非孕期和孕期腹腔镜下宫颈环扎术对宫颈功能不全的临床疗效比较

张瑜，朱前勇，郭楠楠，王哲，张新恒

非孕期和孕期腹腔镜下宫颈环扎术对宫颈功能不全的临床疗效比较

张瑜，朱前勇＊，郭楠楠，王哲，张新恒

目的探讨非孕期、孕早期、孕中期行腹腔镜下宫颈环扎术对治疗宫颈功能不全临床疗效的影响。方法选取2012年6月—2015年12月笔者所在医院收治的45例宫颈功能不全患者因反复流产，行阴道环扎术或宫颈环扎术。结果非孕期22例，孕早期（12w前）14例、孕中期（16w前）9例手术均进展顺利，1例孕中期患者术中出血量大影响视野中转开腹。孕中期手术时间、住院时间比非孕期、孕早期长，并发症发生率也高于非孕、孕早期；非孕期、孕早期（12w前）手术时间、术后恢复时间、并发症发生率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；非孕期平均胎龄30.2w，胎儿存活率90.9%，与孕早期、孕中期平均胎龄（分别为31.6 w、31.1 w）、胎儿存活率（92.8%、88.9%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜下宫颈环扎术手术时机的不同并不影响妊娠结果，但孕前、孕早期手术并发症少，操作安全又简单，更宜行腹腔镜下宫颈环扎术。

非孕期；孕期；腹腔镜下宫颈环扎术；宫颈功能不全

宫颈功能不全是由先天性宫颈管发育不良或后天性宫颈受损、宫颈异常引起，造成宫颈纤维组织、弹性纤维等减少，宫颈出现病理性扩张、松弛。宫颈功能不全的主要表现是中、晚期复发性流产及早产，重复流产者发生率约为8%～15%［1］。目前阴道宫颈环扎术是临床上治疗宫颈功能不全最频繁使用和最主要的途径，但受限于宫颈损伤、切除、瘢痕等异常解剖因素。经腹宫颈环扎术多作为补救治疗，该研究探讨非孕期、早孕及孕中期不同时间行腹腔镜宫颈环扎术临床疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取笔者所在医院2012年6月—2015年12月收治的因阴道环扎失败或反复流产、宫颈损伤、宫颈过短等自愿接受腹腔镜下环扎术的45例宫颈功能不全患者。非孕组、早孕组（12w以前）、中孕组（16 w以前）三组患者的年龄、平均孕次、平均自然流产次数差异均无统计学意义（P＞0.05），样本的比较具有同质性，具有可比性。病例一般资料见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 手术方法该术式具体步骤［2］：（1）手术准备。取膀胱截石位，取脐部、下腹两侧3个穿刺点，腹腔镜器械进行手术操作；（2）非孕期放置举宫器上推子宫（孕期不需要），用单极电凝切开膀胱腹膜返折，将膀胱推开，暴露子宫峡部及两侧的子宫动静脉；（3）缝针由弯变直，于子宫峡部两侧用宫颈环扎线由前向后进针，于子宫动脉与子宫骶骨韧带间出针；（4）宫腔镜检查，确认环扎带未穿过宫颈管腔后在子宫峡部后方打结，打结紧张度以通过宫颈管6mm扩条为适合。不必缝合腹膜返折。

1.3 观察指标比较三组的手术时间、术后恢复时间、中转开腹情况，分析纳入病例的术中、术后情况。本实验采取前瞻性研究，出院后对研究对象的平均胎龄、足月分娩率，胎儿存活率等妊娠情况、并发症发生率进行随访。

