反馈式早期康复护理干预对出血性脑卒中患者术后康复的影响

于俊++赵环+杜媛媛

[摘要] 目的 觀察不同早期康复护理干预方式对出血性脑卒中患者术后康复的影响。 方法 选择2014年6月～2016年5月在青岛市市立医院就诊的出血性脑卒中手术患者194例，采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组各97例。对照组在术后2～7 d患者生命体征稳定后，给予早期康复护理干预；研究组在术后2～7 d患者生命体征稳定后，给予反馈式早期康复护理干预，两组护理干预计划均持续至出院后6个月。比较两组康复煅炼的时间和次数依从性、Barthel指数及生活质量评分。 结果 研究组住院期间和出院后时间依从率、次数依从率均显著高于对照组（P < 0.05）。两组出院时、出院1个月时、出院6个月时Barthel指数均显著高于护理前（P < 0.05），且研究组高于同期对照组（P < 0.05）。两组护理后躯体角色、躯体疼痛、躯体功能、总体健康、活力、社会功能、情绪状态、精神健康均高于护理前（P < 0.05），且研究组高于同期对照组（P < 0.05）。 结论 早期反馈式康复护理干预为出血性脑卒中术后早期护理康复干预提供了新模式，值得临床推广应用。

[关键词] 出血性脑卒中；早期康复护理干预；反馈式护理教育；生活质量

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0164-04

Effect of feedback early rehabilitation nursing intervention on postoperative rehabilitation of patients with hemorrhagic stroke

YU Jun ZHAO Huan DU Yuanyuan

Department of Neurosurgery， Qingdao Municipal Hospital， Shandong Province， Qingdao 266071， China

[Abstract] Objective To study the effect of different early rehabilitation nursing intervention on postoperative rehabilitation of patients with hemorrhagic stroke. Methods 194 patients with hemorrhagic stroke in Qingdao Municipal Hospital from June 2014 to May 2016 were selected and divided into control group and study group， with 97 cases in each group. The control group was received early rehabilitation nursing intervention at 2-7 d after operation and the patient's vital signs were stable， while the study group was received feedback early rehabilitation nursing intervention at 2-7 d after operation and the patient's vital signs were stable. The nursing intervention program of two groups continued until 6 months discharge. The time compliance and frequency compliance， Barthel index and quality of life score before and after nursing of two groups were compared. Results The time compliance and frequency compliance during hospitalization and after discharge of study group were significantly higher than those of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The Barthel index of two groups at discharge time， 1 months， 6 months after discharge were significiantly higher than those before nursing （P < 0.05）， and Barthel index of study groups at discharge time， 1 months， 6 months after discharge were significiantly higher than those of control group （P < 0.05）. The body role， body pain， body function， general health， vitality， social function， emotional state， mental health of two groups after nursing were significantly higher than those before nursing （P < 0.05）， and those of study group were significiantly higher than those of control group （P < 0.05）. Conclusion The early feedback rehabilitation nursing intervention provides a new model for early postoperative nursing intervention in patients with hemorrhagic stroke， which is worth to be spread.

[Key words] Hemorrhagic stroke； Early rehabilitation nursing intervention； Feedback nursing education； Quality of life

