1例完全性截瘫患者复杂压力性损伤伴多发窦道的护理

张艳，王丽丽，杨爱琴，赵玉兰

1例完全性截瘫患者复杂压力性损伤伴多发窦道的护理

张艳，王丽丽，杨爱琴，赵玉兰＊

截瘫；压力性损伤；窦道；护理

压疮，又称压力性溃疡，2012年澳大利亚伤口处理协会、新西兰伤口处理协会、香港造口治疗师协会和新加坡伤口愈合协会联合修订了“环太平洋地区压力性损伤的预防和处理指南”中将压力性溃疡更名为压力性损伤，这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤［1］。截瘫患者由于受伤平面以下肢体感觉、运动等消失，膀胱、肛门括约肌功能丧失，致使局部组织长期受压，以及大小便刺激，7.91%脊髓骨折伴截瘫患者伴压力性损伤［2］。2016-06-07笔者所在科收治1例多发压力性损伤伴多发窦道患者，采取积极治疗和精心护理，压力性损伤明显好转，现将护理方法及体会报告如下。

1 病例资料

患者，女，60岁，车祸后双下肢截瘫5年，T4以下深浅感觉丧失，活动受限，反复发热4个月入院。入院时查体T 37.9℃，P 72次/min，R 14次/min，BP 120/80mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。患者因长期卧床，大小便失禁，家属护理不当，骶尾部有一2 cm× 4 cm 2期压力性损伤；右侧髂棘有一3 cm×4 cm 4期压力性损伤，4点方向窦道约40 cm×5 cm，6点方向窦道约10 cm×2 cm，10点方向窦道约15 cm×3 cm；左侧坐骨结节有一8 cm×7 cm 4期压力性损伤，6点方向窦道约15 cm×2 cm。入院后血常规检查：红细胞2．6×1012/L、血红蛋白58 g/L，红细胞压积18%，红细胞平均体积69．2 fl，平均血红蛋白量22．3 pg，血沉30mm/h。生化检查：钾3．3mmol/L，钙1．8mmol/ L，葡萄糖3．5mmol/L，白蛋白22 g/L。超声示：胆囊结石，胆囊炎。给予抗感染、清创换药，负压引流、营养支持等治疗及有效的护理，因家庭矛盾原因，住院43d，压力性损伤创面明显好转出院。

2 护理

2.1 压力性损伤创面护理

2.1.1 创面清洗有效的创面清洗能够减少细菌数量，去除创面中的异物和影响愈合的障碍物。患者右侧髂棘、左侧坐骨结节压力性损伤，入院时创面的75%鲜红色肉芽组织生长良好，15%覆盖黄色坏死组织，最初给予碘伏棉球消毒周围皮肤，避免细菌的迁移。0．15%过氧化氢溶液冲洗创面杀灭微生物，0．9%氯化钠溶液棉球擦洗创面。但有研究表明［3］，过氧化氢溶液会破坏新形成的肉芽组织和上皮细胞，从而阻碍愈合。蒋琪霞等［4］使用10%氯化钠溶液对3期压力性损伤感染性伤口进行清创，利用其在创面形成的高浓度离子，破坏细菌细胞内环境使其失活达到清创的作用，有效促进组织间水肿的吸收，维持局部稳定的湿性环境，促进创面恢复。结合文献检索结果，给予0．9%生理盐水棉球覆盖创面，碘伏棉球消毒周围皮肤，10%氯化钠溶液冲洗创面，0．9%氯化钠溶液棉球擦洗创面。

