段富津教授治疗强直性脊柱炎验案举隅

贾秋颖

【摘 要】 通过整理段富津教授治疗强直性脊柱炎的典型病例，分析、整理段富津教授治疗本病的治疗思路和用药理念，探索中医中药对于强直性脊柱炎的治疗效果。

【关键词】 脊柱炎，强直性；验案；名医经验；段富津

段富津教授是我国著名中医学家，知名中医方剂学家，黑龙江中医药大学教授，博士生导师，2015年被评为全国第二批国医大师。段富津教授从事临床、教学、科研工作60余载，对内科常见病有着独到的见解和满意的疗效。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志，髂、肩以外的四肢关节受累少见[1]。AS有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关，炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位，常引起纤维性和骨性强直[2]。

历代中医文献中并没有AS病名记载，根据腰背部僵硬疼痛，及后期“竹节样”改变及“龟背”畸形，可将其归属于中医学“骨痹”“肾痹”“龟背风”“竹节风”“大偻”等[3]。《素问·痹论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“肾痹者，善肿，尻以代踵，脊以代头。”肾主骨生髓，肾主藏精，精生髓，骨赖髓养。若肾精充足，则骨得髓养，骨骼坚实；若素体阳虚，肝肾不足，督脉失养，风寒湿邪乘虚而入，痰浊瘀血痹阻经脉，损伤筋骨，气血不畅则可发生本病。段富津教授治疗本病主张分期论治，急性活动期以祛邪通络为主，病久注重活血行滞，緩解期以扶正祛邪为要。现将其经验介绍如下。

1 急性活动期以祛邪通络为主

祛邪以祛除湿邪为主。痹证的发生多与风、寒、湿、热四种邪气侵袭有关，而这四种邪气中以湿邪最为关键。同时，治疗上，因湿邪重着，胶结难去，因此湿邪也是最难祛除的邪气。在临证过程中，湿邪在上采取发汗法，在下采取利小便法，使邪有

出路。

通络是治疗痹证的重要手段。痹证的发病都存在着邪气痹阻经络，气血运行不畅的原因。因此，在治疗上，不管导致痹证的原因为风、寒、湿、热何种邪气，通络止痛都是常用治疗方法，使得肢体经络气血流通，周身经络畅达，则疼痛自然解除。另外，本病常常缠绵难愈，日久必然导致痰瘀互结，经络不通，病邪停留于关节、筋骨，难于祛除。叶天士云：“初病在经在气，其久入络入血”[4]。因此，在本病的后期，常常可见关节僵硬变形，治疗上也需要通络之法，用药上多采用虫类药物以入络搜风祛邪。

2 病久注重活血行滞

久病多兼瘀血，本病虽然以经络气血痹阻为基本病理基础，但病久邪气侵袭肢体、关节、经络，导致气血运行不畅，久之则形成气滞血瘀。另外，瘀血作为一种病理产物，同时也是一种很重要的致病因素，可以加重经络的痹阻，而形成一种恶性循环。本着中医“治风先治血，血行风自灭”的理论，在本病的后期加入活血化瘀药物，可使气血运行通畅，不仅可以减轻患病部位的肿痛，也有助于祛除邪气。

3 缓解期以扶正祛邪为要

本病的缓解期多存在气血不足、正气虚弱，并导致腠理肌表不固，从而使风寒湿热等邪气易于侵袭机体而发病；另外，风湿邪气久稽人体，会消灼人体的正气，日久导致肝肾损伤，进一步耗伤气血，导致病情加重。因此，在治疗本病时要特别注重正气虚弱的因素，在用药时注重扶正与祛邪兼顾，并可依据患者的体质情况进行合理的组方，或扶正祛邪兼顾，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，但一定要注意在祛邪的同时不伤正气，扶正的同时防止留邪。

