超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床研究

汤代文 荣瑜

·临床研究·

超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床研究

汤代文 荣瑜

目的 观察超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的临床疗效。方法 经临床确诊为青光眼合并白内障的患者40例(40只眼)随机分为对照组与治疗组,每组各20例(20只眼)。对照组单纯行小梁切除术,治疗组行白内障超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术,比较两组治疗前后的只眼压、视力及并发症的发生,术后定期随访半年。结果 对照组中17例(17只眼)术后眼压控制在正常范围内，患者手术成功率70.00%;治疗组20例患者中,19例(19只眼)术后眼压控制在正常范围，手术成功率95.00%;两组比较差异显著有统计学意义(P<0.05)；治疗组术后视力大于0.5为12例,占60%,对照组术后视力大于0.5为5例,占25%,两组比较差异显著有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后角膜水肿、前房出血、葡萄膜炎等并发症发生率均较低。结论 白内障超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障在控制眼压、提高视力方面疗效显著，安全性高。

白内障；青光眼；超声乳化；小梁切除术

[临床眼科杂志，2017，25：339]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:339]

青光眼合并白内障是常见的严重致盲性眼病，及时有效地降低眼压才能挽救患者视功能。临床上主要有两种手术途径，一种是传统手术方式单纯行小梁切除术，6个月后二次行白内障手术。另一种是白内障超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术，其是治疗青光眼合并白内障的首选方法[1]，我院眼科自2012年1个月至2016年9月40例(40只眼)青光眼合并白内障的患者分别行小梁切除和白内障超声乳化联合小梁切除对比观察两组病例术后眼压、视力改变及并发症情况。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我院2012年1月至2016年9月收治的青光眼合并白内障患者作为研究对象，共40例(40只眼)，其中男性18例，女性22例，年龄55～75岁，平均(60.5±3.5)岁，均为原发性青光眼患者。随机分为治疗组和对照组，各组为20例(20只眼)，治疗组男性8例(8只眼)，女性12例(12只眼)，年龄55～75岁，平均(60.2±3.6)岁；对照组男性9例(9只眼)，女性11例(11只眼)，年龄55～75岁，平均(60.3±3.5)岁。两组患者基本资料的比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。

二、方法

术前常规检查，包括视野、眼压、房角等，术前对患者讲明病情、治疗风险和可能并发症，签署相关同意书。所有病例手术前尽量将眼压降到正常，常规消毒铺巾，开睑器开睑，用奥布卡因表麻及2%利多卡因、0.75%布比卡因+少许肾上腺素球周麻醉。对照组进行传统小梁切除术，做以穹隆部为基底球结膜瓣范围约100°。治疗组术前6 h左右给予双氯芬酸钠眼液滴眼3次，术前30 min给予复方托吡卡胺滴眼充分散瞳，开睑器开睑，做以穹隆为基底的结膜瓣，范围约80°，于11：00点用半个月刀距角巩膜缘2.5 mm做巩膜隧道切口，宽约4 mm，深入角膜缘内1.5 mm，用3.0穿刺刀穿刺进入前房，内切口长约2.8 mm，2点左右时钟位行辅助切口，前房内注入黏弹剂，分离粘连房角和虹膜后粘连，用撕囊镊环形撕囊，直径约5～5.5 mm，于囊膜下及核周做水分离，将晶状体核超声乳化吸出，充分吸除残留皮质，扩大内切口至3 mm，前房内囊袋中注入黏弹剂，将人工晶状体植入囊袋中，调整到合适位置，前房注入卡米可林，待瞳孔缩小后。垂直角膜缘剪开隧道切口两侧形成巩膜瓣，巩膜瓣下做大约2 mm×1.5 mm含小梁组织切除，做周边虹膜组织切除，灌注抽吸净黏弹剂，恢复虹膜见瞳孔缩小居中，恢复前房正常深度，间断缝合巩膜瓣1～2针，球结膜瓣间断固定缝合2～3针，包扎术眼术后常规给予抗生素及糖皮质激素眼液滴眼，观察患者术后1周，1、3、6个月的眼压、视力及并发症发生的情况。

三、观察指标及评判标准

比较两组患者术后1周，1、3、6个月的视力、眼压、术后并发症及术后成功率。

手术成功标准：完全成功：患者术后眼压9～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术后不用抗青光眼药物；相对成功：术后眼压9～21 mmHg并联合应用抗青光眼药物。

