观化；文献综述

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种累及骶髂关节和脊柱等中轴关节为主的慢性炎症性疾病，肌腱端炎为本病的特征性病理改变。反复的肌腱端炎症最终导致韧带骨化、脊柱强直，致残率高。中医学并无AS直接的描述，从症状来看，AS属中医学“痹证”“骨痹”范畴。目前关于AS的中医学病名，大多推崇焦树德“大偻”之说。偻者，“曲脊也”，大偻较形象地描述了AS的主要临床表现，较痹证、骨痹更为准确。虽病名得到较一致的公认，但纵观诸多文献，AS的中医辨证仍存在多而杂的现象，国内学者的文献综述发现AS的辨证分型从最少4个证型到最多可达11个证型[1]，极大地影响了AS中医诊疗的推广。笔者认为，在西医学快速发展的今天，结合西医学相关的炎症、免疫、骨代谢和影像等指标变化情况的客观化辨证分析，可能是解决上述问题的关键。

1 免疫炎症指标与AS的中医辨证

急性期反应物是反应炎症程度的标志，常用指标如红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等均可反应AS患者的炎症活动情况，且与AS的影像学进展和功能障碍密切相关[2]。孙玉萍[3]对80例AS患者的回顾性分析显示，湿热痹阻证患者的ESR和CRP显著高于肾阴亏虚证及肾阳亏虚证患者，后二者间差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。惠丽红等[4]发现，寒湿痹阻和湿热内盛型AS患者ESR、CRP升高的比例显著高于肝肾亏虚型，寒湿和湿热型之间差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。可惜的是作者并没有对ESR、CRP的数值进行比较，所以无从得知在ESR、CRP升高的程度上，寒湿和湿热二者之间有无差异。李志远等[5]的研究显示，ESR、CRP在各证型之间差异有统计学意义

（P < 0.05），其中湿热痹阻型的ESR、CRP水平最高，补充了惠丽红等研究中的缺憾。另外，马桂琴等[6]采用非条件性Logisitc回归方法建立了各AS主要证候的辨证模型，其中ESR值在湿热阻络与非湿热阻络证的鑒别中有显著意义，进一步揭示了急性期反应物在热证鉴别中的作用。

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是一种与炎症相关的细胞因子，在AS的发病过程中居于核心地位，TNF-α拮抗剂广泛用于AS的治疗。林昌松等[7]

观察湿热与非湿热组AS患者血清IL-6、TNF-α水平的差异，发现湿热组显著高于非湿热组和健康对照组。张皖东等[8]的研究进一步证实了ESR、CRP、TNF-α水平在湿热型患者中均显著高于血瘀型和督寒型。上述研究提示ESR、CRP、IL-6和TNF-α等炎症相关指标可作为AS中医辨证分型的依据，尤其在鉴别“邪实（湿热）”或是“正虚（肾虚）”上有重要价值。s

细胞粘附分子是一类膜表面糖蛋白，参与细胞与细胞间、细胞与细胞外基质间的相互作用，在炎症反应、免疫应答等诸多生理和病理过程中发挥重要的生物学作用，研究证实AS患者细胞间粘附分子升高，且与疾病活动度相关[9]。董秋梅等[10]研究发现，AS患者血清中可溶性血管细胞黏附分子的表达在肾虚督寒证与邪及肝肺证之间有显著性差异，而可溶性细胞间粘附分子-1的表达在各中医证型间均无显著性差异。

肠道炎症是AS的临床表现之一，与外周型脊柱关节炎相比，AS的慢性肠道炎症发生率更高[11]。HLA-B27转基因小鼠可自发出现脊柱炎，但在无菌环境下不发生脊柱炎症，提示了微生物在AS发生发展中的关键作用。国内学者在此基础上观察AS患者大便肺炎克雷伯杆菌的检出率，发现AS活动期检出率显著高于非活动期及健康对照组，且与中医辨证分型相关，其中湿热型患者显著高于瘀血型、肾虚型[12]。但该法对标本留取、检测手段等要求高，仅适合在有相关细菌检测、培养条件的单位开展，不适合推广应用。

尽管未能在AS患者体内发现特异性抗体，但AS仍被认为是一种自身免疫性疾病。研究显示AS患者调节性T细胞（Treg）的比例较健康对照组低，提示其存在免疫功能的失调[13]。那么Treg细胞比例与中医证型有无关系呢？国内学者研究了

116例AS患者的CD4+CD25+CD127-的Treg细胞比例，结果发现督寒型AS患者的Treg细胞比例显著低于湿热型和血瘀型[8]。这提示T细胞亚群可能用于AS的中医辨证分型，进一步可行Th1、Th2、Th17及NK、B等细胞亚群与AS中医辨证之间的关系研究，以总结其规律。另外，李志远等[5]通过聚类分析将108例AS患者的临床证候分为4个中医证型，并分析了免疫球蛋白IgA、IgG、IgM与中医证型之间的关系，结果显示免疫球蛋白与中医证型无关。

2 骨代谢指标与AS的中医辨证

AS患者以韧带骨化、脊柱强直为特点，晚期出现骨质疏松、驼背畸形等改变，骨代谢指标可能反应上述病变过程。AS在中医属“骨痹”范围，《素问·痹论》指出“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……”，由此可见AS的内在因素为肾虚，而肾者主骨生髓，与骨代谢指标密切相关。

