顺式阿曲库铵三种输注方式用于肾移植手术麻醉的效果比较＊

周桥灵，黄慧慧，刘洪珍，杨智慧，廖美娟，赵伟成，王汉兵，杨承祥

顺式阿曲库铵三种输注方式用于肾移植手术麻醉的效果比较＊

周桥灵，黄慧慧，刘洪珍，杨智慧，廖美娟，赵伟成，王汉兵，杨承祥

目的比较静脉间断推注、持续输注、靶控输注顺式阿曲库铵在肾移植麻醉中应用效果，选出适合的方式。方法拟行肾移植手术的患者45例，年龄30～65岁，美国标准协会（american standard assciation，ASA）Ⅱ或Ⅲ级，随机分为间断推注组（A组）、持续输注组（B组），靶控输注组（C组），每组15例。采用全凭静脉全身麻醉。用TOF－Watch肌松监测仪以间隔12 s连续监测4个成串刺激尺神经后拇内收肌的收缩反应。麻醉诱导后，A组及B组静脉注射顺式阿曲库铵0．3mg/kg，C组采用TCI－I泵靶控输注顺式阿曲库铵，靶浓度为2．0μg/ml，待TOF中T1最低时气管插管。A组45min间断追加顺式阿曲库铵0．1～0．3mg/kg，B组则持续输注顺式阿曲库铵1～3μg/kg· min，C组则随时调整顺式阿曲库铵靶控输注浓度，使术中肌松维持T1＜10%。三组患者预计手术结束前30min停用顺式阿曲库铵。记录顺式阿曲库铵起效时间，气管插管评级，恢复指数，TOFr 0．9时间，停药至拔除气管导管时间，丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵总用量以及药物相关的不良反应。结果与A组比较，B组及C组恢复指数下降，TOFr恢复至0．9时间短，顺式阿曲库铵用量减少，差异有统计学意义（P＜0．05），C组在气管插管条件较好，差异有统计学意义（P＜0．05）；与B组比较，C组在气管插管优评分，TOFr恢复至0．9时间，顺式阿曲库铵用量方面差异有统计学意义（P＜0．05）。三组患者均无药物相关不良反应。结论靶控输注顺式阿曲库铵比较适合肾移植麻醉。

顺式阿曲库铵；靶控输注；肾移植

顺式阿曲库铵（cisatracurium）是一种新型的中时效非去极化肌松药，既具备阿曲库铵的代谢特点和肌松时效，又具有维库溴铵对心血管影响小的优点，是较为理想的非去极化肌松药。目前在国外已逐步替代维库溴铵和阿曲库铵而安全的用于临床麻醉，尤其适用于肾功能不全患者［1，2］。临床上使用顺式阿曲库铵一般有三种输注方式：静脉间断推注、持续输注、靶控输注。该研究旨在比较这三种输注方式在肾移植麻醉中应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料该研究得到中山大学附属佛山医院伦理委员会批准，所有患者实验前均签署知情同意书。选择2010年1月—2014年3月拟行肾移植手术的患者45例，男28例，女17例；年龄30～65岁，ASAⅡ或Ⅲ级，随机分为间断输注组（A组）、持续输注组（B组），靶控输注组（C组），每组15例。患者意识清楚，无神经－肌肉系统疾病史，术前1个月未使用影响神经肌肉传导的药物。

