减少远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣静脉回流不足的手术技巧探讨

张海欧，赵世伟，赵维彦

（北华大学附属医院手足外科，吉林吉林132011）

减少远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣静脉回流不足的手术技巧探讨

张海欧，赵世伟，赵维彦

（北华大学附属医院手足外科，吉林吉林132011）

目的探讨远端蒂穿支皮瓣静脉回流障碍时，防止静脉并发症、皮瓣坏死的方法。方法对于下肢大面积远端蒂穿支皮瓣，为防止皮瓣近心端坏死采取皮瓣预制、浅静脉干逐渐闭合或间断放血等方法，使皮瓣血运逐渐建立并趋于平衡。结果11例皮瓣全部存活，皮瓣面积最小为6 cm×8 cm，最大面积为8 cm×20 cm。皮瓣尖端（即近心端）无坏死，皮瓣后期肿胀情况较轻。结论为防止皮瓣近心端发生部分坏死，采取皮瓣预制、浅静脉干逐渐闭合或间断放血等方法，可使皮瓣存活质量提高。

足踝；远端蒂穿支皮瓣；静脉回流；移植；显微外科手术

随着农业机械化生产的提高，小腿外伤，特别是足、踝部的恶劣外伤也逐渐增多，因足、踝部特殊的血供特点，外伤后极易发生皮肤坏死、缺损，导致局部骨外露、肌腱组织外露。临床上已有多种皮瓣移植方法进行覆盖创面，如Masquelet[1]等详细报告了腓肠神经营养皮瓣的解剖学特点及临床应用，是目前用来修复足、踝部皮肤缺损一个较为理想的术式选择[2-4]。但皮瓣仍存在皮瓣远端因静脉回流不畅而出现坏死的并发症，特别是在皮瓣的切取范围过大时。我们在临床的手术中，对于皮瓣切取较大的病例，为更有效的减少皮瓣坏死几率，综合运用了多种处理方式来顺利完成手术，现将几种处理方法进行汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料在2013年8月～2015年6月期间选取患者14例，年龄22～59岁，平均年龄（42±6）岁。分别为农用机器绞伤下肢，以足踝部水平为主，占10例；皮肤溃疡不愈合者4例。其中男9例，女5例。此次收集的病例都是需要进行大面积远端蒂神经营养皮瓣移植的病例。

1.2 术中处理方法

1.2.1 浅静脉干瓣膜刺破[5]或球囊扩张致失活在逆行岛状皮瓣手术过程中，以硬脊膜外麻醉导管刺破静脉干内静脉瓣膜造成瓣膜关闭不全，或用球囊扩张的手术方式使瓣膜失活，使皮瓣内静脉逆流的在短时间内完成。从而减轻皮瓣的肿胀，提高皮瓣的存活质量。但此种处理方法，多是在动脉供血相对充足的情况下进行；而且刺破或扩张瓣膜时，易损伤局部血管内膜造成局部血肿、或血栓形成，不确定的影响因素略多，尚未广泛应用。其中刺破的病例1例，球囊扩张1例。

1.2.2 皮瓣预制、延迟转移术[6]术中按术前设计的远端蒂皮瓣切取皮瓣、松开止血带后，发现皮瓣近心端皮瓣血供不可靠，主要表现为皮瓣翻转后，尖端血运发生变化，不排除为血供有限所致，但多数的情况是将皮瓣翻转回供区后，皮瓣血运又逐渐恢复较好。因为皮瓣尖端的血供本就十分有限，一旦蒂部组织翻转后存在一定压迫，这种有限的血供便会受到严重影响。这时候的明智选择是将皮瓣重新简单缝回至原供区，保持皮瓣的覆盖面积，防止后期覆盖面积缩小。待皮瓣血运观察并稳定3天左右，再次手术旋转皮瓣覆盖创面。此时皮瓣尖端的血运多能维持良好。其中以预制、延迟的皮瓣例数为6例。

1.2.3 皮瓣近心端的浅静脉干逐渐结扎在切取大型皮瓣时[7]，如果术中在切取皮瓣时即发现：皮瓣尖端血供有很大可能会出现问题。此时，在切取皮瓣时，需将浅静脉干完整保留，蒂部进行结扎，消除浅静脉干的不良影响；并在近心端处暂不切断、结扎，以血管夹阻断后，松开止血带观察皮瓣血运，如果皮瓣尖端血运出现欠佳表现，松开血管夹观察血运变化。通常情况下，皮瓣的血运会逐渐恢复，这就相当于在皮瓣翻转后与受区的静脉进行了对接，更加理想的重建了皮瓣的静脉回流。此时将蒂部浅静脉干进行结扎，减少逆向血流对皮瓣的不利灌注；同时对皮瓣进行预制的，在浅静脉干区预留一个略粗的缝合线，每天将缝合线逐渐结扎，以减少其静脉回流。待术后3天左右将浅静脉干完全结扎，这时皮瓣血运已逐渐重新分布，皮瓣尖端血运恢复良好。其中以此种方式进行手术的例数为2例。

