PDCA模式联合中医针灸护理对减轻恶性脑胶质瘤术后放化疗不良反应的效果观察

王欣平，曹玉晶，王红妍，白连杰，高 峰

·临床医学·

·论著·

PDCA模式联合中医针灸护理对减轻恶性脑胶质瘤术后放化疗不良反应的效果观察

王欣平，曹玉晶，王红妍，白连杰，高 峰

目的 探讨PDCA(P：制定护理计划，D：采取护理措施，C：检查护理执行情况，A：对每个护理细节进行质量控制)护理结合中医针灸护理对恶性脑胶质瘤术后放疗联合蒂清同期化疗出现不良反应情况患者生活质量的改善情况。方法 选取2014年6月至2015年9月间于我院治疗的恶性脑胶质瘤术后放疗联合蒂清同期化疗出现不良反应的患者共64例，以数字表法将其随机分为实验组及对照组，每组32例，对照组患者行常规护理，实验组患者行PDCA护理联合中医针灸护理方法，60 d为1个疗程，护理3个疗程后观察护理效果，对比观察2组患者护理后不良反应出现情况及各项生存质量评分情况。结果 护理干预后，实验组患者骨髓抑制、呕吐等胃肠道反应、血液系统反应等不良反应出现情况明显少于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。护理干预后，观察组患者躯体功能、社会功能、角色状态、心里健康、体力、精力等项目评分明显优于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 对恶性脑胶质瘤术后放疗联合蒂清同期化疗患者行PDCA法进行护理，可明显减少患者不良反应出现情况，有助于患者尽快恢复，值得于临床中进一步推广使用。

放疗；PDCA护理；恶性脑胶质瘤

中枢系统原发性肿瘤中，星型胶质细胞瘤最为常见，目前临床中尚无针对治疗的有效方法。该疾病对患者生命安全威胁极大，III级患者仅可生存3年左右，IV级患者仅可生存1年左右。以往临床中常以手术的方式对恶性胶质瘤患者进行治疗，但因人体神经系统解剖的特殊性以及胶质瘤生长呈浸润性的特点，手术治疗常难以完全切除，术后复发率极高。故，术后放射治疗效果的好坏对患者极为重要[1]。但目前此方面的技术尚未完善，即使增大放射剂量也无法控制肿瘤的生长发育，故临床多进行同步放化疗加强对肿瘤的控制力度，保障患者生命质量。但该方法副作用较大，多数患者无法耐受导致治疗无法顺利进行，因此，适当的护理干预意义重大。为探究更适合临床治疗的护理方法，我院特选2014年6月至2015年9月间于我院治疗的恶性脑胶质瘤术后放疗联合蒂清同期化疗出现不良反应的患者64例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2015年9月间于我院治疗的恶性脑胶质瘤术后放疗联合蒂清同期化疗出现不良反应的患者共32例，以数字表法将其随机分为实验组及对照组，每组32例，对照组患者行常规护理，实验组患者行PDCA(P：制定护理计划，D：采取护理措施，C：检查护理执行情况，A：对每个护理细节进行质量控制)联合针灸护理。实验组：男20例，女12例；年龄12～67岁，平均(35.98±12.93)岁，所有患者经病理诊断确诊为星型细胞瘤(28例III级、4例IV级)。对照组：男26例，女6例；年龄9～68岁，平均(36.53±13.02)岁，该组患者均经病理诊断确诊为星型细胞瘤(25例III级、7例IV级)。所有入选患者均于放化疗治疗前行生化、血常规、心电图等检查且明确检查结果无异常，不存在任何放疗禁忌证。2组患者于年龄、性别、一般临床资料等方面对比无明显差异(P<0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准，且全部患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 入组及排除标准