手术失败标准：患者术后眼压>21 mmHg，药物治疗无效，视力降至无光感；半年后再次行抗青光眼手术者。

四、统计学分析

本次数据采用SPSS20.0软件对本研究的数据进行统计学的分析，计量资料的对比采用t检验。计数资料以百分比表示并应用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、眼压变化情况

治疗组患者17例6个月内复查眼压控制在9～21 mmHg之间，2例术后眼压升高，予以眼球按摩、药物降压处理，眼压控制在21 mmHg以下，1例患者由于年龄较轻，局部瘢痕增生，经处理后眼压仍不能控制，再次手术治疗，治疗组总成功率为95%；对照组患者14例术后眼压控制在9～21 mmHg之间，3例术后复查眼压升高，予以眼球按摩、药物降压处理，眼压控制在21 mmHg以下，4例患者局部瘢痕增生，经处理后眼压仍不能控制，再次行联合手术，经分析对照组成功率80%。治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)。眼压控制治疗组明显优于对照组，手术前后不能时期眼压情况见表1。

表1 手术前后眼压比较(mmHg)

二、视力改善情况

对照组和治疗组均有不同程度的改善，对照组视力提高10例(10只眼)其中视力提高大于0.5的5例(5只眼)发生率为25%，视力不变4例，视力下降6例(主要右眼白内障加重及眼压控制不良视神经进行性损害所致)。治疗组视力提高18例，其中视力视力提高大于0.5的12例(12只眼)发生率为60%。视力不变2例(主要由于术前视神经损害严重引起神经萎缩)，相比较之下，治疗组的总有效率(90.00%)比对照组的总有效率(50.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后视力比较

三、并发症情况

治疗组手术中均无明显出血及其他并发症,手术后1周内Ⅰ度浅前房者2例，3 d后均恢复，无Ⅱ,Ⅲ度浅前房。8例角膜不同程度水肿，术后3～7 d渐渐消退，未发生角膜失代偿。2例出现葡萄膜炎性反应人工晶状体表面渗出膜,药物治疗1周内吸收。6例瞳孔恢复同术前散大约5～7 mm，对光反射迟钝或消失，均因术前高眼压反复发作致瞳孔括约肌麻痹。滤过泡大部分为扁平弥漫型，其中5例滤过泡较平坦，其中4例例眼压仍控制正常，1例眼压控制不良，6个月后再次行手术治疗。对照组手术中均无明显出血及其他并发症，术后1周内Ⅰ度浅前房者10例，1周后均恢复，Ⅱ,Ⅲ度浅前房5例，1个月后恢复。4例角膜不同程度水肿，术后3～7 d渐渐消退，未发生角膜失代偿，术后3例发生前房出血,8例出现葡萄膜炎性反应虹膜色素游离2例,药物治疗2周炎症控制。6例术后瞳孔恢复同术前散大约5～7 mm，也因术前高眼压反复发作致瞳孔括约肌麻痹。滤过泡大部分扁平弥漫型，5例滤过泡平坦者其中4例眼压控制不良，6个月后再次行手术治疗。

讨 论

单纯小梁切除加周边虹膜切除术，其原理是建立新的房水外流通道，促进房水外引流降低眼压。由于术后存留了晶状体，晶状体膨胀增厚、位置前移与虹膜接触面积加大，形成瞳孔阻滞，房水流出受阻，容易导致眼压再次升高，手术失败。本研究对照组术后眼压正常范围者16例，手术成功率为80%，与文献报道类同。而治疗组术后眼压控制正常为19例(19只眼)，手术成功率为95%。这是由于去除晶状体可明显加深中央前房深度，避免瞳孔阻滞导致眼压升高。同时有文献报道[2]认为超乳手术中机械分离(黏弹剂钝性分离、人为压迫虹膜根部、注吸时水柱对房角的冲洗力也可有钝性分离作用)粘连的房角，用水柱冲洗黏于房角的色素颗粒及炎性物质，有利于改善小梁网的滤过功能。周朝晖等[3]认为白内障摘除术后房水中将产生一些白细胞介素-1、前列腺素等介质，可促进小梁网细胞外基质的降解，增加房水流出量。本研究结果显示治疗组手术成功率明显高于对照组。

