新生儿蛛网膜下腔出血眼底改变临床分析

张小妮 王玉瑾

·临床研究·

新生儿蛛网膜下腔出血眼底改变临床分析

张小妮 王玉瑾

目的 了解新生儿蛛网膜下腔出血(SAH)的眼底改变及其影响因素，从而指导临床诊治。方法 选择325名出生后窒息新生儿经颅脑CT检查确诊的57例SAH患儿纳入观察对象。采用第二代广角数码儿童视网膜成像系统(RetCam Ⅱ)于生后24～72 h内行眼底检查，观察SAH患儿眼底特点及视乳头水肿、视网膜出血的发生情况。眼底出血程度分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。设正常足月适于胎龄儿20例为对照组。结果 ①57例SAH患儿中，眼底异常改变阳性率为84.2%(48/57)，主要表现为视乳头水肿18例(37.5%)、视网膜出血27例(56.3%)和血管痉挛3例(6.2%)，对照组眼底异常改变阳性率为5.0%(1/20)，仅表现为视乳头水肿。两组比较差异有统计学意义(χ2=12.350,P=0.001)。出血程度Ⅰ级者10例(37.1%)、Ⅱ级者7例(25.9%)、Ⅲ级者6例(22.2%)和Ⅳ级者4例(14.8%)。②新生儿视网膜出血的严重程度与SAH程度呈正相关(r=0.632,P<0.05)。结论 ①新生儿蛛网膜下腔出血视网膜出血发生率为56.3%；②动态用RetCamⅡ监测SAH患儿视网膜出血情况可能有助于SAH患儿颅内病变的早期判断和预后，并客观指导临床治疗，其方法方便、直观、安全。

视网膜出血/诊断； 蛛网膜下腔出血； 婴儿，新生

[临床眼科杂志，2017，25：365]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:365]

新生儿蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)发病率占新生儿颅内出血第一位，是新生儿死亡和存活者不良预后的最常见原因之一[1]。出血原因在新生儿主要为缺氧及产伤所致[2]，其中缺氧为主要高危因素。为观察新生儿SAH眼底的发生情况，我们采用第二代广角数码儿童视网膜成像系统(RetCam Ⅱ)对一组经颅脑CT检查确诊的SAH新生儿进行了眼底检查，并将其眼底情况与相关临床因素进行统计分析。现将结果报告如下。

资料与方法

一、对象

选择2014年6月至2016年6月我院新生儿病房住院325名出生后窒息新生儿经颅脑CT检查确诊的57例SAH患儿列为观察对象(即SAH组)。男性49例，女性8例；单纯SAH患儿45例，合并新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)者12例；平均胎龄(36.9±3.9)周，平均体重(2 080±750)g。选择同期出生的健康新生儿20例为对照组，男性14例，女性6例，平均体重(3 363±292)g，平均胎龄(39.1±1.6)周，平均入院日龄(11.7±7.6)h。各组胎龄、出生体重、Apgar评分等资料统计无差异性(P>0.05) (见表1)。

分娩方式为头位自然产者24例，臀位经阴道自然分娩8例，产钳7例，胎头吸引器助产6例，剖宫产12例。详细记录受检新生儿出生体重、出生方式、出生胎龄、Apgar评分、产程急产、产程延长、妊娠糖尿病、妊娠高血压、检查期间有无病理性黄疸及母亲孕期、分娩时情况等临床指标。排除先天性白内障、眼部产伤或感染、先天性心脏病、胎龄≤32周早产儿。诊断及出血程度符合文献[2，3]。眼底出血程度分为四级：Ⅰ级：出血量少，仅局限于视盘周围呈散在点状或线状出血；Ⅱ级：出血范围广，但单个出血斑小于视盘直径大小；Ⅲ级：出血范围广，单个出血斑大于视盘直径，有时可见视网膜前出血；Ⅳ级：出血涉及黄斑部或玻璃体出血。

二、方法

所有受检新生儿监护人知情并获得书面知情同意书。新生儿眼底检查均由具有小儿眼底检查经验的同一位高年资眼科医师完成。于检查前2 h禁食，检查前1 h使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，采用盐酸奥布卡因进行结膜表面麻醉，置入小儿专用开睑器，滴用氧氟沙星眼用凝胶作耦合剂，使用第二代广角数码儿童视网膜成像系统(RetCam Ⅱ)RetCamⅡ130镜头行眼底照相检查，首次检查时间均在新生儿出生后24～72 h，先右眼后左眼。按照极部视盘-黄斑、颞侧-上方、鼻侧-下方的顺序依次检查拍摄视网膜照片，单眼检查不超过2 min。拍摄完后记录视网膜及视网膜血管的发育情况及有无病变。发现眼底出血患儿，每2周复查1次，直到出血吸收。

三、统计学方法

表1 一般临床资料

结 果

一、新生儿SAH眼底异常情况

57例SAH患儿中，眼底异常改变阳性率为84.2%(48/57)，主要表现为视乳头水肿18例(37.5%)、视网膜出血27例(56.3%)和血管痉挛3例(6.2%)，对照组眼底异常改变阳性率为5.0%(1/20)，仅表现为视乳头水肿。两组比较差异有统计学意义(χ2=12.350,P=0.001)，见表2。

