联合疗法治疗非缺血性视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的效果分析

郭黎霞 申然 郭志远 王艳娜 王延岭 武静 范肃洁

·临床研究·

联合疗法治疗非缺血性视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的效果分析

郭黎霞 申然 郭志远 王艳娜 王延岭 武静 范肃洁

目的 观察单次玻璃体腔注射康柏西普联合黄斑格栅光凝治疗非缺血性视网膜中央静脉阻塞(CRVO)继发黄斑水肿的临床疗效。方法 非随机对照临床回顾性研究，65例(65只眼)经眼科常规检查以及荧光素眼底血管造影(FFA)和相干光断层扫描(OCT)检查确诊的非缺血性CRVO患者纳入研究。按治疗方法分两组：一组为康柏西普+激光组 (CL组)，一组为康柏西普组单纯注射组(C组)，分别为31例(31只眼)、34例(34只眼)。CL组只注射康柏西普次数1次，随访时间(4.12±1.81)个月，C组注射次数1～3次，随访时间(3.98±2.02)月。比较术前、术后1、2、3个月两组间以及各组内部的最佳矫正视力(BCVA)和黄斑中心视网膜厚度(CMT )。结果 CL组、C组视力提高率分别为51%、55%，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前，CL组患者CMT为(638.31±174.23)um，C组患者CMT为(619.65±176.08)um，数据无统计学差异(P>0.05)；两组间不同观察时间点平均CMT(F=14.157，16.426)比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，CL组治疗后不同观察时间点平均CMT与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访中未见与注射及药物有关的眼部和全身不良反应。结论 单次玻璃体腔注射康柏西普联合黄斑格栅光凝有效的促进黄斑水肿吸收，同时减少了玻璃体腔注射次数。

康柏西普；视网膜静脉阻塞；黄斑水肿，格栅光凝

[临床眼科杂志，2017，25：318]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:318]

视网膜中央静脉阻塞 (central retinal vein occlusion ,CRVO) 是仅次于糖尿病视网膜病变的临床常见视网膜血管疾病，黄斑水肿是其主要并发症，严重和长期的黄斑水肿会造成永久性视力下降。到目前为止，对于CRVO继发的黄斑水肿临床上无确切的治疗方法。美国视网膜中央静脉阻塞研究组 (CVOS ) 研究发现，对CRVO后出现黄斑水肿的患者进行黄斑区格子样光凝后随访发现 ，荧光造影上显示治疗后的黄斑水肿范围有所缩小，视力并没有提高, 不提倡CRVO后的黄斑水肿进行激光治疗[1]。但传统的黄斑格栅样光凝治疗可减少血管渗漏，减小黄斑水肿范围[2]。近年来，临床上常采用玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗CRVO继发的黄斑水肿，在短期内有较明显治疗效果，但维持时间相对较短，有球内感染风险，需要多次重复注射治疗[3-5]，基层的患者大都难以接受昂贵的治疗费用，因此寻找一种适合基层医院治疗方法，本研究采用玻璃体腔注射康柏西普联合黄斑格栅光凝治疗CRVO继发黄斑水肿，取得一定的疗效。

资料与方法

一、研究对象

2015年1月至2016年2月在我院接受单次玻璃体腔注射康柏西普+黄斑区格栅样光凝治疗和单纯玻璃体腔注射康柏西普治疗非缺血性CRVO继发黄斑水肿患者65例(65只眼)的临床资料进行回顾性分析总结，按治疗方法分：(1)为玻璃体腔注射康柏西普+黄斑格栅光凝组(CL组)；(2)为单纯玻璃体腔注射康柏西普组(C组)，其中，男性39例(39只眼)，女性26例(26只眼)；均为单眼。年龄42～80岁，平均年龄(60.1±13.3)岁(表1)。所有患者术前均经最佳矫正视力(BCVA)、眼压、间接检眼镜、FFA和OCT检查。黄斑水肿入选标准：(1)首次发病，病程3个月以内，主述视力下降或视物变形。(2)FFA检查显示黄斑区弥漫性水肿，眼底未见无灌注区的形成，并且确诊为非缺血型CRVO。(3)OCT检查显示黄斑凹陷消失或隆起，视网膜增厚，中心视网膜厚度> 250 μm。排除标准：(1)曾接受过玻璃体腔注射抗VEGF药物或曲胺奈德者；既往有黄斑部格栅样激光光凝治疗史者；(3)接受过玻璃体切除手术者；(4)确诊或怀疑浅前房、青光眼或高眼压者；(5)患有可能影响视力的其他眼部疾病(如：糖尿病视网膜病变)。CL组注射康柏西普1次，C组注射康柏西普1～3次。两组在术前年龄、患病时间、眼压等均无统计学意义(见表 1)[4，6]。