4 病案举例

【病案1】患者，男，37岁，2016年7月16日

初诊。以腰脊部僵硬不舒，疼痛3年，加重1周为主诉。患者3年前开始出现腰脊部僵硬、疼痛，夜间痛甚，有明显的晨僵现象。曾于医院就诊，查HLA-B27阳性，骶髂关节MRI提示关节强直，部分融合、硬化。明确诊断为强直性脊柱炎。给予相应治疗后，症状改善不甚理想。3年来，病情反复发作，多与劳累及感寒有关。1周前再次劳累后出现症状加重，有明显的腰脊部疼痛、僵硬，晨僵持续1 h以上，活动后症状可稍微缓解，脊柱活动明显受限，生活不能完全自理。目前平卧时脊柱不能完全贴敷于床面，颈部疼痛僵硬，活动不灵活，伴头晕目眩，睡眠差，纳可，小便稍频。查体见骶髂关节压痛明显，下肢屈曲、外展及“4”字试验阳性。舌质淡暗有瘀斑，苔白，脉弦细涩。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为痹证，痰瘀互结。治以活血化瘀，通络止痛，佐以滋补肝肾。药用川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、当归 20 g、鸡血藤25 g、乳香5 g、没药5 g、香附15 g、地龙10 g、胆南星10 g、牛膝15 g、杜仲15 g、山萸肉15 g、羌活15 g、伸筋草20 g、鹿角胶10 g、砂仁（后下）10 g、炙甘草10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2016年7月31日二诊，患者腰脊部疼痛症状缓解明显，但仍有明显的腰脊部僵硬，活动受限，颈肩部僵硬不适，晨僵时间稍有缩短，仍有头晕乏力，睡眠尚可，二便正常。考虑患者急性期疼痛已明显改善，因此在初诊治疗基础上，去活血止痛之乳香、没药，继以活血化瘀、滋补肝肾为主，加狗脊15 g，菟丝子15 g，并加入柔肝舒筋之白芍15 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2016年8月15日三诊，患者疼痛症状基本改善，平卧于床上亦不觉太过不适，颈部及腰脊部僵硬症状明显减轻，但脊柱活动度仍受限，余症不见。考虑患者久病入络，目前症状明显改善，故本着络病理论，继续维持原治疗方案，于方中加入?虫6 g，细辛5 g。

2016年9月20日四诊，目前症状基本改善，仅留有脊柱、颈部活动受限，疼痛及僵硬均明显减轻。患者可以从事轻度的体力劳动，生活可以完全自理。考虑患者目前症状已基本改善，处于疾病的缓解期，故治疗以滋补肝肾为主，活血通络为辅。调整处方，药用熟地黄25 g、山药25 g、山萸肉25 g、砂仁（后下）10 g、牛膝10 g、杜仲15 g、狗脊15 g、木瓜20 g、龟板（先煎）15 g、知母20 g、姜黄15 g、

蜈蚣2条、菟丝子25 g、白芍20 g、甘草10 g。此方长期服用，保持随访。

按语：本病属于痹证范畴，总的病理机制是督脉失养，同时伴有邪气阻滞经络，痰浊瘀血互结。在治疗时，应标本兼顾，根据正气与邪气的强弱关系，合理的选择治疗方法。本例患者患病3年，此次属于急性发作，有明显的邪气侵袭，处于标实阶段。因此，首诊以活血化瘀，通络止痛为主，而辅以滋补肝肾。处方以王清任之身痛逐瘀汤加减治疗。方中桃仁、红花、当归、鸡血藤活血化瘀；川芎、乳香、没药、香附理气活血止痛；胆南星清热化痰；地龙活血通络；羌活、伸筋草舒筋活络止痛；杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨；山萸肉、鹿角胶滋补肝肾；其中鹿角胶直入督脉，治疗本病有特效；最后加入砂仁、炙甘草顾护脾胃。二诊时，患者疼痛症状改善明显，在治疗方向上慢慢向滋补肝肾转变，去乳香、没药，加入菟丝子、狗脊强腰健肾；并加入养血柔肝之白芍，与甘草组成芍药甘草汤，加强止痛效果的同时，体现“治风先治血，血行风自灭”的理论。三诊时，患者症状进一步改善，疼痛及肢体僵硬症状均明显好转，本着久病入络的理论，保持原有治疗的基础上，加入?虫和细辛，体现叶天士“虫类入络”“辛以通络”的原则。四诊，患者疼痛基本缓解，治疗以滋补肝肾为主，而活血通络作为辅助治疗手段。因此处方改以六味地黄丸为基础以滋补肝肾；配以杜仲、牛膝、菟丝子大量滋补肝肾药物；为防止长期应用辛香燥烈的药物导致阴火升腾，故给予龟板、知母以滋阴清虚热；并加入芍药、甘草缓急止痛；另考虑到本病属于脊柱疾病，采用“取类比象”的原则，选取蜈蚣改善脊柱的症状，同时蜈蚣作为虫类药，可以活血定痛，深入经络。