入组标准：经临床诊断确诊为胶质细胞瘤者，无放、化疗禁忌证者，无其他重大疾病(心血管疾病、肾功能不全等)或精神疾病伴发者，患者家属及本人对本次研究知情且签署知情同意书，同意配合本次研究者。排除标准：临床查体存在放、化疗禁忌证者；伴发其他重大疾病或精神疾病无法配合研究者；哺乳期或妊娠期妇女；患者家属或本人不知情或知情后反对入组观察者。

1.3 方法

所有患者均采用螺旋断层放射系统畸形三维适形放射治疗(50～60 Gy/28 F)，同时于每日晨起时口服蒂清，1次/d，至放疗结束。所有患者首次化疗前均静脉滴注托烷司琼(5～6 mg)预防呕吐、恶心，并于治疗途中给予积极对症治疗。治疗期间每星期进行一次肝肾功能及血常规化验。60 d为1个疗程，护理3个疗程后观察护理效果。

1.4 护理方法

本研究中，对照组患者行临床常规护理。观察组患者于PDCA护理模式指导下进行护理，同时联合针灸护理法。针灸护理方法如下：本穴选曲池、合谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交；手法：平补平泻，按患者个性化承受能力从中度至强度刺激；血压高者，曲池配足三里、合谷配太冲，2组交替使用，每次留针20 min，每隔5 min行针1次，1次/d，每个疗程60 d，3个疗程观察结果。

1.4.1 用药护理

患者口服蒂清后吸收迅速，生物利用度接近100%。该药物入体后无法由肝脏代谢，于全身广泛分布，可经由血脑屏障进入脑脊液中，于中枢系统形成有效浓度。该药物耐受性较好，不良反应发生率在10%左右，多为：头痛、恶心、呕吐、脱发及食欲不振等。因此本研究所有患者均于用药前0.5 h内静脉滴注托烷司琼。服药1.5 h时对患者行头部放射治疗。

1.4.2 化疗导致不良反应护理

1.4.2.1 呕吐、恶心 蒂清对消化道黏膜刺激较强，抑制黏膜上皮细胞的生长，同时还对延髓化学感受区与植物神经系统存在一定影响，故有些患者服用该药物后会出现呕吐、恶心等不良反应。为减轻患者不良反应出现的情况，所有患者均于服药前静脉滴注托烷司琼以减轻其肠道反应，多数患者静脉滴注后3～5 h时胃肠道反应会逐渐消失，无需长期服用止吐药物[2]。除此外，有些患者优于肿瘤致使颅内高压继而出现呕吐、恶心等情况，此类患者需给予甘油果糖氯化钠进行脱水治疗。

1.4.2.2 骨髓抑制护理 临床中优于口服蒂清而致使骨髓抑制情况并不多见，极少数患者服用药物后出现不同程度骨髓抑制现象。故所有患者应每周进行血常规复查，同时注意观察是否出现头晕、无力、脸色苍白等情况。若出现，应及时告知医师，并根据症状给予对症治疗。若患者出现明显中性粒细胞或白细胞下降情况，应依医嘱给予11味参芪片(4片/次，3次/d)进行治疗[3]。若患者情况危急，需行重组人粒细胞刺激因子治疗，根据血象变化情况随时调整剂量。若患者出现血小板减少现象，应嘱其减少活动，避免碰撞。

1.4.2.3 便秘护理 部分患者服用蒂清后出现便秘情况，当患者出现粪便减少、干结、排便次数减少、费力等情况时，需及时汇报医师。护理人员需嘱患者多饮水、高纤维饮食，适当运动及腹部自我按摩。

表2 护理干预后2组患者SF-36各项指标对比(分，x±s)

1.4.3 放疗致使不良反应的护理

1.4.3.1 全身反应护理 若患者治疗途中出现食欲不振、乏力等现象，应嘱患者食用易消化、高维生素饮食。必要时遵医嘱给予患者生物制剂提高免疫力治疗[4]。

1.4.3.2 放射性脱发护理 由于放疗高能射线穿透力极强，当照射野射线束经过带有头发的路径时，会导致患者产生脱发现象。但由此引起的脱发还会再生，但头发长出时间因人而异，多在2～3个月之间，故应在放疗前对患者及家属说明，嘱其不必担心，无须用药。