二、玻璃体腔注射康柏西普方法

患者注药前3 d常规点左氧氟沙星滴眼液，4次/d。所有患者治疗前均签署知情同意书，被告之CL组或C组治疗的目的和治疗后可能发生的并发症。玻璃体腔注射均在手术室内进行，0.5%爱尔卡因滴眼液进行表面麻醉后5%聚维酮碘消毒，铺巾，置开睑器，冲洗结膜囊，30G针于角膜缘后4 mm处垂直巩膜面刺入玻璃体腔，缓慢注入康柏西普0.5 mg，出针后用棉签按压进针处3 min，以指测法估测眼压正常后左眼氟沙星滴眼液点术眼，4次/d，连续1周[7]。1周后行黄斑区格栅样光凝。

三、激光治疗方法

采用眼科固体多波长激光治疗机(Novus Varia)氪黄激光避开黄斑及盘斑束区，黄斑颞侧“C”形格栅样光凝，距黄斑中心凹500 μm以外，光斑直径100～300 μm，曝光时间0.15～0.2 s，能量90～140 mW，从黄斑中心凹旁向颞侧每个直径光斑三排，光斑与光斑之间间距为一个光斑大小，光凝斑强度为I～II级反应。

四、随访及检查

两组注药术后1、2、3 d，1、2、3个月复诊，行BCVA、眼压、裂隙灯及间接检眼镜检查。术后每个月复查眼底照相，OCT检查。同时观察与药物和治疗方式相关的眼部和全身不良反应发生的情况。最佳矫正视力提高或下降≥2行，可视为视力提高或视力下降；视力在1行内变化，可视为稳定[8]。治疗后3个月为疗效判定时间点。

五、重复注射标准

首次注射后1个月的复诊情况决定是否重复治疗。与前次复诊比较，患者主诉视力下降，OCT检查发现黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT)增厚超过100 μm者行重复玻璃体腔注射，注射药物及剂量同首次注射[9]。

六、统计学分析

结 果

一、两组患者治疗前后CMT变化情况对比

治疗前，CL组患者CMT为(638.31±174.23)μm，C组患者CMT为(619.65±176.08)μm，数据无统计学差异(P>0.05)；两组间不同观察时间点平均CMT(F=14.157，16.426)比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，CL组治疗后不同观察时间点平均CMT与C组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。两组治疗后1、2、3个月的CMT值逐渐升高，但比术前低，差异有统计学意义(P<0.05)(表2，3)

二、两组患者视力提高率对比

CL组、C组视力提高率分别为51%、55%，数据对无统计学差异(P>0.05，表4)。

四、重复注射情况

C组首次注射后3个月内， 30只眼行第2次注射，26只眼行第3次注射。再次注药后CMT厚度较注射前降低。

随访中及末次随访时，CL组均未见与药物、玻璃体腔注射相关的眼部和全身不良反应发生。

表1 CL组与C组患者的基本情况

组别治疗前治疗后1个月治疗后2个月治疗后3个月CL组638．31±174．23279．28±112．74359．28±122．74376．16±147．26C组619．65±17608285．72±217．23361．75±221．93371．34±257．34P>005>005>005>005

表3 各随访时间点间CMT两两比较

0表示术前，1表示1个月，2表示2个月，3表示3个月

表4 治疗3个月时两组患者视力提高率对比(眼)

讨 论

研究发现，视网膜静脉阻塞后患眼玻璃体腔VEGF水平明显升高；VEGF及其受体的过度表达与血清蛋白渗出、视网膜增厚、黄斑水肿密切相关[6，10，11]。因此，拮抗VEGF的表达可以作为CRVO继发黄斑水肿治疗的一个重要手段。玻璃体腔注射抗VEGF药持续时间短，需要多次重复注药，对于何时停止治疗，还需长期随访。传统的黄斑格栅样激光光凝通过破坏部分高耗氧的光感受器，增加内层视网膜供养水平，改善视网膜缺氧状态，促使水肿消退，可降低持续性黄斑水肿的发生及稳定视力，但对于提高患者视力效果欠佳[12]。

