免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术的临床应用▲

杨海超 许汉标 石崇军 邓锦标

(1 广东省惠州市第二妇幼保健院综合外科，惠州市 516000；2 广东省惠州市第三人民医院泌尿外科，惠州市 516002)

免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术的临床应用▲

杨海超1许汉标1石崇军2邓锦标2

(1 广东省惠州市第二妇幼保健院综合外科，惠州市 516000；2 广东省惠州市第三人民医院泌尿外科，惠州市 516002)

目的 探讨免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术治疗小儿隐睾的临床疗效和安全性。方法 将62例单侧隐睾症患儿随机分为两组。对照组(30例)给予传统气腹后腹腔镜下隐睾下降固定术，观察组(32例)给予免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术。术后比较两组临床疗效和安全性。结果 两组手术均获成功。观察组手术时间为(42.5±6.2)min，术中出血量为(4.2±1.4)mL，住院时间为(3.3±0.4)d，与对照组的手术时间(43.8±7.1)min、术中出血量(4.1±1.2)mL、住院时间(3.2±0.4)d比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后声嘶、咳嗽的发生率为28.1%(9/32)，显著低于对照组的63.3%(19/30)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访6～12个月，两组发育情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术治疗小儿隐睾具有创伤小、康复快、并发症少的优点，手术效果及安全性与传统气腹腹腔镜下隐睾下降固定术相当。

免气腹腹腔镜；隐睾固定术；隐睾

隐睾是儿科临床常见的一种外科疾病，有高位隐睾、低位隐睾两种。其中，高位隐睾临床多采用传统睾丸下降固定术进行治疗[1-2]。随着微创技术的发展，腹腔镜下高位隐睾下降固定术在治疗高位隐睾中的应用越来越广，而又以免气腹术的应用受到了越来越多的重视[3-4]。我院在临床实践中采用免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术治疗小儿隐睾，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2014年3月至2015年9月我院收治的单侧隐睾症患儿中选取62例，均行腹部及泌尿系彩超检查，证实为隐睾症并排除手术禁忌证。根据随机数字表法将患者分为两组。其中，观察组32例，年龄0.6～4(2.5±1.2)岁；对照组30例，年龄0.6～4(2.1±1.3)岁。两组患儿在年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 给予免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术：其中20例采用气管插管全麻，12例采用静脉全麻+腰骶麻，仰卧位，常规消毒铺巾。取脐孔小切口，常规用5 mm套管穿刺进入腹腔，经套管插入5 mm 30°小儿腹腔镜。腹壁悬吊方法：取手术麻醉头架一个，套好无菌腔镜塑料套，固定于患侧大腿外侧，用1枚小号布巾钳钳夹患侧腹股沟上方腹壁皮肤，用10F红色橡胶导尿管作为牵引绳穿过布巾钳指环，将患侧腹壁向上提拉，镜下见术野显露满意后用中弯钳将导尿管钳夹固定于麻醉头架的横梁上，完成腹壁的悬吊。腹腔镜直视下放置其余两枚3 mm trocar,插入分离钳及剪刀。游离隐睾、精索血管、输精管的手术操作过程同常规气腹腹腔镜隐睾下降固定术。术中可预先经过患侧阴囊外侧皮纹交界处取一切口，由助手经该切口沿腹股沟管插入吸引器或拉钩，推拉牵引术野的组织，协助暴露术野，使手术操作更加便利。精索及输精管充分游离后，由该切口经腹股沟管将睾丸引出至患侧阴囊，常规用缝线将睾丸固定于患侧阴囊皮下肉膜窝内，关闭阴囊外侧切口，撤除器械，关闭腹壁切口。

1.2.2 对照组 给予传统气腹腹腔镜下隐睾下降固定术：术前对患者阴囊和腹股沟进行复查，膀胱排空。采用气管插管全麻，仰卧位，在脐孔进行切口，切口约5 mm，提起脐旁两侧的腹壁，用5 mm trocar穿刺进入腹腔，常规建立CO2气腹。将腹腔镜置入之后检测患者血管损伤情况以及后肠道、输精管、双侧精索血管等情况，准确找到隐睾位置后在脐部两侧的平髂棘水平的两侧行3 mm的切口，腹腔镜直视下放置其余两枚3 mm trocar,插入分离钳及剪刀。之后用操作钳将睾丸和精索血管与腹膜分离，在近睾丸的外侧将腹膜切开并分离睾丸、输精管和游离的精索血管，确保精索血管充分游离以便于手术中睾丸顺利牵引至患侧内环口，之后把睾丸放置于同侧的阴囊底部。之后行同侧的阴囊肉膜间隙分离。最后经阴囊的底部切口，将卵圆钳置入腹腔，牵引出睾丸并固定于肉膜窝内，最后在腹腔镜下将内环口关闭。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、住院时间及不良反应(声嘶、咳嗽)等。两组术后随访6～12个月，行体格检查及复查阴囊彩超，了解固定后的睾丸情况。

1.4 疗效判断标准 发育良好：睾丸有弹性且位于阴囊的底部，比健侧睾丸略小，范围为20%～10%，经超声检查显示血液供应无异常；发育较差：睾丸无弹性且体积明显缩小，位于阴囊的中部或以上，超声结果显示血液供应较差。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较行t检验，计数资料比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期指标比较 两组手术均获成功。两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较 (x±s)

2.2 不良反应及随访结果比较 观察组中术后9例出现声嘶、咳嗽，对照组19例出现声嘶、咳嗽，观察组声嘶、咳嗽的发生率为28.1%，显著低于对照组的63.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访6～12个月，两组患儿发育情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无手术并发症出现。

表2 两组患者发育情况比较 [n(%)]