表2 新生儿SAH眼底异常情况 (n，%)

注：与对照组比较：﹡P<0.01；与SAH+HIE组比较：﹟P<0.05

二、视网膜出血程度与新生儿SAH程度的关系

27例SAH患儿视网膜出血中，出血程度Ⅰ级者10例(37.1%)、Ⅱ级者7例(25.9%)、Ⅲ级者6例(22.2%)和Ⅳ级者4例(5.9%)。而正常对照组中仅发现1例有视乳头水肿(5.0%)，无眼底出血者。以新生儿SAH视网膜出血的严重程度用Pearson相关性进行分析，结果发现，新生儿视网膜出血的严重程度与SAH呈正相关(r=0.632,P<0.05)。视网膜出血多在视乳头周围，可单侧，也可双侧，有4例SAH合并HIE患儿双眼眼底出血量较大，并伴有黄斑出血及玻璃体积血。

三、分娩方式与新生儿SAH的关系

从表3中可见，48例眼底异常改变SAH患儿中，不同分娩方式引起眼底异常改变的发生率依次为：胎头吸引助产>产钳>头位经阴道自然分娩>臀位经阴道自然分娩>剖宫产。27例视网膜出血SAH患儿中，不同分娩方式引起视网膜出血的发生率依次为：胎头吸引助产>产钳>臀位经阴道自然分娩>头位经阴道自然分娩>剖宫产。SAH患儿视网膜出血程度见表3。从表3中显示胎头吸引助产、产钳、臀位经阴道自然分娩及头位经阴道自然分娩与剖宫产新生儿眼底异常改变及视网膜出血发生率相比，差异有统计学意义(P<0.05)，因此不同分娩方式与新生儿SAH眼底异常改变、视网膜出血及程度关系密切。

表3 SAH患儿眼底异常改变与分娩方式关系

四、SAH患儿视网膜出血与新生儿的关系

27例SAH患儿视网膜出血中，男性21例(77.8%)，女性6例(22.2%)。脐带绕颈11例，脐带脱垂打结3例，出生时轻度窒息6例，重度窒息4例，早破水1例，吸入性肺炎2例，硬肿症1例，全部病例均有不同程度的缺氧史。

五、新生儿SAH眼底的吸收与转归

眼底血管痉挛3 d左右消失。视乳头水肿于生后72 h左右最明显，7 d后复查时绝大多数完全消退。监测视网膜出血总的吸收时间为5～39 d(平均14.3 d)。出血吸收时间与出血程度相关，出血量大、范围广的患儿出血吸收时间相对延长。Ⅰ级者出血在5～7 d吸收，Ⅱ级者出血在7～14 d吸收，Ⅲ及Ⅳ级者在21～39 d吸收，其中4例SAH合并HIE患儿双眼视网膜出血量较大，并伴有黄斑出血及玻璃体积血随访至2个月仍未完全吸收。

讨 论

眼底作为颅脑疾病的窗口，在新生儿脑水肿、出血等诊断中均具有早期观察、提前诊断的意义。缺氧和产伤是导致新生儿蛛网膜下腔出血及新生儿视网膜出血的主要因素[4]。因此，对新生儿SAH尽早进行眼底检查，早期发现，并适当给予干预治疗有重要意义。本研究结果显示：27例SAH患儿视网膜出血中，出血程度Ⅰ级者10例(37.1%)、Ⅱ级者7例(25.9%)、Ⅲ级者6例(22.2%)和Ⅳ级者4例(5.9%)。而正常对照组中仅发现1例有视乳头水肿(5.0%)，无视网膜出血者。新生儿视网膜出血的严重程度与SAH呈正相关(r=0.632,P<0.05)。表明新生儿视网膜出血与新生儿颅内出血具有相符性，SAH出血量多，程度愈重，视网膜出血愈明显，程度亦愈重，因此提示眼底检查可能为新生儿SAH早期诊断提供一定的客观依据。