1.3 术后处理术后给予石膏托固定患肢，前3天每天换药1次观察皮瓣血运，张力较大处拆除局部缝合线。给予常规抗感染、改善循环用药。

1.4 皮瓣术后存活质量分析术中切取皮瓣最大面积达8 cm×20 cm，无一例发生尖端大面积坏死。按远端蒂皮瓣的愈合评分表对其恢复结果进行分析。主要分为5点：（1）肿胀消退时间；（2）愈合时间；（3）水泡出现情况；（4）皮瓣边缘发黑情况；（5）是否需要再次手术。

2 结果

2.1 针对皮瓣存活质量分析的5点，14例患者进行单向总结，患者皮瓣肿胀期短，基本按正常时间愈合，无一例出现皮瓣血泡，有2例出现皮瓣尖端小块变黑，经对症处置后，好转；除预制皮瓣的病例，无一例需要再次手术，预制皮瓣翻转后，无再次手术患者。2.2典型病例患者高XX，女，46岁，因右足溃烂20余年在本科室住院行系统手术治疗，诊断为右足部分缺损合并溃疡，腰骶隐性裂。经一期清创手术后，足跟处形成大面积皮肤缺损创面，面积约7 cm×9 cm，在感染控制情况良好后，设计腓肠神经远端蒂皮瓣，面积约8 cm×10 cm；因下肢血管等条件限制，采取皮瓣预制，同时用两根缝合线分别标记于小隐静脉的近心端（皮瓣远端）及远心端（皮瓣蒂部）。先行结扎远心端小隐静脉，术后逐渐结扎近心端，于术后第5天、皮瓣血运稳定后再次行皮瓣转移覆盖足跟皮肤缺损创面。皮瓣存活情况良好。见图1～图4。

图1 足部缺损情况Figure 1 Foot defect

图2 皮瓣设计Figure 2 Flap design

图3 皮瓣进行预制Figure 3 Flap precut

图4 皮瓣存活情况Figure 4 Flap survival

3 讨论

远端蒂皮瓣是指供养皮瓣成活的蒂部血管仅从远离心脏的一端或仅从正常血供方向的远侧进入的皮瓣[8]。在四肢，皮肤、皮下组织及深筋膜的血流方向，基本都是动脉血供由近及远、静脉回流由远至近的运行。因此，如果皮瓣蒂部位于病变区近侧的任何皮瓣，均属于远端蒂皮瓣。因为在四肢的损伤，多以远心端为主，所以可将肢体近侧相对健康的组织采用远端蒂皮瓣的手术方式转移至远侧覆盖复合组织缺损。

远端蒂穿支皮瓣对机体损伤相对较轻，无需利用主要的下肢动脉，术后皮瓣存活几率也较高。但当皮瓣近侧缘切取至小腿上段水平，甚至达到腘窝近侧横纹水平的极限皮瓣，后期出现皮瓣血运障碍的病例十分常见。如果将皮瓣的浅静脉干与受区的静脉断端进行吻合[9]，术后皮瓣的肿胀、存活情况均较未吻合的病例要好。但对于受区没有静脉可供吻合时，我们对于浅静脉干的处理则多是以蒂部浅静脉干结扎的手术方式为主。这两种方法都是促进皮瓣存活很好的方法[10]。如果患者同时合并有其他不利因素时，例如：老年人，糖尿病，高血压，或合并有周围血管病变等情况，对于这些病例，出现皮瓣坏死的几率更是明显增加。所以我们希望对于特殊的病例选择更加稳妥的方法以减少对患者的生理打击。

4.1 浅静脉干的解剖特点及作用由于远端蒂皮瓣近端的皮下浅静脉干已被切断结扎，浅静脉干中静脉血由远及近的顺向回流出口不复存在。因此由蒂部导入皮瓣的远侧肢体的静脉血在浅静脉中聚集，压力升高，致浅静脉干怒张，成一粗壮条索，加重皮瓣中由浅入深的静脉回流负荷。而浅静脉干中的静脉血欲达到逆瓣膜方向逆向回流，必须同时满足3个条件：（1）瓣膜失活；（2）瓣膜两端有血液充盈；（3）瓣膜近端压力高于远端。其中最关键的瓣膜失活一项却难以实现。因为在治疗下肢静脉倒流性疾病时，即使作游离静脉节段移植，其中的静脉瓣膜仍有良好的防逆流作用。在远端蒂皮瓣掀起时，其中的浅静脉干并未完全解剖分离，瓣膜失活更难以实现。因此，在远端蒂皮瓣的蒂部保留较大的浅静脉干，对皮瓣成活不仅无益，反而有害[11]。