出血性脑卒中的是常见的脑卒中类型，具有发病急、病情凶险、致残率和致死率高等特点，近年来随着诊疗水平的不断提高，出血性脑卒中的死亡率不断降低，但存活者中约80%患者表现为运动、感觉、语言、认知等方面的功能障碍，严重影响患者的日常工作和生活[1]。现代康复理论认为大脑具有可塑性，有效的康复护理干预可通过反复强化的肌肉运动扩大该肌肉的大脑皮质代表区，促进病灶周围脑组织或健侧脑组织的重组，促进大脑“可塑性”改变[2]。研究显示，康复护理干预介入越早，脑的可塑造方面就越有成效，促进中枢神经的功能重组和日常功能恢复的效果越好[3-4]。荟萃分析显示，出血性脑卒中术后早期施予功能康复煅炼，可显显著提高出血性脑卒中患者的日常生活能力，明显改善患者的肢体功能[5]。虽然早期康复护理干预可促进术后功能康复已经得到众多研究证实，但对早期康复护理干预的方式探讨较少见报道，本研究中笔者观察了不同早期康复护理干预方式在出血性脑卒中患者中的应用效果，旨在为出血性脑卒中患者早期康复护理干预提供数据康复，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2016年5月在青岛市市立医院（以下简称“我院”）就诊的出血性脑卒中手术患者194例，所有患者均符合纳入标准而无排除标准，采用随机数字表法将患者分为两组，每组各97例。研究组中，男53例，女44例；年龄为41～79岁，平均（64.36±8.45）岁；出血部位：基底节区89例，幕上脑叶出血3例，小脑出血2例，丘脑出血2例，脑室出血1例；颅内血肿量（45.32±11.08）mL；教育程度：小学及以下27例，初中21例，高中26例，大专及以上23例。对照组中，男51例，女46例；年龄为37～81岁，平均（65.08±9.17）岁；出血部位：基底节区91例，幕上脑叶出血2例，小脑出血1例，丘脑出血2例，脑室出血1例；教育程度：小学及以下25例，初中22例，高中28例，大专及以上22例。两组患者性别、年龄、出血部位、教育程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①突然起病，经CT和/或MRI确诊，符合出血性脑卒中的诊断标准[5]。②首次发病，并在发病后24 h入院。③具有手术指征[5]：幕上出血≥ 30 mL，幕下出血≥ 10 mL；脑中线结构移位≥ 1 cm；脑室、脑池受压变形或消失，以环池、第四脑室为重；双侧瞳孔不等大、瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、光反射消失；意识变差，如躁动不安、嗜睡甚至昏迷。④年龄>30岁，性别不限。⑤采用微创手术包括小骨窗开颅、穿刺碎吸、立体定向引流等，术后2～3 d意思清醒，卒中症状无进展。⑥经患者和直系家属同意，取得知情同意书。

1.3 排除标准

①既往有颅脑手术史。②伴随有脑室出血者。③合并严重心、肝、肾功能衰竭或凝血机制障碍者。④伴随癫痫、脑部肿瘤等疾病者。⑤发病前存在肢体运动障碍、认知功能障碍或精神疾病者。⑥不能取得知情同意书者。

1.4 研究方法

两组护理干预时间均为入组至出院后6个月。

1.4.1 对照组 术后给予稳定血压、降低颅内压、营养脑细胞、预防感染等基础药物治疗，同时由责任护士给予常规早期康复护理干预，术后2～7 d患者生命体征处于平稳状态时开始康复护理干预，康复训练措施如下：

①给予良肢位摆放。②指导患者主、被动四肢各关节，20 min/次，1～2次/d。③患者患侧上下肢肌力达Ⅱ级后开始坐起训练，患侧肌肉的等长、等张训练，患侧上下肢关节的自我辅助运动等床上运动训练，30 min/次，1～2次/d。④患者病情稳定，患侧上下肢肌力达Ⅲ级后开始转换训练、坐位平衡训练、站位平衡训练、步行训练、日常生活活动能力的训练及作用治疗等，45 min/次，1～2次/d。⑤出院后通过随访、电话等方式指导患者在家中执行康复训练，随访时间安排为第1个月每周1次，第2～3个月每2周1次，第4～6个月每4周1次。

1.4.2 研究组 术后基础药物和康复护理方式同对照组，在对照组的基础上采用反馈式康复护理干预方法，具体方法为：

①成立康复护理小组，由护士长担任组长，2名有丰富康复护理经验的主管护师担任副组长，4名具有3年以上康復护理工作经验的挥师作为组员。②研究组康复功能煅炼由康复护理小组负责，采用反馈式康复护理，主要流程如下：首先由康复小组向患者讲解各项功能煅炼的目的、内容、方法、频率、注意事项等，并进行示范性操作，确保患者和家属掌握康复煅炼方式；每日观察患者康复煅炼的执行情况，评估患者的执行效果；对患者不规范的动作进行纠正，对患者不清楚、不理解的部分再次讲解；确认患者掌握煅炼的方法、频率，能够正确复述、演示需要掌握的康复煅炼内容，并能正确执行。患者住院期间康复护理小组每日采用反馈式康复煅炼方法督导患者进行煅炼。③出院后第1个月每周开始制订本周康复煅炼方式、频率、本周康复煅炼的目标，周末回访时对患者康复煅炼的执行情况进行评估，对煅炼中不规范的地方进行纠正；第2～3个月每2周重复反馈式康复煅炼；第4～6个月每4周重复反馈式康复煅炼。