Mansour等[5]通过尸检证实，由于蛛网膜下腔大量出血，颅内压突然升高，此压力传至视神经鞘问隙，致使视网膜中央静脉闭锁，视神经本身压力迫使血流逆流至中央静脉分枝，而动脉血仍不断流入眼内，小静脉压突然升高，管壁破裂，引起视网膜或视网膜前出血。文献报道新生儿视网膜出血发病率为2.6%～50.0%[2，3]，分析原因可能是:(1)新生儿头皮静脉借颅骨板障静脉形成若干导管与颅内静脉相通，分娩时胎头受压可造成颅内静脉压升高，而新生儿毛细血管壁较薄，极易破裂出血；(2)吸引器助产时，负压吸引可以改变血管内外压差，易造成视网膜血管瘀积性出血；同时吸引器负压刺激胎头，使胎儿颅内压力改变导致视网膜出血；(3)出生时因急产、胎头吸引术及产钳助产胎头受压可产生“压挫综合征[6]”，导致胎头软组织损伤，组织破坏后钾离子游离，释放凝血活素，引起血凝亢进，导致弥漫性血管内凝血，增加了出血机会；(4)胎儿视网膜血管发育以视乳头为中心向周边部伸展，其特点为大血管扭曲，管径粗细不均，有急速连续的转弯和分支，短距离的动、静脉并行、重叠，血管壁发育不完全，管壁细胞多，视乳头周围有最密集的毛细血管网[7]，因此新生儿容易发生视网膜出血且多在视乳头周围。本组SAH患儿视网膜出血27例，发生率为56.3%，且出血多在视乳头周围，表明胎儿视网膜血管发育的特点形成了新生儿视网膜出血的基础。同时，本组观察还发现SAH患儿眼底异常改变严重程度主要与产前有不同程度的缺氧史，产钳、胎头吸引助产等因素有关。其中影响因素最大的是胎吸及产钳，因胎吸助产改变了血管内外压差，颅内压升高，引起矢状窦和桥静脉回流暂时受阻，造成视网膜静脉淤积性出血。因此我们要加强产前检查，对生后出现神经系统异常的新生儿应详细询问围产期缺氧史及分娩史。若发现严重宫内窘迫、头盆不称等时应及时行剖宫产手术以减少新生儿SAH眼底损伤的发生率。

既往采用直接检眼镜或双目间接检眼镜对新生儿视网膜出血进行检查，无法以图像形式储存检查结果，仅凭检查者记忆记录，无法进行随访对比，且由于检查者经验的问题可能导致漏诊等问题[5，8]。而广角数码视网膜成像系统(Retcam II) 可拍摄实时眼底图像，便于治疗前后的对比和长期跟踪随访，是新生儿眼底疾病筛查的有效方式[9]。用RetCamⅡ数字视网膜照相机具有宽视野、即时成像、图像真实清晰易保存的特点，安全可靠的筛查眼底，早期发现影响视觉的眼底疾病和选择恰当的治疗措施极为重要。RetCamⅡ镜头小、光滑，能较好地置于新生儿的眼睑中[10]。检查中使用眼用凝胶，不易造成眼球表面的擦伤；镜头仅轻轻置于角膜表面，且检查时间短，对眼压影响不大。使用前后用750 ml/L乙醇消毒镜头能有效地预防交叉感染。规范操作步骤，使用RetCamⅡ进行眼底检查是安全、有效的。与传统的眼底筛查方式相比，使用RetCamⅡ进行新生儿眼底检查方便、直观、安全。

新生儿蛛网膜下腔出血引起的脑损伤是新生儿后期智力发育落后的主要原因，新生儿视网膜出血对眼的影响主要是视功能发育障碍，将来可能形成弱视。因此，对有围产期缺氧史及异常分娩史的新生儿尽早使用RetCamⅡ进行眼底检查，发现视网膜出血者，可依据其出血程度提示病情，并结合颅脑CT检查给予及时干预治疗，并定期随访，以免影响视网膜发育。

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(收稿：2017-01-19)

Fundus changes in neonates with subarachnoid hemorrhage

ZhangXiaoni,WangYujin.

DepartmentofPeditricandOphthalmology,LanzhouFirstPeople’sHospital,Lanzhou,Gansu,730050,China

Objective To explore changes in the fundus in the newborns with subarachnoid hemorrhage (SAH) and relevant factors and to guide clinical therapy.Methods 325 asphyxia newborns were included in this study. 57 were diagnosed with SAH by head CT. Fundus were examined in these SAH newborns with wide-field digital imaging system RetCam II at 24～72 hours after birth. Presence or absence of optic papilledema, retinal angiospasm and retinal hemorrhage were studied. According to the literature, retinal hemorrhage was classified into grades I～IV. Another 20 age-matched normal infants were included as control. Results 1) Abnormal changes in the fundus was found in 48 of 57 (84.2%) infants with SAH. These changes included optic papilledemas in 18 (37.5%), retinal hemorrhages in 27 (56.3%) and retinal angiospasm in 3 (6.2%) infants. The abnormality rate was 5.0% in the controls (1 case of optic papilledema; χ2=12.350,P=0.001). Degree of retinal hemorrhage varied in SAH patients, with 10 of grade I (37.1%), 7 of grade II (25.9%), 6 of grade III (22.2%) and 4 of grade IV (14.8%). 2) Retinal hemorrhage was positively correlated with the severity of SAH (r=0.632,P<0.05). Conclusions The incidence of retinal hemorrhage in the newborns with SAH was 56.3%. It may be helpful to evaluate and monitor the severity and prognosis of retinal hemorrhage and guide treatment for SAH using the RetCam II. It was convenient, direct and safe.

Retinal hemorrhage,Diagnosis; Subarachnoid hemorrhage; Infant,Newborn

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.026

资金项目：兰州市科技发展计划项目(2014-1-55)

730050兰州市第一人民医院儿科(张小妮)，眼科(王玉瑾)

张小妮(Email:2385905452@qq.com)