结合下肢小隐静脉的解剖特点[12]，在临床应用中，我们也发现小腿的浅静脉干内有一个十分强韧的静脉瓣膜，大致位于小腿中上1/3交界处。如果切取皮瓣的范围在此瓣膜以下，静脉逆流易于形成，通过常规的手术方式，皮瓣很少发生坏死。但如果我们所切取的皮瓣范围均超过此瓣膜的高度，即皮瓣内包含此瓣膜组织，皮瓣的远端则容易形成坏死，虽然此时将浅静脉干于蒂部结扎可以减少浅静脉干的静脉压力，但皮瓣的远端仍会因为静脉回流受阻而出现血运障碍。有些学者曾利用浅静脉干的定时放血、缓解静脉干内的高压力静脉血以达到促进循环稳定的效果[13]。

4.2 预制皮瓣的重要性临床上，下肢车祸伤、机器绞伤的部分患者，在严重创伤过程中，会将胫前或胫后动脉系统进行不同程度的破坏，下肢的皮肤也同时会出现坏死、缺损改变，肌腱外露、骨外露等情况时有发生。而此时进行皮瓣手术方式的选择非常有限，在有限的残留皮肤上、利用有限的血供进行皮瓣覆盖。即使进行了皮瓣设计、切取，在远端蒂皮瓣切取后，皮瓣的远端会出现供血不足或静脉回流不畅的表现，特别在旋转皮瓣后，皮瓣远端血供会受到更严重的影响。Erdmann等人通过两种不同的皮瓣延迟手术方法[14]，为逆向血流的再建立提供有效的时间。术中将浅静脉干近端暂不结扎，待血运稳定后（约2周时间）再进行一次皮瓣转位手术，这样可以有效的减少皮瓣坏死的几率。但皮瓣预制2周后，蒂部组织顺应性差，皮瓣不易翻转，而且病程时间较长。为尽量缩短患者的治疗周期，我们通过此文中预制方法，术中逐渐将浅静脉干近端结扎，观察3天左右，待皮瓣血运基本稳定，侧支循环建立完成后，此时再进行皮瓣转移。皮瓣血运多数已经平稳，远端血运欠佳区也不会发生坏死改变，而且大大缩短了再次手术的间隔。而且在准备闭创手术的前一次手术，就将后期需要进行旋转的皮瓣预制好，这样就不会增加一次手术次数，临床上可以更加灵活的运用。

远端蒂腓肠神经营养皮瓣已经在修复足、踝部皮肤缺损的病例中得到广泛应用。国内外学者对其解剖特点及手术技巧方面都做了很大的改进及提升，从多个层面提升了皮瓣的存活几率及临床效果。但皮瓣血供对远侧端的灌注不足，静脉回流相对不足，皮瓣仍会发生部分坏死。

对于下肢远端的组织缺损，有很多种修复的手术方式，不是所有的手术都需要极限的完成，但对于特殊病例的特殊要求，临床医生可依情考虑应用多种或联合处理的方式将手术顺利完成。特别是小腿皮瓣供区条件欠佳，或者患者存在合并症时，这些皮瓣处理方式可以更大程度上增加了皮瓣存活的几率。

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To discuss the surgical techniques for reducing venous insufficiency of distally-based saphenous neurovascular flap

Zhang Hai-ou,Zhao Shi-wei,Zhao Wei-yan
(TheAffiliated Hospital of Beihua University,Hand and Foot Surgery Department,Jilin,Jilin,132011,China)

Objective To investigate the method of preventing venous complications and flap necrosis in circumstance of venous-return disturbance of distal-pedicled perforator flap.Methods The methods of flap precut,superficial venous stem closure step-by-step,or intermittent bloodletting were used to gradually establish and balance the blood supply of the flap and to prevent the proximal necrosis of flap in the cases of Large distalpedicled perforator flap of lower limb.Results All of the flaps were survived in 11 cases.The minimum size of flap area was 6 cm×8 cm,and the maximum area was 8 cm×20 cm.There is no necrosis at the tip of the flap(the proximal end),and minor swelling of the flap in later stage.Conclusion In order to prevent partial necrosis of the proximal end of the flap,methods of flap precut,superficial venous closure step-by-step,or intermittent bloodletting were used to improve the rate of flap survival in the end.

Ankle;Distal-pedicled perforator flap;Venous return;Transplant;Microsurgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.022