高血压患儿病因及其靶器官损害相关因素分析

张明明，石 琳，李晓惠，王 琍，刘 杨，林 瑶，丛晓辉，齐铁雄

高血压患儿病因及其靶器官损害相关因素分析

张明明，石 琳，李晓惠，王 琍，刘 杨，林 瑶，丛晓辉，齐铁雄

目的 分析儿科原发性与继发性高血压患儿的临床资料，为鉴别原发性高血压与继发性高血压，并探讨原发性高血压患儿靶器官早期损害诊断与治疗。方法 回顾性分析本医院自1992-01至2016-05确诊为高血压的住院患儿，按照病因分为原发性高血压和继发性高血压，分别对其一般情况、继发性高血压病因、原发性高血压靶器官损害的情况进行统计学分析。结果 (1)原发性高血压患儿平均11.76岁，体重指数BMI均值26.90 kg/m2，高于继发性高血压患儿平均年龄(7.38岁)及BMI均值(19.94 kg/m2)，差别具有统计学意义(P=0.000)。(2)继发性高血压患儿在婴幼儿期、学龄前期、学龄期及青春期高血压患儿的构成比分别为94.7%、48.3%、17.0%、8.6%，发病年龄越早，继发性高血压的可能性越大，随着年龄增长，原发性高血压检出率逐渐增多。(3)分析继发性高血压病因：肾脏病变仍为继发性高血压首要病因，占59.42%，继发性高血压平均血压水平高于原发性高血压。(4)82.0%入院诊断原发性高血压的患儿已出现靶器官损害，血、尿β2微球蛋白升高可作为监测原发性高血压早期肾脏损害的敏感指标；平均舒张压水平升高和空腹胰岛素升高患儿更易出现原发性高血压靶器官损害。结论 继发性高血压发病年龄早，血压水平高，其首要病因为肾实质及肾血管疾病。儿童原发性高血压大部分在诊断时即已出现靶器官损害，血、尿β2微球蛋白检测可作为肾脏早期受损的筛查指标。平均舒张压升高和空腹胰岛素升高患儿更易出现原发性高血压靶器官损害。

儿童；高血压；靶器官损害

近年来，我国人群高血压患病率呈明显上升趋势。目前我国约有2亿高血压患者，占全球高血压总人数的20%。国内外研究表明，随着儿童、青少年超重、肥胖增多，原发性高血压在儿童中呈上升趋势，且已存在一定程度的靶器官损害[1]。儿童继发性高血压，主要是继发于肾实质、肾血管、内分泌疾病等。继发性高血压起病急，病情重，部分患儿可发生高血压危象，如处理不及时，甚至可危及患儿生命。原发性高血压与继发性高血压的治疗、预后差异较大，因此对小儿高血压应该积极寻找病因，并对高血压相关的靶器官损害进行评估，尽早干预。本研究对我院1992-01至2016-05原发性高血压与继发性高血压住院患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在总结继发性高血压病因及原发性高血压患儿靶器官损害情况，为儿童高血压的诊治提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象 确诊为高血压的住院患儿共370例。入选标准：(1)年龄≤17岁；(2)均符合高血压诊断标准，按照1987年美国心、肺、血管研究中心儿童血压研究小组制定的血压标准和美国国家高血压教育项目儿童青少年工作组2004儿童高血压诊断标准，安静状态下3次不同时间测得的收缩压和/或舒张压≥同年龄同性别第95百分位所对应的血压值[2，3]。儿童左心室肥厚诊断界值[4]：男性左室质量指数>37.08 g/m2.7；女性左室质量指数>34.02 g/m2.7；(3)排除近3个月，因服用药物引起的一过性高血压。

1.2 方法 回顾性分析患儿的一般情况，包括性别、年龄、体重指数(BMI)，除手动测量血压外，部分患儿进行了24 h动态血压监测、眼底检测、超声心动图、空腹血糖、胰岛素、C肽、胱抑素C、生化、血β2微球蛋白、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白测定。继发性高血压根据血管超声、血管造影、增强CT、MRI检查，内分泌检查及确诊的原发病而定。将监测指标的数据录入数据库，进行分析处理。