【病案2】患者，男，40岁，2016年8月13日

初诊。患者10年前汗出后，贪凉喜冷，在电风扇及空调下长期工作，导致周身关节疼痛，以腰部为著，伴时发热汗出，后经查HLA-B27阳性，腰椎骶髂关节CT提示骶髂关节炎II级，明确诊断为强直性脊柱炎。患者10年来多方治疗，病情缓解不理想，腰椎活动渐受限。现患者腰部僵硬疼痛，累及颈项强直不适，腰部负重力差，活动受限，形体略胖，疲乏无力，体虚多汗。查体见腰骶部压痛，舌体胖大，苔白略腻，脉沉缓。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为痹证，督脉亏损，痰浊阻滞。治以健脾化痰，强督健肾法。药用熟地黄20 g、当归20 g、白芍20 g、砂仁（后下）10 g、半夏10 g、山药20 g、茯苓20 g、补骨脂10 g、郁金15 g、鹿角胶10 g、延胡索20 g、地龙15 g、甘草10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2016年8月27日二诊，服药后，症状明显改善，腰部疼痛症状减轻，自觉活动稍灵活，但观察患者腰部活动仍明显受限，身体困重症状改善。舌淡红，苔白，脉沉。守上方治疗，加入穿山龙30 g，蜈蚣2条。14剂，水煎服，每日1剂。

2016年9月11日三诊，服药后，患者症状进一步改善，自觉腰部活动清爽，较前负重力增强，疼痛亦明显改善，余症不显。舌质淡红，苔白，脉沉。在二诊处方基础上加入杜仲15 g、牛膝15 g、桑寄生20 g补肝肾，强筋骨。嘱患者可按此方长期口服，有变化随诊。患者服药30剂。3个月后随访，患者症状平稳，未出现变化，已停药。

按语：本例患者有明显的脾虚痰阻，加之肾虚督脉失养，导致疾病的发生。在治疗时注重健脾化痰，并补肾强督。方中半夏、山药、砂仁、茯苓健脾化痰；熟地黄、当归、白芍取四物汤之意，“治风先治血，血行风自灭”；郁金、延胡索止痛；鹿角胶、补骨脂补肾健督；虫类药地龙可入络脉；甘草调和诸药。在二诊时加入穿山龙增强化瘀止痛，同时通行督脉之效；蜈蚣可作为脊柱病的专药来使用。三诊时，考虑患者症状缓解明显，加之本病与肾脏关系密切，因此加入补肝肾，强筋骨之杜仲、牛膝、桑寄生长期服用。

5 小 结

段富津教授治疗本病本着祛邪与扶正兼顾，主张分期论治，在疾病的不同时期，采取不同的治疗方法，根据疾病的特点，博采众家之长，取得满意的疗效。同时，中医药治疗本病具有独特的优势，安全，无毒副作用[5]。目前本病患者日渐增多，且致残率逐年升高的情况下，中医学给本病的治疗提供了很好的治疗思路，而老中医的经验又进一步提升了本病的治疗效果，值得推广及进一步继承、开发。

6 参考文献

[1] 吴东海，王国春.实用临床风湿病学[M].北京：中国医药科技出版社，2001：292

[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559

[3] 陳永前，娄玉钤，李静雅，等.强直性脊柱炎中医证候研究概况[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：74-77.

[4] 陈克正.叶天士诊治大全[M].北京：人民军医出版社，2011：36

[5] 穆静，翟玉祥.中医药治疗强直性脊柱炎研究进

展[J].吉林中医药，2012，32（12）：1295-1296.

收稿日期：2017-04-28；修回日期：2017-06-18