不同止血方式对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术者卵巢功能的影响

谢 平 柳志原

(广东省佛山市顺德区桂洲医院妇科，佛山市 528305)

不同止血方式对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术者卵巢功能的影响

谢 平 柳志原

(广东省佛山市顺德区桂洲医院妇科，佛山市 528305)

目的 探讨腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采用双极电凝及缝合两种止血方式对卵巢储备功能的影响，为腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中止血方式的选择提供依据。方法 将180位行腹腔镜下单侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术的患者随机分为缝合组和电凝组各90例，缝合组采用缝合止血，电凝组采用双极电凝止血.比较两组术中出血量、手术时间及术后肛门排气时间；测定患者血清FSH、E2、LH及AMH水平；测定双侧卵巢体积(OV)、卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(PSV)及窦卵泡数(Fo)。结果 缝合组手术时间、术中出血量显著多于电凝组(P<0.05)。与术前相比，两组患者术后血清FSH、LH水平显著上升，E2、AMH水平则显著下降(P<0.05)；术后第1、6个月，电凝组血清FSH、LH水平显著高于缝合组，而E2、AMH水平则显著低于缝合组(P<0.05)。术后第1、6个月，与健侧相比，两组患者的OV减小、PSV减慢、Fo减少(P<0.05)；同时，缝合组OV显著大于电凝组，PSV快于电凝组，Fo多于电凝组(P<0.05)。结论 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术会导致患者卵巢储备功能受损；相比于电凝止血，缝合止血对卵巢储备功能影响较小。

腹腔镜；卵巢；子宫内膜异位；剥除术；卵巢功能；双极电凝止血；缝合止血

子宫内膜异位症是临床较为常见的妇科疾病，在育龄期妇女中的发病率可高达10%～15%，根据位置的不同可分为腹膜型、卵巢型及深部浸润型，其中卵巢内膜异位囊肿(以下简称巧囊)是最常见的类型，临床可表现为疼痛、包块、不育等。目前腹腔镜手术是治疗巧囊的首选方案[1]，但由于巧囊与正常卵巢组织致密粘连，术中如处理不当会导致卵巢破坏，卵巢储备功能下降影响生育能力甚至造成卵巢功能早衰[2-3]，因此剥除囊肿后创面的修复显得尤为关键。但对于囊肿剥除后创面的止血方式也一直存在争议。为此，我们比较了不同止血方式对卵巢功能的影响，探讨最大程度保护卵巢功能的止血方式，以期为临床决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月至2015年10月来我院行腹腔镜手术治疗的单侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者180例，年龄18～46岁。随机分为缝合组和电凝组各90例。缝合组年龄(32.87±7.64)岁，囊肿直径(5.23±0.96)cm；电凝组年龄(34.13±7.92)岁，囊肿直径(5.39±0.89)cm。纳入标准：①术前B超检查显示附件区囊性包块且包块直径>5 cm；②术后病理诊断证实为卵巢内膜异位囊肿；③均无既往卵巢手术史、妇科肿瘤史；④术前3个月内未服用任何激素类药物，血、尿常规及肝肾功能显示正常。两组年龄、囊肿直径等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均了解手术情况，签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者于月经干净后3～7 d在全麻下行腹腔镜手术，术中常规进行心电监护。患者取头低臀高膀胱截石位，脐部进气腹针，维持压力在(12±2 )mmHg，将腹腔镜置入，取左右下腹麦氏点对应处做切口，推开肠管进入腹腔后首先在腹腔镜指引下分离盆腔粘连，待恢复解剖位置后再进行囊肿剔除，术中尽量保留正常卵巢组织。其后缝合组采用薇荞可吸收缝线缝合卵巢创面止血，自卵巢创面最低处进针，螺旋式连续缝合，缝合时使皮质和髓质分别相对应，恢复卵巢的正常解剖形态。电凝组通过双极电凝直接烧灼破坏卵巢、腹膜及子宫表面等微小病灶，边冲洗边止血，看清出血部位后钳夹电凝，边冲洗吸引边电凝，避免损伤正常卵巢组织，术后使用大量0.9%氯化钠注射液清洗盆腔。

1.3 观察指标及随访 记录所有患者的手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间。取血，采用放射免疫法测定血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)和抗苗勒管激素(AMH)水平。取血后，经阴道彩色多普勒超声检测双侧卵巢体积(OV)、卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(PSV)及窦卵泡数(Fo)。于术前及术后第1、6个月的月经第3天早晨进行随访。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 缝合组手术时间、术中出血量显著多于电凝组(P<0.05)。两组术后肛门排气时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 性激素水平比较 与术前相比，术后第1个月，两组患者血清FSH、LH 水平显著上升，E2、AMH水平则显著下降；术后第6个月，电凝组血清FSH、LH 水平仍较术前显著上升，E2、AMH水平则显著下降(P<0.05)。术后第1、6个月，电凝组血清FSH、LH 水平显著高于缝合组，而E2、AMH 水平则显著低于缝合组(P<0.05)。可见缝合组对血清性激素波动影响较小。见表2。

表2 两组患者血清性激素水平比较 ( x±s)

注：与电凝组比较，*P<0.05；与术前比较，#P<0.05

2.3 手术前后卵巢储备功能比较 随访结果显示，术后第1、6个月，与健侧相比，两组患者的OV减小、PSV减慢、Fo减少(P<0.05)；同时，缝合组术侧OV显著大于电凝组、PSV快于电凝组、Fo多于电凝组(P<0.05)。可见缝合组对卵巢储备功能影响较小。见表3。