据文献报道小梁切除术后白内障的发生率为14%～48%，而且有的甚至在几个月内即可发生[4，5]，原有的白内障有快速加重趋势。本研究中对照组术后大部分视力提高不明显，术后视力大于0.5者仅5例(5只眼)发生率为25%，需进行二次白内障手术。而治疗组我们采取超声乳化摘除白内障人工晶状体植入术联合小梁切除术治疗合并白内障的青光眼，不仅有效地控制了眼压，同时摘除混浊晶状体置换透明人工晶状体，有效地改善了视力，术后视力大部分得到提高，术后视力大于0.5者12例(12只眼)发生率为60%。联合手术能一次性解决了两个问题。

两种手术方式并发症主要有术后角膜水肿、前房出血、浅前房等。其由于青光眼可使角膜内皮有不同程度的损伤，虹膜无菌性炎症反应及前房出血与术前长期高眼压、虹膜后粘连、纤维血管膜和缩瞳剂使用有关[6]，联合手术术中保持前房稳定眼压波动小，另外黏弹剂对虹膜血管有一定的压迫作用防止了因眼压突然降低而引起血管扩张破裂出血。故本研究中治疗组前房出血发生率明显低于对照组。

联合手术的临床意义：①在良好控制眼压的同时可迅速恢复和改善视力，且控制远期眼压具有明显优势[7]。本研究结果表明联合手术比单纯小梁切除术能更好的控制术后眼压，并大大改善视力，提高患者生活质量。②联合手术切口小减少手术创伤，同时显微手术技巧能有效地降低手术并发症的发生，明显提高滤过手术的质量。避免了二次手术痛苦，同时减轻患者的经济负担。

综上所述，白内障超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术，能有效制约患者的眼压，同时使患者的视力得到有效提高，并且减少患者住院时间和治疗费用。

[1] 张勇，乔光，张昊，等.双路切口小梁切除联合超声乳化人工晶状体植入术.中国实用眼科杂志，2003，12：951-952.

[2] 马小兵，叶云晏.白内障超声乳化及人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8：324-325.

[3] 周朝晖，何守志，杨银辉，等.人工晶状体植入术后虹膜和睫状体中肿瘤坏死因子αmrna表达的实验研究.中华眼科杂志，2005，41：265.

[4] Mathalone N, Hyams M, Neiman S, et al. Long-term:intraocular pressyre control after corneal phacoemulsification in glaucoma patients,J Cataract Refract Surg，2005，3 479-483.

[5] Ayyala Rs Chaudhry AL , Okogghaa CB, et al. Companson of surgical outcomes between canaloplasty and trabculectomg at 12 month follow-up. Ophthalmology，2011，118：2427-2433.

[6] 何守志.眼前段结构紊乱的Ⅱ期后房型人工晶状体植入术.中国实用眼科杂志,1997，15:170-172.

[7] Manners TD，Mireskandari K.Phacotrabeculectomy without peripheral iridectomy.Ophthalmic Surg Lasers，2009，30：631-635.

(收稿：2017-02-22)

Phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma and cataract

TangDaiwen,RongYu.

AnqingFirstPeople’sHospital,Anqing,Anhui246003,China

Objective To observe the effects of phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation combined with trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma and cataract. Methods 40 patients who were diagnosed with angle-closure glaucoma and cataract (40 eyes) were randomly divided into control and treatment group, each having 20 cases (20 eyes). Control group was given trabeculectomy only and treatment group was given phacoemulsification and IOL implantation along with trabeculectomy. Intraocular pressure (IOP), visual function, and complications were compared in the 6-month follow-up period. Results In control group, IOP was controlled in normal range in 17 cases (17 eyes) after the surgery, and the success rate was 70.00%. In treatment group, 19 cases (19 eyes) showed normal range IOP and the success rate was 95.00%. This difference was statistically significant (P<0.05). Visual acuity was greater than 0.5 in 12 cases (60%) in the treatment group and in 5 cases (25%) in control group. The difference was also significant (P<0.05). Complications such as corneal edema, anterior chamber bleeding, postoperative uveitis were low in both groups. Conclusions Phacoemulsification and trabeculectomy is effective and safe treatment for the patients with angle-closure glaucoma and cataract.

Cataract; Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Trabeculectomy

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.018

246003 安徽省安庆市第一人民医院眼科

荣瑜(Email:40070657@qq.com)