2 结 果

2.1 一般情况 共诊断高血压患儿370例。原发性高血压平均年龄及BMI均高于继发性高血压，差别具有统计学意义(P=0.000,表1)。

2.2 年龄构成比 分析不同年龄段原发性与继发性高血压的构成比显示,发病年龄越早，继发性高血压的可能性越大，随着年龄增长，原发性高血压检出率逐渐增多(表2)。

项目原发性高血压组继发性高血压组P男(例)23138-女(例)7031-BMI(kg/m2)26．90±6．2619．94±7．420．00平均年龄(岁)11．76±2．727．38±4．760．00

表2 不同年龄段原发性高血压与继发性高血压构成比 (n;%)

2.3 24 h动态血压 监测不同时段原发性高血压与继发性高血压患儿的平均动脉压，继发性高血压高于原发性高血压，但差异无统计学意义(表3)。

监测时间原发性高血压组(mmHg)继发性高血压组(mmHg)P8am105．00±12．65106．00±34．250．78310am93．00±33．61100．00±43．040．57212noon102．00±22．06101．00±45．350．9312pm101．00±27．92115．00±19．380．0694pm96．00±35．38102．00±44．140．6426pm91．00±37．32103．00±45．330．3798pm100．00±26．06101．00±45．310．95310pm91．00±28．57103．00±33．660．2100am90．00±23．2392．00±41．560．8282am84．00±27．0686．00±48．360．8786am86．00±31．8493．00±42．260．564

2.4 分析继发性高血压病因 肾脏病变，包括肾实质病变和肾血管病变仍为继发性高血压首要病因(59.42%)，其后依次为内分泌因素、中枢神经系统病变、长期使用激素类药物等(表4)。

2.5 原发性高血压靶器官损害情况 对原发性高血压患儿进行了眼底检测、肾早损指标检查和左室质量检测，以眼底、肾损害、左心室肥厚只要有一项出现异常，即考虑存在靶器官损害，有效病例139例，其中存在靶器官损害者114例，占82.0%，提示住院诊断原发性高血压患儿， 已出现不同程度的靶器官损害(表5)。分析合并靶器官损害患儿组与无靶器官损害患儿组的差别，提示靶器官损害组平均舒张压水平和空腹胰岛素水平均高于无靶器官损害组，且差别具有统计学意义(表6)。

表4 继发性高血压病因构成

表5 原发性高血压靶器官损害对比 (n=139)

表6 有无靶器官损害相关指标比较

项目无损害有损害P年龄(岁)12．59±2．5012．04±2．650．324BMI(kg/m2)27．75±5．9827．15±5．560．648平均收缩压(mmHg)132．00±9．33134．00±12．640．380平均舒张压(mmHg)72．00±6．6577．00±11．170．008最高收缩压(mmHg)159．00±12．92162．00±16．290．229最高舒张压(mmHg)100．00±14．3104．00±15．580．255TG(mmol/L)1．42±0．781．33±0．710．618CHOL(mmol/L)4．19±0．644．68±4．380．256LDL(mmol/L)2．45±0．592．59±0．790．292血糖(mmol/L)4．85±1．075．25±1．560．128胰岛素(mU/L)14．72±7．5122．45±14．540．013C肽(ng/dl)2．81±1．123．10±1．220．286

3 讨 论

近年来，高血压患儿检出率呈明显上升趋势。国内资料显示，高血压患病率，学龄前儿童为2%～4%，学龄儿童为4%～9%[1]。儿童继发性高血压与原发性高血压诊治手段与预后差别很大。对于继发性高血压，主要在于治疗原发病；原发性高血压与肥胖、饮食、生活方式、遗传等多种因素有关，早期积极干预，能够有效逆转高血压。因此，鉴别原发性高血压和继发性高血压尤为重要。本研究发现，继发性高血压发病年龄小，血压水平高；原发性高血压患儿年龄偏大，≥11岁患儿原发性高血压可达77.14%，血压水平以轻中度升高为主。本研究发现，儿童继发性高血压发病没有显著的性别差异，6岁以下的儿童高血压以继发性高血压为主，占68.10%。继发性高血压的病因仍主要为肾实质及肾血管病变，占继发性高血压总人数的59.42%，与文献[5]报道基本一致。继发性高血压血压水平普遍高于原发性高血压，因此对于发病年龄早、血压水平高的患儿，应首先考虑继发性高血压的可能性，需及时明确病因并针对病因积极治疗。