1.4.3.3 癫痫护理 部分患者放疗后会出现癫痫，若出现此情况，应迅速将患者平卧，头向侧偏，保证其呼吸畅通。于患者上下臼齿间置牙垫，防止其产生窒息情况。同时应及时告知医师，遵医嘱给予西泮注射液肌注，同时观察患者体征，保证其睡眠充足，尽量避免患者产生激动情绪。

1.5 评价方法

本研究对患者生活质量采用生存质量评分(SF-36)进行评价，评价内容包括：角色状态、心理健康、躯体功能、社会功能、疼痛、体力、精力等状况，每项均以0～100分代表其状态最差或最佳。心理、神经功能缺损及日常生活能力分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、神经功能损伤量表(NIHSS)以及改良Barthel指数(MBI)进行评价。

1.6 统计学处理

将实验所得数据全部录入SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用χ2表示，组间对比采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 护理干预后2组患者不良反应出现情况对比

2组患者经护理干预后，实验组患者呕吐、恶心等胃肠道反应出现情况(28.1%)明显优于对照组患者(56.2%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；实验组患者骨髓抑制以及血液系统不良反应出现情况也明显少于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 护理干预后2组患者不良反应出现情况对比[例(%)]

2.2 护理干预后2组患者SF-36评分对比

经护理干预后，实验组患者SF-36各项评分(躯体功能、社会功能、角色状态、心理健康、精力、疼痛、体力)均明显优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 护理干预后2组患者日常生活能力及神经功能缺损情况对比

经护理干预后，2组患者HAMD、NIHSS以及MBI水平均较护理干预前存在明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组与对照组组间对比，实验组患者改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 护理干预后2组患者日常生活能力及神经功能缺损情况对比(x±s，每组n=32)

注：与本组护理干预前对比aP<0.05；与对照组干预后对比bP<0.05。HAMD：汉密尔顿抑郁量表；NIHSS：神经功能损伤量表；MBI：改良Barthel指数

3 讨论

脑胶质瘤是由于大脑及脊髓胶质细胞癌变所产生的一种最常见的原发性颅脑肿瘤病变，约占神经系统肿瘤的40%～60%，年发病率约为0.03‰～0.08‰[5]。国内外研究表明，脑胶质瘤的发生是由于先天的遗传高危因素及环境的致癌因素相互作用引起的。一些较为常见的遗传疾病，例如I型神经纤维瘤病及结核性硬化疾病等，也可作为脑胶质瘤的遗传易感因素[6]。目前对于WHOⅢ、WHOⅣ等中高级别胶质瘤的治疗方法主要以手术切除并结合术后辅助放化疗的一系列连续治疗。根据以往的研究结果可表明，恶性胶质瘤的术后放疗对延长患者生命有帮助[7]。因为脑胶质瘤患者疾病的较特殊的性质及严重程度，患者较容易产生较为明显的心理应激反应，同时由于较长时间的治疗及高昂的医疗开支使得患者的预后及康复等问题显得尤为关键[7]。特别是放化疗的应用更加重了患者紧张和焦虑的心理，这些都很大程度上加大了患者及家属的心理和经济负担。

PDCA护理方法是通过对前一段护理的效果进行总结评价，并及时据效果对护理方法及设施进行调整[18]，从而使得护理水平及效果处于一个渐进的良性循环，甚至可达到针对性、个体性的护理模式。PDCA护理方法主要流程包括：初步制定护理计划、实施初步计划、方案总结、方案改善并重复执行[9]的一套循环体系。其中主要包括了循证护理及预见性护理的精髓[10]。