1.4 统计分析用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以（%）表示，用χ2检验比较分析。P＜0.05表示数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术概况非孕期22例手术均进展顺利，无中转开腹。手术时间平均40min（20～75min），术后平均住院时间1.2 d（1～2 d）；孕早期（12w前）14例手术顺利，无1例中转开腹，手术时间平均42min（25～65min），术后平均住院时间1.4 d（1～3 d）；孕中期（16w前）9例，其中1例孕中期患者因术中出血量大影响视野中转开腹，手术时间平均55min（30～85min），术后平均住院时间2.7 d（1～5 d）。孕中期（16w前）与非孕期及孕早期（12w前）比较，手术时间、术后住院时间长，差异有统计学意义（P＜0.05），非孕期、孕早期手术时间、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 妊娠情况非孕期（22例）平均胎龄30.2 w（24.0～38.6w），足月分娩16例，胎儿存活率90.9%，无术后并发症；孕早期（14例）平均胎龄31.6 w（26.2～39.3 w），足月分娩6例，胎儿存活率92.8%，有1例术后出现痛经症状；孕中期（9例）平均胎龄31.1 w（25.7～39.5 w），足月分娩4例，胎儿存活率88.9%，有2例术后出现反复盆腔炎症、慢性盆腔痛症状，1例损伤子宫动脉。三组的平均胎龄、足月分娩率、胎儿存活率等妊娠情况比较，差异无明显区别（P＞0.05），但孕中期（16w前）术后并发症发生率明显高于非孕组、孕早组。见表3。

表2 三组手术概况的比较（x±s）

表3 三组妊娠情况、并发症发生率的比较

3 讨论

据不完全统计，宫颈功能不全的发生率约为1%，造成30%中期妊娠流产［3］，是近10%妊娠早产的原因，早产率高出非宫颈功能不全3.3倍［4］，严重威胁患者身体、心理健康，同时也带来沉重的经济负担。

3.1 阴道宫颈环扎术Shirodkar等［5］最早提出阴道环扎术，首先阴式暴露宫颈，将宫颈前唇与阴道连接处横行切开，推开、游离膀胱，切开宫颈后唇黏膜，卵圆钳拉紧宫颈前后唇，由前向后再向前缝合黏膜并包埋线结，操作方式比较复杂。1957年MacDonald等［6］提出改良式阴道环扎术，该术式不需要游离膀胱，直接绕宫颈阴道连接处行荷包式缝合，操作更简单。但是阴道宫颈环扎术受缝合位置限制，位置过高易损伤胎膜；缝扎位置偏低，随着孕周增加、胎儿增长，缝线易脱落、宫颈裂伤，手术失败率高。

3.2 经腹宫颈环扎术1965年Benson等［7］提出经腹宫颈环扎术，手术成功率达95%，能在精确的解剖内口环扎，尤其适合宫颈过短、宫颈裂伤，宫颈瘢痕等不适合阴扎或阴扎失败的患者［8］。但开腹环扎术切口大，术后患者恢复时间长，术后引起子宫动脉损伤、膀胱损伤、盆腔炎症、慢性盆腔痛等并发症，因此只能作为阴道环扎术的补救方法。1998年Lesser等［9］在腹腔镜辅助下行宫颈环扎术，手术成功率为95.8%，缝合线从粗丝线、尼龙线逐渐改进成聚丙烯环扎带。近年来腹腔镜下宫颈环扎技术不断发展成熟，手术切口小，恢复时间短，受到越来越多的患者的认可。Carter等［10］采取前瞻性研究发现，腹腔镜下宫颈环扎术与开腹手术的临床疗效相似，并未发现哪种更优越。

该研究发现非孕期、孕早期（12 w前）、孕中期（16 w前）行腹腔镜下环扎术，术后胎儿存活率、足月生产率并无明显差异，手术时机的不同并未影响术后妊娠情况。但是孕中期（16w前）手术时间、术后住院时间长于非孕期、孕早期。此外，孕中期易出现中转开腹，并发症发生率高于非孕及孕早期，手术操作难度大。这可能与孕中期胎儿不断增大、子宫血流量增加有关。

综上所述，腹腔镜下宫颈环扎术逐渐发展成熟，是治疗宫颈功能不全可靠、有效的手术途径，手术时机的选择并不影响妊娠结果，但非孕期、孕早期手术操作更安全、更有效、操作更加方便。

［1］El-Nashar SA，Paraiso MF，Rodewald K，et al.Laparoscopic cervicoisthmic cerclage：technique and systematic review of the literature［J］.Gynecol Obstet Inves，2013，75（1）：1-8.