陶庆文等[14]观察了骨密度在不同中医证型之间的差异，结果显示，与健康对照组比较，除邪痹肢节证组骨密度无显著性差异外，肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、邪及肝肺证组的骨密度均有显著性降低。遗憾的是作者并没有进行各中医证型间骨密度的差异性比较。孔维萍等[15]分析了1051例AS患者骨密度水平与中医证型的差异性，结果显示除湿热伤肾证的股骨颈骨密度与邪及肝肺证有差异外，其余证型间均无差异。该作者进一步分析了骨代谢指标与中医证型的相关性，结果显示骨生成指标中的血清骨钙素（BGP）在湿热伤肾证患者中的水平显著高于肾虚督寒证和邪及肝肺证，其他骨生成指标如Ⅰ型胶原羧基端延长肽（CICP）和血清骨碱性磷酸酶（BALP）、骨吸收指标如

Ⅰ型胶原交联C末端肽（CTX）和尿脱氧吡啶啉（DPD）以及钙调激素如降钙素（H-CT）和甲状旁腺激素（PTH）等在各中医证型间均无明显差异。分析以上研究结果，可知AS患者可能有骨代谢指标的异常，但似乎与中医证候无关，不能作为中医辨证的客观化依据。

吴春雷等[12]观察AS患者的促肾上腺皮质激素（ACTH）水平的变化，结果发现，AS患者的平均ACTH水平显著低于健康对照组，其中肾虚型的ACTH水平低于瘀血型和湿热型，尤以慢性期ACTH水平最低。提示ACTH水平可以反映AS患者肾虚的程度，对鉴别患者有无肾虚及其程度有一定的意义。

3 影像学改变与AS的中医辨证

众所周知，影像学改变是诊断AS不可或缺的必备条件之一，无论是1984年ACR修订的纽约标准，还是2009年ASAS的中轴型脊柱关节炎的分类标准，均强调影像学的重要性。国内学者对骶髂关节X线改变分级水平与中医证候的相关性进行研究，结果显示骶髂关节X线Ⅱ级改变在鉴别湿热阻络与非湿热阻络证间有重要意义，而股骨头坏死或骶髂关节X线Ⅳ级改变可用于鉴别瘀血阻络证与非瘀血阻络证[6]。王广生[16]观察76例AS患者X线和CT的影像学改变与中医辨证的相关性，结果显示，寒湿痹阻型影像学表现多属Ⅰ级，痰瘀阻滞型3级均可见且Ⅱ级为主，肝肾亏虚型则均为Ⅲ级，揭示中医证型与疾病的发展及分期有关，早期多为寒湿痹阻型，进展期多是痰瘀阻滞型，晚期则多为肝肾亏虚型。由此可见，影像学对AS的中医辨证分型具有一定的指导意义。

随着中轴型脊柱关节炎分类标准的提出，学界越来越倾向于AS的早期诊断，这使得MRI成为诊断与评估AS的主要影像学指标。目前尚无MRI影像学改变与AS中医辨证相关性分析的研究，但鉴于MRI提示的骨髓水肿信号与炎症的密切相关性，有理由相信MRI影像学改变必能为AS的中医辨证提供重要的客观化依据。

4 其他客观化指标与AS中医辨证的关系

HLA-B27是AS诊断的重要提示，也是中轴型脊柱关节炎的分类诊断依据之一，可见于约90%左右的AS患者，也是目前在非遗传性疾病中发现的与疾病相关性最强的易感基因。国内多篇研

究[4，17-18]均显示HLA-B27与中医辨证无关，但也有学者认为与中医证型有关，如田黎[19]发现肾虚湿热痹阻型与肾阴虚、肾阳虚型HLA-B27阳性率分别为95%、55%、35%，两两比较均有显著性差异。HLA-B27有多个亚型，不同亚型在各人种的分布不同，与AS发病的相关性也不同。截止到2017年1月，目前已发现213个HLA-B27的等位基因，编码160个蛋白质亚型[20]。其中HLA-B*27：05分布最为广泛，HLA-B*27：04则多见于中国及其他亚洲人群，两者均与AS相关。林昌松等[17]采用PCR-SSP方法分析了15例HLA-B27阳性AS患者的亚型及与中医辨证的关系，结果显示HLA-B*27：04亚型占绝对优势（阳性率66.7%，10/15），其阳性率在湿热型与非湿热型间无明显差异。但该研究样本量小，尚需扩大研究样本以进一步明确HLA-B27亚型与中医辨证的关系。

Bath AS疾病活动指数（BASDAI）和功能指数（BASFI）以及AS疾病活动性评分（ASDAS）是临床上最常用的AS评估参数。张皖东等[8]的研究提示，湿热证AS患者BASDAI、ASDAS显著高于督寒证和血瘀证患者，说明湿热证的疾病活动度相对督寒证和血瘀证为高。孔维萍等[21]直接将AS分为热证和寒证2组，发现热证组BASDAI评分显著高于寒证组，而BASFI评分在两证型间差异无统计学意义。进一步提示AS的疾病活动度有助于热证与寒证的鉴别。

马桂琴等[6]检测了AS患者的血清睾丸酮水平，结果发现与非肾阳虚证者相比，肾阳虚证者的血清睾丸酮水平显著性升高，提示血清睾丸酮值升高与肾阳虚证密切相关，可能作为肾阳虚证的鉴别要素。吴春雷等[12]还分析了血纤维蛋白原（APL）与中医辨证的相关性，发现APL升高主要见于血瘀证AS患者。

5 小 结

综上所述，医学尤其是计算机智能医疗的发展均对疾病中医辨证的客观化提出了新的要求。在回顾既往研究的基础上，笔者发现诸多炎症、免疫、影像及其他指标等，均可作为AS患者中医辨证的客观化依据，尤其是ESR、CRP、TNF-α、BASDAI评分、X线分期等在中医实证与虚证、热证与寒证的鉴别上有重要价值，而血清ACTH下降和睾丸酮水平的升高则有助于肾虚证的诊断。总结和利用这些规律，必将促进AS的中医诊治水平。

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收稿日期：2017-05-31；修回日期：2017-07-01