随着新一代化疗药物蒂清在恶性脑胶质瘤治疗中良好的临床应用价值，放疗结合化疗的治疗方案逐渐成为恶性胶质瘤的首选治疗方案之一，并且在临床应用中取得了十分显著的疗效[11]。然而在治疗中也反映出了蒂清的很多副作用，说明书中列取了如下该药物的副作用：包括疲乏(22%)、便秘(17%)、头痛(14%)、食欲减退(11%)、腹泻(8%)，皮疹、发热、无力及磕睡发生率各为6%。还伴发腹痛、疼痛、头晕、体质量下降、不适、呼吸困难、脱发、僵直、瘩痒、消化不良、味觉异常等一系列不良反应[12]。因此积极消除患者服药后的副作用对于治疗疾病及减轻患者痛苦具有十分积极的作用。

本研究表明，采用PDCA结合针灸护理方法能够提高护理质量，提高恶性脑胶质瘤术后放疗联合蒂清用药患者的生存质量，减少其痛苦。两组患者经护理干预后，实验组患者呕吐、恶心等胃肠道反应出现情况明显优于对照组患者；实验组患者骨髓抑制以及血液系统不良反应出现情况也明显少于对照组患者；实验组患者SF-36各项评分均明显优于对照组患者；两组患者HAMD、NIHSS以及MBI水平均较护理干预前存在明显提升，实验组患者改善情况明显优于对照组患者改善情况。本实验中所有患者均按照原定计划完成了后续放化疗，整个治疗过程中无中途退出者，这说明经过系统的后续护理，患者均可获得有效的治疗机会，给患者生命的延续提供了十分有利的条件。本次研究结果提示，PDCA护理模式联合针灸护理法可有效改善患者情绪及改良机体状态，较常规护理方法效果更佳，是一种十分理想的护理新模式。

综上，采用PDCA结合针灸护理方法能够提高脑胶质瘤术后护理质量，是一种安全、可靠的临床护理方法，具有十分显著的临床疗效，且经此法护理的患者耐受性较常规护理好，不良反应明显减少。经此系统、有效的护理后，绝大部分术后患者均能按计划完成治疗，值得临床进一步观察研究及推广使用，而减轻患者术后的痛苦。

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(本文编辑：林永丽)

Effect of PDCA nursing combined with acupuncture on the relief of adverse reactions induced by chemotherapy following malignant glioma surgery

WangXinping,CaoYujing,WangHongyan,BaiLianjie,GaoFeng

(FifthDepartmentofNeurology,ThirdHospitalAffiliatedtoQiqiharMedicalCollege,Qiqihar161000,China)

Objective To investigate the effects of PDCA nursing combined with acupuncture on the relief of adverse reactions induced by Di Qing chemotherapy and improvement of life quality, following malignant glioma surgery.Methods Sixty-four patients who displayed obvious adverse reactions following malignant glioma surgery combined with chemotherapy in our hospital from June 2014 to September 2015 were chosen as research subjects. They were randomly divided into the experimental and control groups, each consisting of 32 patients. The control group

routine care, while the experimental group was given PDCA nursing care combined with acupuncture, with 60 days a treatment course. After three courses of treatment, nursing effects were observed, and occurrence of adverse reactions and various scores of life quality were compared between the 2 groups.Results Following nursing intervention, such gastrointestinal and blood system adverse reactions as myelosuppression and vomiting of the experimental group were obviously less severer than those of the control group, and statistical significance could be seen when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). After nursing intervention, the scores of somatic function, social function, role of the state, mental health, physical strength and energy of the observation group were significantly superior to those of the control group, also with statistical significance (P<0.05).Conclusion Following malignant glioma surgery, the application of PDCA nursing to those patients with radiotherapy combined with Di Qing chemotherapy could obviously reduce adverse reactions, and facilitate quick recovery of the patients, which was worth further clinical extension.

Radiotherapy; PDCA care; Malignant glioma

161000 黑龙江 齐齐哈尔，齐齐哈尔医学院附属第三医院神经内五科(王欣平、曹玉晶、王红妍、高峰)；齐齐哈尔医学院附属第二医院超声科(白连杰)

R739.41

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.022

2016-01-27)