1.2 麻醉方法患者入手术室前12～24 h行血液透析。入室后所有患者连续无创监测SBP、MAP、DBP、HR、EKG、SPO2、体温、PETCO2及脑电双频指数（BIS）。局部麻醉下行右颈内静脉置管。麻醉诱导静脉注射咪达唑仑（批号：20100503，江苏恩华药业有限公司）0．06mg/kg，舒芬太尼（批号：1130010，湖北宜昌人福药业有限公司）0．2μg/ml，以血浆浓度为靶浓度，靶控输注丙泊酚（批号：KK453，意大利AstraZeneca公司）2．5～3μg/ml，瑞芬太尼（批号：6130001，湖北宜昌人福药业有限公司）3～5 ng/ml，待患者睫毛反射消失后行辅助呼吸或控制通气，使用TOF－Watch SX监测仪行拇内收肌肌松监测，使用校正模式2校准加速度仪，测得稳定基线后，A组及B组静脉注射顺式阿曲库铵（批号：14020317，江苏恒瑞医药公司）0．3mg/kg，C组采用TCI－I泵靶控输注顺式阿曲库铵，靶浓度为2．0μg/ml，待TOF中T1最低时气管插管后连接麻醉机通气，氧流量2 L／min，调节潮气量及呼吸频率，使PETCO2维持在30～40mmHg（1mmHg=0．133 kPa）。麻醉维持用丙泊酚靶浓度1～3μg/ml，瑞芬太尼靶浓度为2～5 ng/ml，维持BIS值30～40。A组45min间断追加顺式阿曲库铵0．1～0．3mg/kg，B组则持续输注顺式阿曲库铵1～3μg/kg·min，C组则随时调整顺式阿曲库铵靶控输注浓度，使术中肌松维持T1＜10%。三组患者预计手术结束前30min停用顺式阿曲库铵，给予镇痛首剂量氟比洛芬酯1mg/kg，手术结束前15min时停用瑞芬太尼，术毕停用丙泊酚。接静脉镇痛泵，配方为：舒芬太尼2μg/kg+氟比洛芬酯4mg/kg+托烷司琼2mg。镇痛泵背景剂量为2ml/h，自控负荷剂量0．5ml，锁定时间30min，维持48 h。不用肌松拮抗，使其在安静的状态下自然恢复，当TOFr为0．9，呼吸恢复满意后拔除气管导管，结束肌松监测。

1.3 肌松监测肌松监测仪表面电极置于左前臂尺侧近腕处，加速传感器固定在拇指上，温度传感器固定于手掌大鱼际处，固定手臂。使用保温毯遮盖身体及手臂，保持手掌皮温32～34℃，肛温36．5～37．5℃。使用TOF频率为2Hz，波宽0．2ms，电流强度50mA，每个成串刺激间隔15 s。

1.4 观测指标记录顺式阿曲库铵起效时间（从输注顺式阿曲库铵开始至肌颤搐达到最大抑制程度的时间），气管插管条件评级（标准见后），恢复指数（T1 25%恢复至75%时间），从顺式阿曲库铵停止输注到TOFr为0．9时间，停药至拔除气管导管时间，丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵总用量以及药物相关的不良反应。

1.5 插管条件评估标准依据文献［3］拟定气管插管条件评定标准：优：喉镜置入容易，无声带运动，声带位置外展，插管时无呛咳，无肢体运动；良：喉镜置入尚可，有轻微声带运动，带位置居中，插管时有轻微呛咳，有轻微肢体运动；差：喉镜置入困难，声带运动、声带位置紧闭，插管时持续呛咳，肢体运动强烈。

1.6 统计学分析采用SPSS 13．0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，等级资料采用卡方检验，组间比较采用成组t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况三组患者的性别构成，年龄，体重，手术时间，丙泊酚用量，瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

2.2 三组患者顺式阿曲库铵各指标比较三组患者在起效时间方面差异无统计学意义（P＞0．05），与A组比较，B组及C组在恢复指数，TOFr恢复至0．9时间，顺式阿曲库铵用量方面差异有统计学意义（P＜0．05），C组在气管插管优评分方面差异有统计学意义（P＜0．05）；与B组比较，C组在气管插管优评分，TOFr恢复至0．9时间，顺式阿曲库铵用量方面差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。三组患者未发现药物相关不良反应。