表3 两组患者卵巢储备功能比较 (x±s)

与电凝组比较，*P<0.05；与健侧比较，#P<0.05

3 讨 论

随着对子宫内膜异位症研究的深入和腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已经成为卵巢子宫内膜异位症囊肿的首选治疗方式，临床上已广泛接受以明确诊断、清除病灶、减轻疼痛及增强生育力为目的的保守性腹腔镜手术治疗。子宫内膜异位症患者多为育龄期妇女，有强烈的保留生育功能的要求，对于这些患者通过手术治疗恢复盆腔正常解剖以及卵巢功能就显得尤为重要。但是卵巢子宫内膜异位囊肿常常与周围组织粘连，囊壁与卵巢皮质会有紧密粘连，因此当手术将其剥除后，创面容易出现广泛出血、渗血，术中的止血对卵巢功能就存在着较大影响[4,5]。目前，双极电凝止血和缝合止血是腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中最为常用的两种方法，其中电凝止血因其简便快捷，对镜下缝合技术要求低、操作简单而被普遍接受。但是随着腹腔镜技术的推广和病例的积累，术后卵巢功能早衰的报道逐渐增多，对于腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术以及术中使用的电凝止血方法是否会影响卵巢的储备功能，也引起了人们的关注和重视[6]。

卵巢的血液供应能力对维持卵巢储备功能至关重要，然而囊肿壁与卵巢皮质的紧密粘连造成了剥除术后卵巢血管破裂，创面广泛出血、渗血。如果使用电凝止血，往往需要多次、长时间的操作，电凝止血操作会造成靠近电极的组织过度凝固，造成组织热损伤和血管损伤，还可导致局部粘连，产生瘢痕，影响卵巢的血液供应[7-9]。卵巢组织的损伤和血液供应不足最终导致卵泡生长发育障碍，临床上即表现为卵巢反应性降低及卵巢功能早衰。

血清性激素水平是评价卵巢储备功能的重要指标，当卵巢功能衰退时，卵巢内雌激素分泌减少，对垂体的负反馈调节作用消失，导致FSH和LH升高[10-12]；AMH 随着月经周期的波动较小，呈相对稳定状态，是目前公认的评估卵巢储备功能较客观、灵敏的指标[13]。卵巢超声检查测定卵巢体积、卵巢血流和窦卵泡数也是临床常规的卵巢功能检测项目。有研究认为，当窦卵泡数<5个时，就可判断卵巢储备功能下降[14]。我们研究发现实行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，无论是缝合组还是电凝组，都出现了血清FSH、LH 水平上升，E2、AMH水平下降以及OV减小、PSV减慢、Fo减少的现象，说明患者的卵巢储备功能受到了不同程度的损伤。但相比于电凝组，缝合组术后血清FSH、LH 水平显著低于电凝组，而E2、AMH 水平则显著高于电凝组。可见相比于电凝组，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采取缝合止血方式对卵巢储备功能影响较小。

综上所述，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采取缝合止血方式虽然会导致手术时间延长、术中出血量增多，存在操作繁琐、对缝合技术要求高等问题，但对卵巢储备功能影响较小，是一种较为理想的腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术创面止血方式。

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Effect of different hemostatic methods on ovarian function of patients undergoing laparoscopic cystectomy For ovarian endometrioma

XIEPing,LIUZhiyuan

(DepartmentofGynaecology,ShundeDistrictGuizhouHospitalofFoshan,Foshan,Guangdong528305,China)

Objective To explore the effects of hemostasis by bipolar coagulation and suture during laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma on ovarian reserve, thus to provide evidence for the hemostasis choice during laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma . Methods A total of 180 patients undergoing laparoscopic unilateral cystectomy for ovarian endometrioma were randomly divided into suture group and coagulation group, with 90 cases in each group. Hemostasis by suture and bipolar coagulation were performed in the suture group and coagulation group respectively. The intraoperative blood loss, operative duration and postoperative exhaust time were compared between the two groups. The serum levels of follicle stimulating hormone(FSH), estradiol (E2), luteinizing hormone (LH) and anti-Mullerian hormone (AMH) were detected in the patients. The bilateral ovarian volume (OV), the peak systolic value (PSV) of ovarian stromal blood flow and antral follicle count (AFC) were measured . Results The intraoperative blood loss, operative duration of the suture group were significantly more or longer than those of the coagulation group (P<0.05). In both groups, the serum FSH and LH levels significantly increased but the E2and AMH levels significantly decreased after operation compared to the preoperative levels (P<0.05). At the first and sixth months after operation, the serum FSH and LH levels were significantly higher but the E2and AMH levels were significantly lower in the coagulation group compared to the group (P<0.05). At the first and sixth months after operation, the OV, PSV and AFC of the affected sides decreased in both groups compared to the normal sides (P<0.05), and these indices also significantly increased in the suture group compared to the coagulation group(P<0.05). Conclusion Laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma can cause impaired ovarian reserve. Compared to hemostasis by coagulation, hemostasis by suture has less effect on the ovarian reserve.

Laparoscopic；Ovarian；Edometriosis；Enucleation； Ovarian function; Hemostasis by bipolar coagulation; Hemostasis by suture

R 711.71

A

1673-6575(2017)04-0471-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.06

2017-04-16

2017-06-20)