POEMS综合征42例临床特征分析

白智华，苏 慧，崔荣太

临床经验总结

POEMS综合征42例临床特征分析

白智华1，苏 慧1，崔荣太2

POEMS综合征；M蛋白；VEGF(血管内皮生长因子)；Castleman病

POEMS综合征，又称Crow-Fukase综合征，最早由Crow[1]于1956年报道，1968年Fukase[2]称为独立的综合征。以周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy) 、M蛋白血症(M-protein)和皮肤病变(skin change)为主要特征。1980年，Bard Wish取本病的主要临床特征的英文字母，命名为POEMS综合征[3]。目前多认为它是浆细胞异常增值引起的一种疾病，其临床特征不仅仅限于以上五种，还包括全身性水肿、脑脊液球蛋白升高、硬化性骨病、视乳头水肿、低热、多汗、腹泻等等。笔者回顾性分析2007年至2015年解放军总医院及武警北京总队第二医院住院诊断的42例POEMS综合征患者的临床资料。

1 临床资料

1.1 一般资料 42例中，男33例，年龄23～75岁，平均46.26岁；女11例，年龄22～69岁，平均45.91岁，病程1个月至3年。

1.2 诊断标准 42例均符合2007年Dispenzieri 等[4]提出的诊断标准。主要诊断标准：(1)多发性周围神经病(脱髓鞘)；(2)单克隆浆细胞增殖异常(以λ轻链为主)。次要诊断标准：(1)Castleman病(巨淋巴结增生症)；(2)硬化性骨改变；(3)脏器肿大(肝肿大、脾肿大、淋巴结大)；(4)血管外容量超负荷(外周水肿，腹水，或胸腔积液)；(5)内分泌病变(甲状腺、垂体、肾上腺、性腺、胰腺)；(6)皮肤改变(色素沉着过多、多毛、肾小球样血管瘤、多血症、手足发绀、白指甲)；(7)视盘水肿。符合2条主要标准和至少1条次要标准；或1条主要诊断标准和3条次要标准便可诊断为POEMS综合征。

1.3 检查方法 患者常规查血、尿、便常规、生化(包括肝肾功能、离子)、血清免疫电泳、肌电图(所检神经包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经、腓肠神经)、腹部彩超、腰椎穿刺脑脊液检查(腰穿)、胸部X线片、心电图、心脏彩超、浅层淋巴结超声、ECT(全身骨显像)、骨髓穿刺涂片检查(骨穿)、甲状腺功能、性激素6项(包括孕酮、睾酮、雌二醇、促黄体生成素、催乳素、促卵泡生成激素)、VEGF，淋巴结穿刺、腓肠肌活检。

1.4 结果

1.4.1 首发表现 以肢体麻木无力起病占66.7%(28/42)；以性功能障碍发病占21.4%(9/42)；以双下肢疼痛起病的2例，以颜面四肢肿胀发病的2例，以牙龈出血起病的1例，以皮肤遇冷变色发病的1例，以胸闷、憋气起病的1例。由于首发症状不同，导致患者就诊科室不同，就诊的科室涉及较多，有神经内科、血液科、骨科、肾病、内分泌科、皮肤科、消化科、心内科等，表现为多系统受累。

1.4.2 周围神经病 42例肌电图检查均提示神经源性损害(包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经、腓肠神经)，其中运动及感觉神经髓鞘及轴索均受损者37例；仅轴索受损者5例，其中5例有自发电位；症状表现为肢体麻木或(和)无力，最终出现感觉及运动障碍和肌肉不同程度萎缩，而且下肢感觉障碍重于上肢，远端重于近端。

1.4.3 M蛋白/单克隆浆细胞增值异常 血免疫固定电泳检查，M蛋白阳性占69.2%(18/26)；骨穿时可见浆细胞占44%(11/25)，浆细胞比例为偶见至2.8%。

1.4.4 脏器肿大 脏器肿大占83.3%，其中淋巴结肿大占31.6%，锁骨上淋巴结穿刺1例为免疫组化符合Castleman病；肝脾均肿大占26.2%(11/42)，脾大占42.9%(18/42)，肝大占4.76%。

1.4.5 骨病改变 ECT检查15例，有放射性浓聚5例；PETCT检查2例，1例提示股骨及骶骨异常高代谢；脊柱CT检查2例，1例提示胸10椎体骨质破坏，1例提示胸11硬化性骨病(图1箭头所示)；骨盆片3例，有耻骨硬化1例，总之，本组病例骨病异常占38%(9/22)。

1.4.6 皮肤病变 本组病例观察皮肤病变(包括皮肤变硬、变干、粗糙、多毛、皮疹、小血管瘤、紫斑、皮肤遇冷变色等)，占88.1%(37/42)，其中皮肤变黑66.7%(28/37)，以面部及四肢明显，且立位时加重，卧位时减轻，经过用激素治疗，皮肤变黑的情况多能得到缓解。

1.4.7 内分泌异常 有性功能障碍且睾酮下降者占42.8%(18/42)；甲状腺功能异常占45.2%(19/42)；空腹血糖升高占23.8%(10/42)。

1.4.8 血管外容量超负荷 双下肢水肿占61.9%(26/42)；浆膜腔积液占54.8%(23/42)，胸水占40.0%(13/42)，腹水占40.0%(13/42)，心包积液占33.3%(14/42)。