康柏西普是国家食品药品监督管理总局批准的眼用注射液，系一种VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组的融合蛋白，该药物通过结合血管内皮生长因子VEGF，竞争性抑制VEGF与受体结合并阻止VEGF家族受体的激活，从而抑制内皮细胞增殖和新生血管的生成[13]。玻璃体腔注射抗VEGF后视网膜水肿好转，再行黄斑区格栅光凝，利于激光斑形成，降低激光所需能量，从而减少对视网膜的损伤，保护视网膜的功能，减少黄斑格栅光凝的并发症，还可以减轻视网膜血管的渗漏，减轻黄斑水肿[14]。本研究结果显示，CL组和C组治疗后CMT比术前都降低，说明两组都对CRVO继发的黄斑水肿的吸收作用明显，两组之间视力、 CMT比较无统计学意义，CL组注射康柏西普的次数比C组少。说明璃体腔注射康柏西普玻联合黄斑格栅光凝治疗黄斑水肿的效果和单纯多次玻璃体腔注射康柏西普相似，但减少了注药次数，减轻了患者的经济负担。

当前研究显示玻璃体腔注射抗VEGF治疗CRVO需多次、长期治疗，抗VEGF治疗药物大多价格昂贵，基层的患者大都难以接受昂贵的治疗费用。联合治疗减少抗VEGF药物的用药次数，减少注射的风险，并发症更少，能够使疗效保持持久，适合基层医院应用。但观察时间短,病例样本数有限，需大样本量、长时间来观察联合治疗对CRVO继发黄斑水肿远期疗效。

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(收稿：2017-01-22)

Combined therapy to treat macular edema secondary to non-ischaemic central retinal vein occlusion

GuoLixia,ShenRan,WangYanna,WangYanling,WuJing,FanSujie.HandanEyeHospital,Hebei056001;GuoZhiyuan.

HandanCentralHospital,Handan,Hebei056001,China

Objective To investigate the efficacy and safety of single intravitreal Conbercept combined with macular laser grid photocoagulation for macular edema in non-ischemic central retinal vein occlusion (CRVO). Methods The comparative nonrandomized retrospective clinical interventional study included 65 eyes of 65 patients with non-ischemic CRVO diagnosed according to fundus fluorescein angiography (FFA) and optical coherence tomography (OCT). Patients were assigned to 2 groups: intravitreal Conbercept combined with laser photocoagu1ation for 31 patients (31 eyes; CL group), and intravitreal Conbercept alone for the other 34 patients (34 eyes; C group). During follow-up, re-injections may be administered to patients in C group (total 1～3 injections). Patients in CL group had only 1 injection. Mean follow-up was 4.12±1.81 months in CL group and 3.98±2.02 months in C group．Best corrected visual acuity (BCVA), OCT, and FFA were assessed before and at 1, 2, 3 months after treatment. Results Rate of vision improvement in CL group and C group were 51% and 55% respectively, indicating no significant difference (P>0.05) between the 2 groups. Before treatment, CMT was 638.31±174.23 μm in CL group and 619.65±176.08 μm in C group, and there was no significant difference (P>0.05). After treatment, CMT reduced significantly at all time-points (1, 3, and 6 months) compared to pre-treatment CMT in both groups (F=14.157, 16.426). However, there was no difference between the two groups at any given post-treatment time-point. No ocular or systemic adverse events were found during the follow-up period. Conclusions Single intravitreal injection of Conbercept combined with laser photocoagulation for macular edema in non-ischemic central retinal vein occlusion is as effective and safe as multiple injections without laser photocoagulation.

Conbercept;Central retinal vein occlusion; Macular edema;Laser grid photocoagulation

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.010

邯郸市科学技术研究与发展计划项目(编号：0828108054)

056001 河北省邯郸市眼科医院(郭黎霞、申然、王艳娜、王延岭、武静、范肃洁)；河北省邯郸市中心医院(郭志远)

范肃洁(Email:doctor_2008_goood@163.com)