3 讨论

肾移植的麻醉方法包括椎管内麻醉及全身麻醉，早期以椎管内麻醉为主，随医疗技术和药物的发展及患者的舒适要求，全身麻醉已成为主流。由于肾移植手术多在急诊状态下进行，快通道麻醉因其可以减少住院时间，降低治疗费用等优势比较明显，在移植手术中应用日益广泛［1］。

表1 三组患者一般情况和术中情况各指标的比较（x±s）

表2 三组患者顺式阿曲库铵各指标比较（x±s）

快通道麻醉的组合多采用起效快，消除快，对患者不良反应小的药物，如丙泊酚，瑞芬太尼，七氟醚，顺式阿曲库铵等。顺式阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体之一，肌松效价比阿曲库铵高2倍，其释放组胺的效应较小。在老人、小儿和肝肾功能受损、危重患者的安全性已得到验证。静脉注射后近80%依赖Hofmann途径降解，在体内几乎没有蓄积作用。肾移植患者多存在肾功能损害，对药物要求较高，顺式阿曲库铵是比较理想的用于器官移植术的肌松药［1，2，4］。

临床上顺式阿曲库铵的输注方法包括静脉间断推注、持续输注、靶控输注。前两种方法是使用较多的传统方法，靶控输注则是近几年兴起，已有研究其用于腹腔镜手术［5］、烧伤手术［6］，关于用于肾移植手术快通道麻醉的报道较少，故该研究对此三种方法做一比较。

临床上有多种因素影响肌松药的药效及作用时间，包括吸入麻醉药、性别、温度、年龄、体重等［7，8］。该研究采用全凭静脉麻醉，排除了吸入麻醉药影响。在临床分组及条件控制中均衡各组情况，三组患者的性别构成，年龄、体重、手术时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义，具备可比性。腹部手术要求肌颤搐保持抑制90%左右，因此本研究两组术中肌松维持在T1＜10%［9］。

该研究结果提示三种方法对顺式阿曲库铵的起效时间无影响。而对于气管插管评分，则靶控输注组评分优的例数较多，有利于插管操作。在恢复指数、TOFr恢复至0．9的时间及顺式阿曲库铵用药量方面，持续静脉输注优于间断给药法，靶控输注又优于持续静脉输注。这与国内肝移植手术中的结果［4］类似，该研究认为与间断静脉注射相比，肝移植术中静脉输注顺式阿曲库铵有助于提高临床肌松效应的效价，有利于降低麻醉恢复期相关并发症的发生，但该研究未比较靶控输注。

间断给药可能导致血药浓度一过性升高，之后又因分布、分解、排泄等很快下降，单位时间内的代谢量增加，不能平稳维持血药浓度，肌松作用不稳定，容易造成蓄积，而且麻醉医师操作次数频繁，增加肾移植患者的综合管理难度。持续静脉输注则存在药物累积，血药浓度过高的情况，可能导致术后肌松药残余风险增加，也需要麻醉医师根据肌松监测结果反复调整输注速率，增加了操控难度。静脉靶控是一种通过调控输注曲线的以药代和药效动力学原理为基础的有计算机程序控制输注的静脉给药方式，依据预设的靶浓度来达到一定的药物效应，是比较符合个体化的方法，可以避免药物蓄积，减少肌松残余［7］。而且顺式阿曲库铵的作用强度与效应浓度的关系呈正比，其输注方式更适合于静脉靶控输注。

对于肾移植患者，术毕快速拔出气管导管，减少机械通气时间以及在手术室的停留时间，可以减少肺部并发症的发生，降低治疗费用。根据本研究结果证明靶控输注顺式阿曲库铵是比较适合用于肾移植麻醉。

综上所述，丙泊酚－瑞芬太尼－顺式阿曲库铵组合的全身麻醉是安全有效的，间断静脉推注、静脉持续推注、靶控输注顺式阿曲库铵均可以应用，无药物不良反应，其中靶控输注顺式阿曲库铵是比较适合的方式。

［1］沈宁，李晓芸，蔡珺，等．两种快通道麻醉方法在肾移植手术的应用比较．器官移植，2011，2（4）：197－200．［2］葛彦虎，王宏月，刘秀珍，等.终末期肾病患者顺式阿曲库铵量效关系测定［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（11）：982-985.