儿童原发性高血压起病隐匿，大多无明显的临床症状。然而，不同研究显示，即便血压轻度升高，其伴随的心脏、血管、肾脏等重要靶器官损害已不罕见[6]，高血压持续至成人是成年人心血管事件的主要危险因素，但儿童高血压若能早期发现，及时控制，可明显降低成人心血管疾病的危险[7]。本研究显示，入院诊断原发性高血压的患儿，大部分已出现靶器官损害情况，因此儿童高血压的早期筛查尤为重要。以往文献报道，高血压靶器官损害早期标志为左心室肥厚、尿微量白蛋白升高[8]。本研究发现，血、尿β2微球蛋白(β2-MG)升高的发生比例明显高于左心室肥厚和尿微量白蛋白升高，与文献[8]报道一致，证明检测血、尿β2-MG可作为肾功能早损的敏感指标。

比较靶器官损害组与无靶器官损害组的各项指标，靶器官损害组平均舒张压和胰岛素水平升高，差异具有统计学意义，提示平均舒张压水平升高和空腹胰岛素水平升高更易合并靶器官损害。儿童原发性高血压与肥胖、脂代谢紊乱密切相关[9]，这些儿童多数同时合并有胰岛素抵抗。大量研究认为，胰岛素抵抗是肥胖、高血压、糖尿病的共同发病基础，已经证实，老年原发性高血压合并2型糖尿病能显著增加心血管疾病的发生率，增加靶器官损害，而高血压合并糖尿病患儿往往存在血压调节异常，容易引起血压昼夜节律紊乱，大大增加了血压的变异性[9-13]。据研究，血压的变异性与高血压靶器官的损害也具有相关性，血压变异性越大，靶器官损害越严重，尤其是夜间舒张压水平升高是脑卒中的独立危险因素[14，15]。因此，对于高血压患儿应积极减低胰岛素抵抗，关注血压降低水平，尤其是舒张压控制情况，尽早恢复血压昼夜节律，减少高血压靶器官损害。

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(2016-12-10收稿 2017-04-21修回)

(责任编辑 郭 青)

Retrospective analysis of etiology and target organ damage in children with hypertension

ZHANG Mingming, SHI Lin, LI Xiaohui, WANG Li，LIU Yang， LIN Yao，CONG Xiaohui，and QI Tiexiong.
Department of Pediatric Cardiology, Children’s Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Objective To analyze the clinical data of children with primary hypertension and secondary hypertension in order to provide reference for accurate diagnosis and for early detection of target organ damage in case of primary hypertension.Methods All the children who were diagnosed with hypertension and hospitalized between January 1992 and May 2016 were enrolled in this study. Hypertension was classified as primary and secondary based on the etiology of hypertension. Data was analyzed with SPSS 17.0 software.Results (1)The average age of primary hypertension patients was 11.76 years old, and the mean BMI was 26.90 kg/m2, which were higher than those of secondary hypertension patients with statistically significant difference (P=0.000). (2)The composition ratio of secondary hypertension during infancy, preschool period, school age and adolescence was 94.7%、48.3%、17.0% and 8.6% respectively. Adolescents were more vulnerable to primary hypertension than children of other ages. (3) 59.42% of secondary hypertension patients had kidney disease. Blood pressure was higher in secondary hypertension patients.(4) Target organ damage was present during diagnosis in most of the patients with primary hypertension. Elevated levels of serum or urine β2-microglobulin could be an earlier indicator of kidney damage. In the target organ damage group, the mean diastolic blood pressure and insulin level were higher.Conclusions Patients with secondary hypertension were younger than patients with primary hypertension, and blood pressure was higher. The causes of secondary hypertension are mainly kidney and vascular lesions. Target organ damage can be detected during diagnosis in most of the patients with primary hypertension. The higher diastolic blood pressure and insulin levels, the more likely target organ damage can be.

children；hypertension；target organ damage

张明明，硕士研究生，主治医师。

100020，首都儿科研究所附属儿童医院心血管内科

石 琳，E-mail：shilin9789@126.com

R725.4