3 讨 论

3.1 腹腔镜的应用现状 腹腔镜手术一直以气腹腹腔镜作为主流。气腹腹腔镜技术不仅涉及了腹腔手术，而且在后腹腔手术中也得到了广泛应用，例如腹腔镜肾囊肿去顶减压术已成为治疗肾囊肿的金标准[5-6]。但随着气腹腹腔镜应用范围的扩大，人们关注到人工气腹可产生一系列的并发症及缺陷，如高碳酸血症、皮下气肿、膈疝、膈肌穿孔、气胸、纵隔气肿、心功能下降，并可损害机体红细胞的免疫功能。此外，气腹腹腔镜要求气管插管全麻，致使有全麻禁忌证的患者失去了接受腹腔镜微创治疗的机会[7-8]。为摆脱CO2气腹及气管插管全麻对腹腔镜手术的限制，20世纪90年代初国外学者开始探索免气腹悬吊式腹腔镜手术。

到目前为止，免气腹悬吊腹腔镜技术在腹腔手术中的应用已得到了普遍认可[9]。腹腔由于天然形成了一个解剖学空间，对于手术解剖熟练的术者，只要对腹腔的组织器官进行适当的分离和牵引，即可满足手术操作的视野需要，无需人工气腹来制造手术操作空间。对于免气腹腹腔镜隐睾下降固定术来说，术中完全可以经过用于固定睾丸的阴囊切口插入吸引器及拉钩，利用这些器械的推拉作用扩大手术视野和操作空间[10-11]。

3.2 临床应用的心得体会 基于上述理论，笔者对免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术进行了探索，取得如下体会。(1)优点：①气管插管全麻已成为非必需的麻醉方式，连续硬膜外麻醉或静脉全麻+腰骶麻也可完成手术，这不仅减轻了患者的经济负担，而且让有呼吸道疾病不适合气管插管的患者也能接受腹腔镜手术的微创治疗；②可避免高碳酸血症、皮下气肿、膈疝、膈肌穿孔等人工气腹的相关并发症；③气腹腹腔镜需要密闭的环境来维持操作的空间和视野，如术中吸引导致腹压降低、穿刺口漏气、术中电凝产生烟雾等均会影响手术的连续性，延长手术时间。免气腹腹腔镜手术可避免上述情况的影响。(2)遇到的问题及解决办法：①手术空间相对狭小，但术中助手可通过经皮通道插入细柄拉钩，通过拉钩的推拉作用协助术者暴露手术视野，可满足手术的需要；②与气腹腹腔镜手术相比，免气腹条件下腹腔镜镜头活动的空间相对较小，易触碰到周围组织器官，使镜头沾染血液及组织液。

免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术，避免了人工气腹和全麻插管带来的全身性风险，兼顾到了手术部位局部的微创以及全身的微创，真正体现了“微创”理念。该术式的不足之处是通过悬吊形成的手术操作空间相对局限，对手术医生的操作经验要求较高。成人免气腹悬吊腹腔镜的应用也已经日益普及，专用器械不断完善，小儿外科领域已经越来越重视对小儿免气腹腹腔镜技术的应用研究，报道日益增多。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后声嘶、咳嗽的发生率显著低于对照组(P<0.05)。术后随访6～12个月，两组均无手术并发症出现。结果提示了免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术治疗小儿隐睾具有较好的疗效和安全性。

综上所述，将免气腹腹腔镜下隐睾下降固定术治疗小儿隐睾具有创伤小、康复快、并发症少的优点，手术安全、效果满意，手术的效果和安全性与传统气腹腹腔镜下隐睾下降固定术相当。该术式需要术者改变理念和操作习惯，虽然尚处于探索阶段，但随着小儿免气腹悬吊腹腔镜专用器械的不断完善，其临床应用将不断扩大，其应用价值值得重视。

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Clinical application of gasless laparoscopic orchiopexy to cryptorchidism

YANGHaichao1,XUHanbiao1,SHIChongjun2,DENGJinbiao2

(1DepartmentofComprehensiveSurgery,theSecondMaternalandChildHealthCareHospitalofHuizhou,Huizhou,Guangdong516000,China; 2DepartmentofUrinarySurgery,theThirdPeople′sHospitalofHuizhou,Huizhou,Guangdong516002,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of gasless laparoscopic orchiopexy in children with cryptorchidism. Methods Sixty-two children with unilateral cryptorchidism were randomly divided into two groups. Retroperitoneal laparoscopic orchiopexy and gasless laparoscopic orchiopexy were conducted in the control group (n=30) and the observation group (n=32) respectively. The clinical efficacy and safety were compared between the two groups after operation. Results The operations were completed successfully in both groups. There were no significant differences in the operative duration, intraoperative blood loss and hospital stay between the observation group [(42.5±6.2)min, (4.2±1.4)mL and (3.3±0.4)d, respectively] and the control group [(43.8±7.1)min, (4.1±1.2)mL and (3.2±0.4)d, respectively] (P>0.05). The postoperative incident rate of hoarseness and cough in the observation group was significantly lower than that of the control group [28.1%(9/32) vs 63.3% (19/30) ,P<0.05]. During postoperative followed-up of 6～12 months, there was no significant difference in the development status between the two groups (P>0.05). Conclusion For children with cryptorchidism, the gasless laparoscopic orchiopexy has the advantages of less trauma, faster recovery and fewer complications, and obtains similar efficacy and safety as conventional retroperitoneal laparoscopic orchiopexy.

Gasless laparoscopy; Orchiopexy; Cryptorchidism

广东省医学科研基金(编号：A2014807)

R 697+.22

B

1673-6575(2017)04-0465-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.04

2017-04-14

2017-06-10)