［2］王清，姚书忠.腹腔镜下宫颈环扎治疗非孕及早孕期宫颈机能不全的临床研究［J］.临床合理用药杂志，2016，9（8）：19-20.

［3］夏恩兰.孕前腹腔镜子宫颈峡部环扎术［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（2）：86-89.

［4］夏恩兰.《ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读［J］.国际妇产科学杂志，2016（6）：652-656.

［5］Shirodkar VN．A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy［J］.Antiseptic，1955，2（2）：299－300．

［6］McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscarriage［J］. J Obstet Gynaecol Br Emp，1957，64（3）346-350．

［7］Benson RC，Duffer RB.Transabdominal cerouterine cerclage during pregnancy for treatment of cervical incompetency［J］. Obstet Gynecol，1965，25（2）：145-155.

［8］Davis G，Berghella V，Talucci M，et al.Patients with a prior failed transvaginal cerclage：a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，183（4）：836-839．

［9］Lesser KB，Childers JM，Surwit EA.Transabdominal cerclage：a laparoscopic approach［J］.Obstet Gynecol，1998，91（8）：855-856.

［10］Carter J F，Soper D E，Goetzl L M，et al.Abdominal cerclage for the treatment of recurrent cervical insufficiency：laparoscopy or laparotomy［J］.American Journal of Obstetrics&Gynecology，2009，201（1）：1-4.

［2017－01－22收稿，2017－02－20修回］

［本文编辑：刘一洋］

Laparoscopic cervical cerclage effects on cervical incompetence at pregnancy and non pregnancy： Clinical com parison

ZHANG Yu①，ZHU Qian-yong，GUO Nan-nan，et al.
①Department of Obstetrics and Gynecology of the 153rd Central Hospital of PLA，Zhengzhou，Henan 450042，China

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cervical cerclage for cervical incompetence at pregnancy and non pregnancy.M ethods The 45 patients with cervical incompetence admitted in author's hospital from June 2012 to December 2015，who were failed with vaginal cerclage or voluntarily turned to chose cervical cerclage because of recurrent abortion.According to the time of pregnancy they were divided into three groups，non-pregnancy（22 cases），early pregnancy（12 weeks ago）（14 cases），the second trimester（16 weeks ago）9 cases，their operation time，complications and pregnancy outcomes of the three groups were observed and compared.Results The operation of three groups were performed smoothly，however 1 case in the second trimester was transferred to opening surgery because of massive bleeding.The operative time，postoperative hospitalization time and complication incidence in the second trimester were higher than that of non pregnancy and early pregnancy；the postoperative hospitalization time and complication incidence at non-pregnancy and early pregnancy were no significant difference（P>0.05）；at non-pregnancy，early pregnancy，the second trimester mean gestational age was 30.2 weeks，31.6 weeks，31.1 weeks，respectively；the fetus survival rate was 90.9%，92.8%，88.9%，respectively；the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion The operation time of laparoscopic cervical cerclage does not affect pregnancy outcome，but laparoscopic cervical cerclage at non-pregnancy and early pregnancy is favored with small pregnancy complications，as well of safe and simple operation mode.

Non-pregnancy；Pregnancy；Laparoscopic cervical cerclage；Cervical incompetence

R713.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.012

450042河南郑州，解放军153医院妇产科（张瑜，朱前勇，郭楠楠，王哲，张新恒）；453000河南新乡，新乡医学院［张瑜（在读研究生），郭楠楠，王哲，张新恒］

朱前勇，Email：1832258836@qq.com