［3］Lagneau F，Corda B，Marty J.Possible underestimation of the relative incidence of anaphylactic reactions to benzylisoquinoline neuromuscular blocking agents［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20（7）：577-578.

［4］强喆，喻文立，翁亦齐.不同给药方式对肝移植术中顺式阿曲库铵临床药效学的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（7）：870-872.

［5］陈苑，郑洁萍.腹腔镜手术中顺式阿曲库铵不同输注方法的疗效比较［J］.现代实用医学，2014，26（2）：144-145.

［6］邹军，方明，张中军.靶控输注顺式阿曲库铵运用于不同面积烧伤患者的靶浓度研究［J］.中国误诊学杂志，2009，9（33）：8144-8145.

［7］吕安庆，李玉红，郑羡河，等.给药方式和性别对顺式阿曲库铵药效学的影响［J］.浙江医学，2012，34（12）：1006-1008.

［8］Adamus M.Influence of age on the pharmacodynamic parameters of cisatracurium，rocuroni um and vecuronium in males during total intravenous anaesthesi a-A prospective study［J］. Anest intenziv Med，2010，21（1）：78-84．

［9］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：1904.

［2017－01－21收稿，2017－02－18修回］

［本文编辑：董冰媛］

Anesthesia efficacies com parison of cisatracarium in three different injection modes during renal transplantation

ZHOU Qiao－ling，HANG Hui－hui，LIU Hong－zhen，et al．
Department of Anesthesiology，the Affiliated Foshan Hospital to SUN Yat－sen University，Foshan，Guangdong 528000，China

Objective To investigate the effects of cisatracurium in different injection methods for anesthesia during renal transplantation．M ethods Forty five ASA II orⅢend－stage renal failure patients（aged 30－65 yr）to be subject to renal transplantation were randomly divided into 3 groups（n=15，for each）：intermittent bolus injection group（group A），continuous infusion group（group B）and target controlled infusion（TCI）group（group C）．The total intravenous anesthesia was used during surgery．Neuromuscular block following cisatracurium was monitored by TOF－Watch monitor with train－of－four（TOF）stimulations on ulnar nerve at 12S interval．During induction of anesthesia，the patients in group A and B，cisatracurium 0．3mg/kg were injected intravenously and group C TCI cisatracurium with target concentration 2．0μg/m l；T1＜10%was maitained，intermittent boluses（intravenously injection）of cisatracurium 0．1－0．3mg/kg were given to group A，the infusion rate was manuany adjusted in group B，the target concentration was manuany adjusted in group C．The use of muscle relaxants was stopped immediately before the end of operation．The onset time，the condition of intubation，time for the operation，recovery index，the recovery time of TOFr 0．9，the time from stopping injection to extuhation and the consumption of cisatracurium was recorded．Results Compared with group A，recovery index was shorter，the recovery time of TOFr 0．9 declined and the consumption of cisatracurium was lower in group B and C（P＜0．05）．The condition of intubation was better in group C（P＜0．05）．Compared with group B，the condition of intubation was better，the recovery time of TOFr 0．9 declined and the consumption of cisatracurium was lower in group C（P＜0．05）．Conclusion TCI cisatracurium is more suit for anesthesia during renal transplantation．

Cisatracurium；Target controlled infusion；Renal transplantation

R614．2：R699．2

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．08．005

广东省临床重点专科建设资金资助项目［粤卫（2011）144］

528000广东佛山，中山大学附属佛山医院麻醉科（周桥灵，黄慧慧，刘洪珍，杨智慧，廖美娟，赵伟成，王汉兵，杨承祥）