2.1.2 清创根据患者的病情（包括疼痛、血液循环情况和出血风险）、坏死组织的类型和性质采用保守性锐器清创联合自溶清创。

2.1.3 创面敷料的选择和应用随着湿性愈合理论的不断推广，湿性敷料应运而生。基于患者创面床的情况，黄期给予美清佳（瑞典墨尼克医疗用品有限公司，生产批号15467190）+美盐敷料（瑞典墨尼克医疗用品有限公司，生产批号14096133）自溶，红期给予美诺佳（瑞典墨尼克医疗用品有限公司，生产批号15036938）+吸收性藻酸盐敷料（瑞典墨尼克医疗用品有限公司，生产批号14191825）促进肉芽组织生长。创面有感染迹象时，给予含银敷料（瑞典墨尼克医疗用品有限公司，生产批号15061132）抗感染。创面不同时期同时存在时，不同类型的敷料可联合应用。创面外层均应用皮保敷料管理渗液。视创面的渗液情况决定换药频次。

2.1.4 负压引流+穿洞引流+加压包扎鉴于患者右髂棘处压力性损伤3处窦道深且渗液较多，约200ml/d，给予引流术。6点、10点钟窦道在常规换药基础上给予负压引流，采用手雷式一次性使用体外引流系统（山东百多安医疗器械有限公司），留置体内时间＜7 d，日均费用30元左右，经济方便，促进窦道内渗液及液化坏死组织及时排出体外（图1）。有研究表明［5，6］，负压封闭引流技术隔离创面与外环境的感染机会，提供密闭性低氧环境，刺激成纤维细胞生长与多种生长因子的释放，有效调节慢性创面中活性明胶酶的活性，加快肉芽组织的形成，刺激局部微血管的形成和组织修复，加速创面愈合。4点钟方向给予从最低端穿洞，视创面情况选择敷料填塞，渗液多时给予放置负压引流，视创面情况决定换药次数。同时应用医用弹性绷带反8字包扎，使皮瓣与创面床紧密贴合，减少皮瓣与创面床之间的相对运动，有利于两者之间血运的建立，加速血管与淋巴管的闭合，减少渗液，消灭残腔［7，8］。换药15 d各创面鲜红色肉芽组织生长良好，创面缩小，骶尾部创面缩小至3 cm×2 cm；右侧髂棘创面缩小至2 cm×3 cm，4点方向窦道约15 cm×4 cm，6点方向窦道约7 cm×2 cm，10点方向窦道约5．5 cm×2．5 cm；左侧坐骨结节创面缩小至5 cm×4 cm，6点方向窦道约10 cm×3 cm。43 d后骶尾部创面基本愈合（图2），右侧髂棘创面缩小至2 cm×1 cm，4点方向窦道约7．0 cm×3．5 cm，6点方向窦道约6 cm×2 cm，10点方向窦道约5．5 cm×2．0 cm；左侧坐骨结节创面缩小至3.5 cm×3.0 cm，6点方向窦道约7.0 cm×2.3 cm。

图1 窦道留置体外引流系统

图2 43 d后骶尾部创面

2.2 基础护理基础护理的关键是解除局部皮肤的压力。患者入院后即使用气垫床，R型垫、下肢垫等，建立翻身卡，严格交接班。鉴于患者压力性损伤部位在右侧髂棘、骶尾部，左侧坐骨结节，尽量采取左侧卧位或平卧位，避免损伤创面的再次压力损伤。每2 h翻身时将患者身体抬起后再挪动位置，避免拖、拉、拽等动作。翻身后肢体摆放呈功能位或舒适体位。保持床单位平整，患者衣裤舒适，污染时给予及时擦洗，更换衣物。鉴于患者骶尾部及坐侧坐骨结节处损伤创面靠近会阴区，入院后即给予留置导尿，建立规律的排便习惯，做好尿管的护理。对于排便失禁者，及时清理排泄物，维持外阴和肛周皮肤清洁、干燥，观察皮肤有无发红、破溃。由于患者感觉减退或缺失，不能感受疼痛等刺激，应注意防止烫伤和冻伤；鼓励患者咳嗽和深呼吸，协助进食和饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔和肺部感染。