1.5 观察指标

①参照文献[7]制订康复运动煅炼依从性评价标准，分为时间依从性和次数依从性，时间依从率=患者实际次均康复煅炼时间/计划次均康复煅炼时间×100%，次数依从率=实际煅炼次数/计划煅炼次数×100%。②护理前、出院时、出院1个月、出院6个月采用日常生活能力量表（ADL）中的Barthel指数评估患者的日常生活能力，Barthel评分包括洗澡、修饰、进餐、穿衣、如厕、可控制大小便、上下楼梯、转移、平地行走等10个纬度共100分，得分越高说明日常生活自理能力越高[8]。③护理前后采用脑卒中SF-36量表评估患者的生活质量，包括躯体角色、躯体疼痛、躯体功能、总体健康、活力、社会功能、情绪状态、精神健康等8个方面，每项得分0～100分，得分越高说明生活质量越佳[9]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组康复煅炼依从性比较

研究组住院期间和出院后时间依从率、次数依从率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组Barthel指数比较

两组护理前Barthel指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组出院时、出院1个月、出院6个月Barthel指数均高于护理前（P < 0.05），且研究组高于同期对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组生活质量比较

两组护理前躯体角色、躯体疼痛、躯体功能、总体健康、活力、社会功能、情绪状态、精神健康比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组护理后躯体角色、躯体疼痛、躯体功能、总体健康、活力、社会功能、情绪状态、精神健康高于护理前（P < 0.05），且研究组高于同期对照组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

脑的可塑性指脑具有适应能力，可在结构和功能上修改自身以适应损伤后的客观现实，功能恢复的过程中，潜在突触的启用和侧支长芽新形成的突触利用是重要因素，这一过程需要大量的训练，康复训练可通过不间断的信号刺激大脑做出适当的反应，来适应环境，促进中枢神经系统的功能重组，康复训练介入时间越早，脑的可塑性越大[10]。既往研究显示，出血性脑卒中后致残率较高，且2周内再出血发生率超过25%，临床和护理工作者对早期康复护理干预持谨慎态度[11-12]。但近年来的研究显示，出血性脑卒中术后早期康复护理干预可有效抑制再出血和功能障碍进行性发展，促进肢体功能恢复，减少术后并发症，促进患者康复[13-14]。王琴[15]对120例出血性脑卒中患者术后分别采用常规护理和早期康复护理干预，结果显示早期康复护理干预组护理后MBI评分、ESS评分、GCS评分均显著高于常规护理组，压疮、坠积性肺炎、肺部感染、再次脑出血等并发症发生率低于对照组。李宗平等[16]对出血性脑卒中患者术后给给予早期系统康复训练，结果显示早期康复干预可降低NIHSS评分，提升ADL评分，降低住院期间肺部、泌尿道、肠道感染率，降低平均住院时间和住院费用，对出血性脑卒中患者康复具有积极意义。

早期康复护理干预模式主要是在患者恢复意识后，通过护理人员示范和辅助患者进行相关肢体功能煅炼，帮助存在运动功能丧失可能性的患者早期进行运动护理干预，降低患者运动功能障碍的可能性[17-18]。但传统康复护理干预是一种单向信息传递模式，护理人员在示范和教育后，未对患者掌握程度和完成情况进行有效的评价和反馈。与传统护理方法不同，反馈式护理特别注重护理过程中患者掌握程度、细节、建议和意见，并根据反馈结果进行改进，使护理细节更贴近于患者，患者可感受到人文关怀与重视，提高主动参与的积极性，患者的积极参与又可充分调动护理人员的积极性，不断改善护理程序和细节，提高护理质量[19-20]。

本研究借助反馈式护理的方式进行反馈式康复训练，向患者讲解和示范掌握肢体功能煅炼方法后，对患者的知识掌握和煅炼技巧进行反复效果评估和不断纠正，不但使患者从思想上意识到早期康复训练的重要性，而且掌握正确肢体功能煅炼方法，每日反馈式护理查房可监督患者严格按照护理计划实施康复煅炼，出院后制订煅炼计划并通过每次回访进行反馈并进一步制订下一步煅炼计划，在不断的反馈中，增加了患者对康复护理的认知度及其对护理人员的信任，从而使患者变被动肢体功能煅炼为主动功能煅炼，提高依从性，改善康复治疗效果。

本研究结果显示，研究组住院期间及出院后依从性均高于对照组，出院时、出院1个月、出院6个月Barthel指数与对照组相比较均显著升高，生活质量评分显著高于对照组（P < 0.05）。结果提示，早期反馈式康复护理干预可提高出血性脑卒中患者的康复煅炼的依从性，改善患者日常生活能力，提高生活质量，促进患者预后恢复，为出血性脑卒中术后早期护理康复干预提供了新的模式，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-03-03 本文编辑：李岳泽）