右编织样冠状动脉致下壁心肌梗死1例

孙长娟，倪旭东

个案与短篇

右编织样冠状动脉致下壁心肌梗死1例

孙长娟，倪旭东＊

编织样冠状动脉；急性心肌梗死

编织样冠状动脉是一种极其罕见的先天性畸形，病因尚不明确［1］。这种畸形是指心外膜冠状动脉某一部分被分成多条细小管道，然后沿冠状动脉轴扭转再合并形成主腔，左右冠状动脉均可累及。编织样改变的远段血流一般是正常的，所以被认为是一种良性病变。在此，笔者报道1例右编织样冠状动脉致下壁心肌梗死的病例，以引起同行对此种病变的认识。

1 病例资料

患者，男，48岁。因“发作性心前区疼痛3年，再发并加重3 h”入院。患者于2013-04-17无诱因出现心前区疼痛，呈压榨样，伴出汗，持续2 h不缓解，急诊来笔者所在医院，查心电图示：窦性心律，心率78次/min，V1～V3导联ST段抬高0.1～0.6mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1～0.2mv，急查肌钙蛋白T：50～100 ng/L。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁心肌梗死，急诊行冠状动脉造影术示：前降支中段闭塞，回旋支近段狭窄75%～80%，右冠状动脉近中段编织样改变，远段狭窄约40%（如图1、2），根据心电图表现，确定前降支为梗死相关动脉，遂于前降支植入3.5mm×36mm EXCEL支架1枚（图3），术后病情稳定出院，患者院外规律口服冠心病二级预防药物，病情尚稳定。2016-03-25下午14：30左右患者饱餐后出现恶心、呕吐症状，随后出现心前区疼痛，呈憋闷样疼痛，持续不缓解，急来诊，行心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成；急查肌钙蛋白T示：＜50 ng/L，按“急性冠状动脉综合征”给予三联抗血小板聚集、调脂、抗凝、扩张冠状动脉等治疗，症状缓解，次日晨复查肌钙蛋白T：1161 ng/L，明确诊断为急性下壁心肌梗死，继续给予同前药物治疗，患者病情进一步稳定后于2016-04-06经右侧桡动脉行冠状动脉造影术示：前降支中段支架内光滑，回旋支近段狭窄75%～80%，右冠状动脉近中段编织样改变，远段狭窄约99%，TIMI血流2级（图4），考虑右冠状动脉为梗死相关动脉，决定行介入治疗，经仔细阅片后决定从离心外膜最近的一较大管腔进入右冠状动脉远段，将6F JR4.0指引导管送入主动脉窦，将其成功插入右冠状动脉开口，送入Runthrough导丝，进入编织样改变段时明显有阻力，遂在Maverick 2.0mm×20mm预扩张球囊支撑下反复尝试后将导丝送至右冠状动脉远段，造影显示编织样改变动脉段明显变细，远段血流为TIMI 1级（图5），遂撤出球囊，冠状动脉内注射硝酸甘油100μg，再次造影证实血流明显恢复，远段血管充盈好，狭窄较前减轻（图6），为避免严重并发症的出现，决定结束手术。术后患者无明显不适，于4月8日出院。

图1 左冠状动脉造影提示前降支中段闭塞，回旋支近中段狭窄

图2 右冠状动脉近中段编织样改变，远段狭窄约40%

图3 前降支置入支架后血流恢复

图4 右冠状动脉近中段编织样改变，远段狭窄约99%，TIM I血流2级

图5 导丝通过后编织样改变动脉段明显变细，远段血流为TIM I1级

图6 撤出导丝，冠状动脉内注射硝酸甘油100μg，血流恢复，狭窄较前减轻

2 讨论

编织样冠状动脉疾病是一种极其罕见的先天性异常，左右冠状动脉均可累及，在某些情况下可引起急性冠状动脉综合征。1988年首次报道［1］，至今也只有少量病例报道。男性可能多发，病变范围多局限于数厘米内，血流多数正常。Yildirim［2］等推测其形成的机理可能是血栓再通，鉴别诊断应包括：血栓再通，冠状动脉夹层，桥侧枝形成。光学相干断层成像术（OCT）能进一步明确诊断［3］。这种畸形一般认为是良性病变，有报道显示5年随访中无明显不良事件发生［2］。然而，也有报道显示这种异常引起了心肌供血不足及损伤。该病例在2013年的造影中即发现其有右冠状动脉编织样改变，当时因为考虑到其大多为良性病变且已证实前降支为梗死相关动脉，所以未予特殊处理。2016年的心电图及造影结果证实其引起了急性下壁心肌梗死，这也是首次证实编织样冠状动脉可引起急性心肌梗死，其发生心肌梗死的原因可能是多个扭曲的细小管腔更易引起血栓形成，该病例首次证明编织样冠状动脉可引起急性心肌梗死，因有1例编织样改变冠状动脉被成功施行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗［4］，该例中笔者尝试进行介入干预，虽然没有进行完整的PCI治疗，但及时终止避免了可能发生的冠状动脉撕裂等严重并发症的发生。遗憾的是，当时没有能用微导管对其各个细小通道进行选择性造影或者对其进行OCT检查，对进一步认识此种畸形是个缺憾。

识别这种畸形比较困难，如果误诊为血栓形成或者冠状动脉自发夹层，可能会造成对其进行过多的介入干预，进而会引起一些不必要的并发症，尽管此种畸形发生率很低，但为避免误诊及不必要的介入治疗，心脏介入医师在日常工作中应记住此种异常，尤其是发现患者冠状动脉有充盈缺损而远端血流又很好的时候，一定要多角度仔细分析影像，必要时积极行OCT检查或者血管内超声检查，以有效发现此类患者。

因该病发生率极低，对其治疗的研究少之又少，最终适当治疗方案的确定还有待于对此疾病充分认识后，依靠更多的循证医学证据而定，少量成功的病例提示PCI或者冠状动脉旁路移植术可能是其治疗选择，但要严防并发症的出现。

［1］Sane DC，Vidaillet HJ Jr."Woven"right coronary artery：a previously undescribed congenital anomaly［J］.Am JCardiol，1988，61（13）：1158.

［2］Yildirim A，Oguz D，Olguntürk R.Woven right and aneurysmatic left coronary artery associated with Kawasaki disease in a 9-month-old patient［J］.Cardiol Young，2010，20（3）：342-344.

［3］Uribarri A，Sanz-Ruiz R，Elízaga J，et al.Pathological insights of a woven coronary artery with optical coherence tomography［J］.Eur Heart J，2013，34（38）：3005.

［4］Alsancak Y，Sezenoz B，Turkoglu S，et al.Woven Coronary Artery Disease Successfully Managed with Percutaneous Coronary Intervention：A New Case Report［J］.Case Rep Cardiol，2015，30（9）：516-539.

［2017－01－20收稿，2017－02－18修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

R543.3+1

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.013

475003河南开封，解放军155医院心内科（孙长娟，倪旭东）

［通迅作者］倪旭东，Email：dzn229@163.com