2.3 营养支持营养支持治疗是压力性损伤治疗的重要措施。营养不良可延缓创面的愈合，降低免疫力和肌张力等。患者入院时检查存在低蛋白血症、贫血和慢性胆囊炎。根据患者的全身营养状况、病情及饮食喜好制定合理的膳食。此年龄段女性卧床患者热量供应每日约1000～2000千卡，加之患者每日创面渗液的丢失，1000～2000千卡的热量已不能满足机体所需。鼓励患者进食以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等为主的低脂优质蛋白，烹饪力求清淡，最好采用清炖、蒸煮等方法，并尽量少用调味品。进食尽量少量多餐，餐间多饮水，多食新鲜蔬菜、水果和富含植物纤维的食物。必要时根据医嘱静脉补充营养，如脂肪乳、氨基酸注射液、血浆、电解质等，提高机体抵抗力，为创面愈合提供营养物质。

2.4 心理抚慰随着病程延长，病情进行性加重，患者丧失劳动能力，生活自理能力也逐渐下降，会产生焦虑、恐惧甚至绝望心理，认为自己是家庭的累赘，加之创面异味，大小便失禁，患者丧失生活的信心。护士应细心观察患者的心理反应，鼓励患者表达并注意倾听他们的心理感受，与患者讨论身体健康状况改变所造成的影响、不利于应对的因素，及时给予正确的信息和引导，使其重树信心，更好地配合治疗和护理。告诉患者本病病程长、进展缓慢、治疗周期长，而疗效的好坏常与患者精神情绪有关，鼓励患者保持良好的心态。此外，在压疮治疗过程中注意保护患者的隐私，多与患者沟通，转移其对身体缺陷及疾病的注意力，多以治疗成功的案例鼓励患者，让其了解创面治疗好转的情况，让患者参与到治疗过程中，增强其信心，并积极配合治疗。

3 体会

在该例治疗过程中，适度的清创，有效的治疗换药，精心的护理，结构合理的膳食营养，使患者在43 d压力性损伤创面明显好转。遗憾的是患者及家属缺乏压力性损伤治疗、护理的相关知识，感觉损伤创面的治疗无足轻重，加之家庭矛盾的原因，患者放弃治疗出院。提示应加强患者及家属压力性损伤预防、护理的宣教，提高其对压力性损伤的重视程度。同时努力探索压力性损伤治疗的新方法、新技术，使压力性损伤护理走向制度化、程序化、人性化、科学化管理，保证对截瘫患者这一特殊人群预防和护理压力性损伤时更加科学、严谨、安全、有效。

［1］王泠.2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读［J］.中国护理管理，2016，16（5）：577-560.

［2］阳世伟，宫雪梅，胡杨，等.临床住院病人压疮发生情况分析［J］.护理研究，2014，3（28）：852-853.

［3］邓洁，罗宇.不同换药方式对糖尿病模型小鼠和正常小鼠创面愈合影响的实验研究［J］.护理研究，2014，9（28）：3093-3095.

［4］蒋琪霞，管晓萍，苏纯音，等.综合性医院压疮现患率多中心联合调研［J］.中国护理管理，2013，13（1）：26-30.

［5］蒋琪霞，李晓华，彭青，等.负压伤口引流技术用于53例慢性伤口的效果评价［J］.中华护理杂志，2010，47（4）：293-296.

［6］杨萍，周洪伟，龚慧，等.生物泡沫敷料覆盖封闭负压引流加速慢性创面愈合中明胶酶的变化［J］.中国组织工程研究，2015，25（19）：4064-4068.

［7］汤铜，郑璐，李佳，等.乳腺癌根治术后单纯负压引流与负压引流联合胸带加压包扎的效果比较［J］.中国普外基础与临床杂志，2014，2（21）：202-206.

［8］杨孝良，姜茂华，黎英豪，等.负压引流结合打包加压在改良菱形筋膜皮瓣修复骶尾部压疮中的应用［J］.青岛医药卫生，2016，1（48）：6-8.

［2017－01－14收稿，2017－02－12修回］［本文编辑：张鸿瑫］

R473.74

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.034

271000山东泰安，解放军88医院神经内一区（张艳，王丽丽，杨爱琴，赵玉兰）

赵玉兰，Email：yy88zyl@sina.com