1.4.9 其他 腰穿提示球蛋白升高占83.9%(26/31)；贫血占23.8%； 低蛋白血症占21.4%；伴气短、胸闷的2例，伴腹胀的3例，伴发热2例，伴腹泻的2例，伴视物不清3例，伴肢体疼痛的8例；腓肠肌活检1例提示重度慢性活动性轴索型神经病；血管内皮生长因子检查5例，升高2例。

图1 POEMS综合征患者的腰椎CT冠状位提示硬化性骨病(如箭头所示)

2 讨 论

POEMS综合征是浆细胞异常增殖的一种多系统受损的疾病，其病因及发病机制仍不完全明确，考虑可能与前炎性细胞因子及VEGF有关。其发病率男性多于女性，本组男性占78.6%。本病病程较长，涉及的科室较多，典型病例少见，所以诊断及鉴别诊断困难，据报道平均确诊时间2年左右[5]。

POEMS综合征涉及的症状比较多，待各种症状均出现时已经到了疾病后期，所以早期诊断尤为重要。管剑龙等[6]通过对26例误诊病例分析，周围神经炎、下肢水肿和消瘦是POEMS综合征常见的早期临床特征。

2.1 肢体麻木 本组病例提示以肢体麻木无力起病的占66.7%，开始可从双下肢麻木无力逐渐波及双上肢或者四肢同时出现麻木无力且症状逐渐加重，所有病人肌电图均有周围神经受损，累及运动神经及感觉神经，主要表现为速度和波幅不同程度下降，与文献[7]报道相符。据研究显示POEMS综合征早期神经病变表现在脱髓鞘，随着病情进展出现轴突损伤[8]，而本组病例提示多数为髓鞘及轴索均受损害。另据报道87.5%的POEMS患者符合CIDP的电生理标准，但其神经传导异常完全不同于CIDP[9]。所以很多患者误诊为CIDP,本组病例误诊为CIDP的有11例。由于POEMS部分患者伴有血糖升高，所以与糖尿病周围神经病的鉴别很困难，二者不仅临床表现相似，均累及感觉及运动神经，下肢重于上肢，而且临床肌电图也多是动作电位波幅的减弱和神经传导速度的降低，既有髓鞘受损也有轴索损害。但二者的治疗及预后完全不同。

2.2 皮肤病变 本组病例观察皮肤病变包括皮肤色素沉着、变硬、变干、粗糙、多毛、皮疹、小血管瘤、紫斑、皮肤遇冷变色等，本组病例观察皮肤色素沉着为多见，且是一个渐进的过程，一般初期患者及家属均未察觉，待到出现肢体麻木等症状时才引起重视。据报道肾小球样血管瘤是POEMS综合征皮肤的特异性损坏[10]。

2.3 性功能障碍 本组病例在发病过程中伴有性功能障碍占42.8%，现实中可能比例会更高，由于受传统观念影响，很多人不会主动提及，或者即使问到仍羞于承认。国外报道男性伴性功能障碍的最常见的是勃起功能障碍[11]。以性功能障碍为首发症状的多不就诊于神经内科，待出现神经内科症状时再就诊可能会延误病情，所以临床中如果患者早期有性功能障碍，应该引起警惕，注意排查POEMS综合征。

2.4 单克隆γ球蛋白升高 包括M-蛋白、尿本周蛋白和异常增生浆细胞。其中，M-蛋白对POEMS综合征的诊断非常重要，本组免疫固定电泳M蛋白阳性率为69.2%，李庭毅等[12]对12例POEMS综合征患者进行临床特征分析，发现M蛋白血症阳性率为33.3%，免疫固定电泳阳性率100%。高然,曲艺,蔡大利，李艳[13]指出M蛋白血症阴性者可以多次进行骨穿检查，两者相结合阳性率可达到100%，本组患者免疫固定电泳M蛋白阳性率低，与崔荣太等[14]报道相符，另外可能与患者处于疾病不同时期或者与检验的技术手段有关。

2.5 Castleman病 是一类少见的病因不明的淋巴组织增生性疾病，根据病理类型可分为透明血管型、浆细胞型、混合细胞型。临床类型以多中心型为主，病理学类型以透明血管型最常见[15]，浆细胞型Castleman病可作为POEMS综合征诊断标准之一，本组42例患者仅有1例因淋巴结增大行活检且为阳性，可能与活检的普及率太低有关。应该加强宣传，使患者认识到活检的重要性，对本病的早期诊断有重要意义。

POEMS综合征患者的VEGF水平异常升高，不同的VEGF水平的患者临床表现上有着显著差异[16]，血清VEGF水平升高是POEMS综合征的一个重要特征[17]。血清VEGF值越高，越支持OEMS综合征的诊断[18]。血清VEGF水平升高是主要的诊断标准之一，同时也是评估疾病活动性的有效指标[19]。

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(2016-11-11收稿 2017-05-22修回)

(责任编辑 张 楠)

白智华，硕士，主治医师。

1.100037 北京，武警北京总队第二医院内三科；2.100853 解放军总医院神经内科

崔荣太，E-mail:rtcuiyx@126.com

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